关注儿童青少年抑郁障碍的初始评估和治疗

摘要青少年抑郁障碍概况、初始治疗前的评估以及治疗方案的选择3个方面的研究展开评论，以期为儿童青少年抑郁期的特点是生理、心理和情绪的快速变化1。抑郁障碍是儿童青少[3]。因此，儿童青少年抑郁障碍患者的初始评估和治疗至关重为实施具有长期效果的综合干预策略奠定了良好的基础4]。生命周期，常起病于青春期和成年早期。江笑寒和曾智[5基于全球疾病负担研究数据分析显示，近30年我国儿童青少年抑郁障碍总体发病数和发病率有所减低，但0~<10岁年龄段的发病率显著增加，这回顾性队列研究报告，青少年首次发作抑郁障碍患者的5年复发率为46.1%[6。神经影像学研究显示，复发抑郁障碍患者表现出更加严重的抑郁症状，以及与症状有关的大脑功能改变抑郁障碍反复发作导致神经可塑性下降和神经元细胞凋亡增加9],(一)诊断标准坏性心境失调障碍(disruptivemooddysregulationdisorder,DMDD)作为儿童青少年抑郁障碍中一个新的诊断类别。DMDD的核心症状包括严重、持续的易激惹和间歇性脾气爆发，平均每周≥3次，持续至少1年，诊断年龄为6~18岁。(二)评估工具目前有多种评估工具或量表可以用来识别儿童青少年的抑郁症状，常用的一些工具包括汉密尔顿抑郁量表、患者健康问卷、贝克抑郁自评量表和儿童抑郁量表等。然而这些量表在使用方法、适用年龄等方面存在差异，临床医生应根据不同的需要进行选择[12,13]。本文总结了一些常用的儿童青少年抑郁评估工具[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22],具体见表1。贝克抑郁自评量表15)≥13岁自我评估儿童抑郁量表17~17岁自我/父母/老师评估≥6岁自我评估12~18岁自我评估6~19岁自我/父母评估12~17岁自我评估患者健康问卷[21自我评估8~18岁自我/父母评估(三)临床特征评估尽管诊断标准与成人相似，但儿童青少年患者的临床特征存在其独特性。临床医生在对儿童青少年患者进行评估时，除关注情绪低落、兴趣减退等抑郁障碍核心症状外，还应着重留意该人群特有的差异性症状表现，以提升评估的精准性。1.非典型症状：首先，对于年龄较小的儿童患者，他们倾向用行为来表达情绪，例如哭闹、咬指甲和拔头发等23]。其次，青少年患者常以烦躁、易激惹和情绪不稳为核心症状，而非情绪低落和悲伤。另外，有研究比较了青少年和成人抑郁障碍患者之间的症状差异，结果显示青少年患者常表现为食欲/体重变化、精力下降和失眠等植物神经症状，而快感/兴趣缺失和注意力减退则更多见于成人患者[24]。由此提示在评估儿童青少年抑郁障碍患者时，不能简单套用诊断标准，需关注真正反映该人群疾病状况的一些非典型症状。2.行为问题：与成人抑郁障碍患者相比，青少年患者通常还伴随着更多的行为问题，包括暴力冲突、自伤、学习成绩下降和人际关系紧张等[25]。Serra等[26的1项Meta分析也显示，青少年抑郁障碍患者自杀未遂的风险明显高于成人患者。这些行为问题不仅会导致疾病的持续和加重，也与患者不良事件风险升高有关。因此，临床医生在关注儿童青少年患者抑郁症状的同时，还应了解其可能伴随的行为问题，并制定针对性的干预策略。3.共病其他精神障碍：在临床实践中，儿童青少年抑郁障碍患者合并其他精神障碍现象较为常见，且疾病类型与成人患者存在差异。一项全国性调查研究显示，超过60%的青少年抑郁障碍患者存在与其他精神障碍共病，包括焦虑障碍、对立违抗障碍/品行障碍、注意缺陷多动障碍和物质使用障碍等[27]。每种合并症都可能需要单独的治疗方案，因此会影响后续抑郁障碍患者的治疗选择。儿童青少年与成人抑郁障碍临床特征比较总结见表2。自主神经症状群症状与成人相似，但自杀风险更加突出症状较成人多见，部分患者可表现为食欲和体重增焦虑障碍、对立违抗障碍/品行障碍、注意缺陷多动障碍和(四)鉴别诊断多项研究表明，抑郁障碍、双相障碍和精神分裂症存在共同的神经生物学机制和重叠的临床特征[28,29]。在疾病的不同阶段，彼此之间还可能相互转化。因此，这三类疾病之间的鉴别是治疗前评估阶段1.双相障碍：双相障碍是一类既有躁狂/轻躁狂发作，又有抑郁发作的精神障碍。据估计，一半以上的双相障碍患者在首次治疗时被诊断为抑郁障碍，其延迟诊断的中位时间长达6.7年[30]。早期识别儿童青少年抑郁障碍与双相障碍，对于指导后续治疗和改善疾病预后至关重要。两者的主要鉴别之处总结如下：(1)发病年龄：多项研究表明，与抑郁障碍相比，双相障碍首次抑郁发作的年龄较小。0liveira等31]研究也显示，20岁以前出现抑郁发作的患者3年内转为双相障碍的风险增加1.67倍。(2)性别：抑郁障碍和双相障碍的性别差异特征尚不明确。国内一项针对成人单相和双相抑郁患者的研究发现，男性在双相抑郁患者中的比例更高[32]。然而，另一项回顾性队列研究表明，女性是双相障碍进展的重要风险因素333。不同的研究结果可能与研究方法、样本量和受试者特征有关，未来还需要进一步的前瞻性研究探讨性别与儿童青少年抑郁障碍和双相障碍的关联。(3)精神障碍家族史：精神障碍家族史是儿童青少年抑郁障碍和双相障碍的一个显著的鉴别特征。多项临床研究发现，双相障碍患(4)冲动/冒险性行为：冲动/冒险性行为是双相障碍的一个重要特征。有研究报告，抑郁障碍和双相障碍存在冲动、冒险等认知领域的改变，但这种变化在双相障碍患者中更加明显[36]。类似的，最近一项Meta分析也表明双相障碍患者的冒险性行为风险显著高于抑郁障碍患者37]。(5)反复自伤/自杀意念及行为：与抑郁障碍相比，双相障碍的自伤和自杀风险较高，这可能与其更加严重的心理社会功能损害、情抑郁障碍和双相障碍在自残形式上也存在显著差异[39]。例如，抑郁障碍患者常选择服用过量药物、缢吊、勒颈和窒息等方式，而双相障碍患者则倾向于切割和穿刺等方式伤害自我。目前较少有研究探讨青少年抑郁障碍和双相障碍患者在自伤或自杀行为模式上的差异，后续可开展针对性的研究阐明其关联及潜在机制。(6)精神病性症状：伴有精神病性症状的抑郁发作是抑郁障碍的一个严重亚型。中国香港一项为期20年的随访研究显示，伴有精神病性症状的抑郁障碍患者双相障碍转化率明显高于不伴精神病性症状者[40]。与抑郁障碍相比，双相障碍患者的精神病性症状患病率更高。最近一项纳入339项研究的系统综述显示，超过一半以上的双相障碍患者存在终生精神病性症状[41]。因此，对于伴有严重且与心境不符的精神病性症状的抑郁障碍患者，临床医生要高度关注其潜在的转相风险。2.精神分裂症：接近一半的首次发作精神分裂症谱系障碍患者存在显著的抑郁症状，抑郁障碍患者也可能伴有幻觉、妄想等精神病性症状，彼此症状重叠增加了诊断的难度。两者的主要鉴别之处在于：精神分裂症患者以思维障碍、情感淡漠和精神活动不协调为首次发作症状，抑郁情绪继发出现，可随精神症状的改善而缓解；抑郁障碍患者以情绪低落为首次发作症状，常伴有绝望、悲观等负性体验，精神病性症状继发出现，多表现为议论性、评论性幻听和自责自罪妄想，精神活动与周围环境是相对协调的。三、选择初始治疗方案儿童青少年抑郁障碍治疗的首要目标是缓解症状，其次是促进功能恢复和防治复燃/复发。根据《加拿大情绪和焦虑治疗网络指南》,治疗方案的选择主要基于抑郁障碍严重程度，同时兼顾症状特点、个人情况、偏好和治疗可及性等多方面因素[42]。(一)轻度抑郁障碍对于轻度抑郁障碍患者，国内外指南建议将心理治疗作为首选方案。心理治疗的种类很多，目前公认对青少年抑郁障碍患者有效的方法包括认知行为疗法(cognitive-behavioraltherapy,CBT)、人际关系疗法(interpersonaltherapy,IPT)和多学科协作护理等[25,43]。CBT治疗抑郁障碍的关键在于认知重构和行为激活。基于任务态功能磁共振成像研究的系统综述显示，CBT可以改善抑郁障碍患者的神经活动，特别是在情感、奖赏处理和负性认知偏差形成的脑区44。IPT是一种基于人际关系理论的结构化、限时性心理干预方法，它可以通过增加社会支持、减少人际压力和增强情绪处理等方式，改善患者的抑郁症状[45]。然而，心理治疗对于儿童抑郁障碍患者的疗效尚能有效”的级别46]。尽管一些研究显示，家庭治疗、心理动力学疗法、注意偏向矫正训练和非指导性支持治疗等方法可以改善儿童青少年患者的抑郁症状，但其在临床实践中的疗效和远期影响还需要进一包括肝气郁结、气郁化火和痰气郁结等多种证候类型。我国《青少年抑郁障碍中西医结合防治指南》建议，根据不同的证候类型，可针对性选用针刺、中药或中成药治疗轻度抑郁障碍25]。(二)中、重度抑郁障碍中、重度抑郁障碍患者治疗以抗抑郁药物为主，遵循个体化、单一、足量足疗程原则。美国儿童和青少年精神病学会(AACAP)指南推荐，氟西汀是治疗儿童青少年抑郁障碍的一线药物[45]。一项针对随机对照试验的Meta分析也显示，氟西汀可以有效改善儿童青少年患者的抑郁症状，并且耐受性良好47]。对于氟西汀治疗无效或不能耐受的患者，英国国家卫生与临床优化研究所指南(NICE)和凯撒医疗集团临床实践指南建议，舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰可以作为儿童青少年抑郁障碍患者的二线治疗方案[48]。值得注意的是，在儿童青少年抑郁障碍患者的诊疗中，超说明书用药现象十分常见。迄今为止，美国食品药品监督管理局(FDA)仅批准氟西汀(适用年龄≥8岁)和艾司西酞普兰(适用年龄≥12岁)用治疗儿童青少年抑郁障碍患者。类似地，2021年我国国家药品监督管理局批准氟西汀(适用年龄≥8岁)用于治疗中度至重度儿童青少年抑郁障碍患者，而其等50]研究也发现，儿童青少年患者使用文拉法辛和帕罗西汀与自杀好的疗效和安全性[52],但儿童青少年抑郁障碍初始治疗阶段仍优先及行为时，可选择改良电休克治疗(modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT)。国内《MECT专家共识(2019版)》推荐，对于一(三)伴有精神病性症状的抑郁发作伴有精神病性症状的抑郁发作(也称精神病性抑郁)是抑郁障碍研究，精神病性抑郁在青少年抑郁障碍患者中的比例为22.6%~60%平组合可能是治疗精神病性抑郁的最佳方案61]。与治疗指南建议不同，2项队列研究发现抗抑郁药联合抗精神病药在精神病性抑郁维持治疗中无明显优势，且只有少数药物组合与疾病复发风险降低有关[62,63]。芬兰的一项全国性调查显示，仅一半的精神病性抑郁患者在/益处评估是实现个体化治疗、改善患者预后的关键。笔者建议对于没有评论性或言语性幻听的儿童青少年抑郁障碍患者首次发作治疗后续治疗的关键，除典型抑郁症状外，还应关注儿童青少年患者特有的临床表现。初始治疗方