国家医疗保障平台大数据管控平台二期建设开发服务用户需求书

1国家医疗保障平台大数据管控平台二期建设开发服务用户需求书细化的数据分析技术，构建医保画像系统、宏观决策一、扩大数据采集范围深入医疗保障中心业务，基于实际业务需求，围绕医保画像、医保驾驶舱、与治理实施形成本单位各层级业务数据库。与已建国家医疗保障2除无效信息，解决数据错乱现象，提升数据的纯净度与可靠性，实现数据从基本可用到高度易用、乃至智能化应用的转变，促使医保业务数据成为支持决策科学化、服务个性化、管理精细化的强有力工具，最终达到提升医保服务效能、增强民生福祉的根本目的。三、挖掘数据价值围绕医保画像、医保驾驶舱、数据门户和业务支撑、管理支撑、创新支撑形成三大应用、三大支撑应用域数据库；汇聚国家医疗保障信息平台、XX市政务信息共享平台、按病种分值付费及监控平台等医保相关业务数据，形成基金专题库、参保人专题库、定点机构专题库、参保专题库等专题库，实现医保数据的深度挖掘与高效利用，提升医保管理的智能化水平，为构建高质量发展的医保体系奠定坚实基础。1大数据管控平台(升级改造、信.创.改2345新增医保数据标签6数据服务数据应用分析7数据协同服务89大数据管控平台的信.创.改造历史数据迁移适配3数据处理服务医保专题库建设建设参保人员专题库建设定点医疗机构专题库建设医保基金专题库建设医疗费用专题库建设药品和医用耗材专题库建设医疗服务项目专题库建设人口老龄化专题库建设医保监管专题库省回流数据同步地数据库中数据有条件共享数据共享负面清单负面数据清单梳理总计(万元)基于国家对医疗保障顶层设计指引下，构建了XX市全市的基本医疗保障体性和普惠性。资金由个人、单位(职工医保)或政府(居民医保)共同缴纳，参5解，包括：医保个账业务(含无卡建账),需明确其开户、记账、划拨、使用等业务(涵盖跨省和省内转移),应基于国家平台的转移接续子系统，打通申请、审核、资金划转、信息同步等环节，实现“数据跑路代替群众跑腿”;在医保支付方式领域，需深度解读按病种付费(DRG/织协调、缺陷跟踪及培训验收等全生命周期管理。重点展示医保政策仿真测算、(1)业务办理业务处理的最大响应时间≤3秒平均响应时间≤1.5秒单记录查询的最大响应时间≤3秒平均响应时间≤2秒单笔统计的响应时间≤15秒平均响应时间≤10秒6本项目将建立数据共享开放功能，推进公共信息资源开放。包括建立数据分级分类机制、目录管理机制、采集管理机制等内容，确保数据开放工作有序高效、合法合规的推进。为更好的支撑多场景业务应用，本项目将原有的数据服务功能进行深化提升，通过建设医保预测驾驶舱、医保画像系统、医保数据门户等应用场景，搭建医保经办支撑、管理支撑、监管支撑等数据模型，助力于XX医保“大数据+智能”的数据赋能业务发展愿景的实施。支持按需对数据字段进行加密和解密处理，支持非对称算法SM2、RSA,系统支持自动生成公钥和私钥密钥对，支持对称算法SM4、AES,系统支持自动生成密钥。加密解密信息包括：数据字段标识、加密算法选择、公钥、私钥、对称密钥、加密状态、解密请求标识、密钥生成时间。支持新建、删除秘钥，支持自动生成秘钥；支持创建对称算法和非对称算法的密钥；支持密钥属性管理。随着医保中心各项业务的开展，产生了越来越多的数据使用与共享交换的需求。并基于数据安全分级管控策略的需求，需对高敏感、高安全的等级的数据在数据存储、数据共享交换等活动中，对高敏感数据需要进行加密存储，对高敏感数据共享过程中需要对内容加密后再进行共享交换，保证数据的安全性。7新增数据内容加解密功能，提供数据加解密组件，通过组件化的配置实现高效、便捷的数据内容加密或解密。数据加解密组件支持国家商用密码算法(国密据业务需求和安全等级自定义选择需要加密或解密的源表字段，对于不同敏感程度的数据，可以采取不同程度的加密策略。基于数据安全分级管控策略的需求，需对高敏感、高安全的等级的数据在采集、同步等过程中采用数据通道加密传输的安全策略，本项目将构建数据安全传输通道加密能力，对数据的传输通道进行加密，保证数据传输的完整性和保密性。支持SSL通道加密协议，支持连接数据源时配置SSL加密协议参数，大数据管控平台将被改造为支持SSL客户端功能，允许在对接数据源时灵活配置国密算法支持的SSL加密参数，而数据源则作为SSL服务端角色，以此构建起一个从平台到数据源端的国密级SSL加密传输通道，实现数据在抽取和写入的数据传输通道均为SSL加密传输通道。构建密钥管理模块，对不同数据加解密策略的密钥进行统一管理，对不同算法、不同加密策略所产生的公钥、私钥等进行管理，实现对称加密和非对称加密算法的密钥生命周期管理。包括密钥的生成、分发、存储、更新和销毁，确保密钥的安全存储和高效使用。支持非对称算法如SM2、RSA等，对称算法如SM4、RES等，支持国密算法，支持新建、删除、自动生成密钥；支持创建对称算法和非对称算法的密钥；支持密钥属性管理。基于数据安全分级管控策略的需求，需对高敏感、高安全的等级的数据进行数据脱敏，可根据数据分级安全管控的要求来定义数据脱敏策略和规则，系统为敏感数据关联数据脱敏规则，并支持在数据预览时，自动根据脱敏规则来展示脱敏后的数据内容。8支持从多个层面来保证数据资产信息的安全，基于RBAC对登录用户进行角拼接等7大类30+数据处理工序的单项或组合运算。使用人无需关心底层计算引支持通过多轮对话，形成不同字段的清洗(每次对话一个步骤),支持步骤字段和所需配置的清洗规则，实现自动配置规则AI对话式找数：通过对话框输入查找数据的需求描述，平台识别、理解需9支持通过大模型人机对话实现理解数据查找需求，并自动查找符合要求的数据资产。AI+数据查找信息包括：数据查找需求描述、查找结果、符合要求的数据资产标识、人机对话记录、需求理解结果。AI对话式数据分级：通过对话框输入数据分级的需求描述，平台识别、理解需求后，系统自动对目标数据进行分级。例如输入：将所有包含100万人及以上，小于1亿人的个人信息数据的数据安全等级设为3级。支持通过人机对话实现理解数据分级需求，并批量完成数据分级。AI+数据分级信息包括：数据分级需求描述、人机对话记录、分级结果、数据标识、分级规则。通过构建标签体系，将医保数据转化为结构化的数据资产，实现医保数据的有效标签化管理和业务应用。标签集市汇集并发布已完成开发的医保数据标签，构建成便捷的资源中心，为用户提供医保数据标签的查询、分析、共享服务。用户在这个集市中可自由浏览丰富的医保标签目录，依据特定需求进行筛选与探索。发现符合需求的标签后，用户可将它们添加至收藏夹，以便后续进行集合分析，深化数据洞察。管理员操作层面，新完成的标签经由管理界面发布后，将即时同步展现在标签集市中。用户对于心仪的数据标签，能够通过收藏夹收集，并通过预设的数据标签共享申请流程来请求使用权限。这一流程旨在加速与简化标签的获取路径，从而高效赋能基于医保数据标签的各类分析应用与服务创新。业务用户可查看所有标签信息，并且根据需求进行探索，将标签加入收藏夹进行后续群组分析。管理员在标签管理页面发布完标签后，即可在标签集市中看到该标签。但是只有标签数据生成后才能正常加入收藏夹。标签地图主要展示业务用户可用的标签，可按照标签体系、发布时间、更新周期进行筛选和查看，并提供标签加入收藏夹的操作入口。可按照标签关键字进行搜索，可以对标签进行收藏、评论以及查看详情操作。标签地图需支持自定义类目对数据标签进行分类管理，并提供“我收藏的”和“我申请的”两个默认类目，对用户已收藏和已申请的标签进行分类。标签地图应提供标签筛选、标签搜索、标签排序、标签列表、标签详情等功能，方便用户高效管理及查询使用标签。标签收藏功能实现用户对重点关注的标签加入收藏夹，便于后续的查找与使用，系统支持将标签加入收藏夹，以及从收藏夹删除，供后续的快速检索。标签分析功能需展示标签名称、业务口径，以及对象的分布情况。方便用户对标签的管理以及快速了解标签的使用情况。标签比对用于比较两个标签的相似性。支持对数据标签的名称、编码、类型、对象、分类、责任人、口径、标签值类型、值域配置、代码表、数据映射表、映射字段、实例数量等标签内容进行差异比较，并对差异部分高亮显示。群组集市展示用户创建的所有群组信息，查看群组的数据内容，并且可按需生成API接口或者发起数据推送。群组集市展示用户创建的所有群组信息，查看群组的数据内容，并且可按需生成API接口或者发起数据推送。通过群组地图这种直观的可视化工具，以图形形式展现了不同标签群组间的关联模式，如群组之间关系相对紧密，群组之间关系相对独立，便于业务人员迅速理解并掌握多层次的标签结构，有助于业务人员对标签的分类和组织管理。以医疗机构为例，群组地图能清晰地区分并将大型医院相关的标签，并归为一个群组，而将规模较小的诊所和药店标签集合到另一个群组中，从而实现标签的有序分类和层次分明，增强了标签的可读性和组织性。展示用户创建的群组，并可以对群组进行简单的维护操作。并提供群搜索功能，提供群组收藏、删除、名称修改、规则修改、分析、更新、重新生成、下载、推送等具体操作。群组地图应提供类目导航、群组筛选、群组搜索、群组排序、群组列表、群组详情查看等功能，方便用户高效管理群组。支持对群组进行收藏、分析、编目、发布、下线、下载、推送等操作。标签管理主要提供标签和标签数据的生成。包括对象模型设计，标签设计和发布，以及基于对象模型关联的数据表计算标签数据，并且对计算任务进行运维和健康状况告警。本模块功能主要是进行标签和标签数据的生成。包括对象模型设计，标签设计和发布，以及基于对象模型关联的数据表计算标签数据，并且对计算任务进行运维和健康状况告警。对象管理提供对象创建、对象列表等，对象列表供用户查看所管理的所有标签对象类型。对象创建包括对象的基本信息、模型关联、维度属性、基础标签等对象属性配置。基本信息包含对象名称、对象标识、责任人、描述等。事件是业务过程中的一类活动。对于每类对象，需要从事件表中提取事件信息，用于后续的标签配置。一个事件表中可以提取多个事件。支持创建事件，可以从对象模型的事实表选择数据表与字段进行关联，时间属性包含归属对象、事件名称、事件描述、事件指向等支持创建基础标签和事件标签。基础标签是从主表、辅表的字段直接映射而来进行创建。事件标签是从事件表的度量字段进行计算而来。支持创建基础属性标签，应包含标签名称、编码、标签分类、责任人、技术口径、业务口径、标签描述、标签值类型、值域、数据映射表、数据映射字段、数据字段类型、数据字段描述、标签值等属性。支持批量创建标签。支持从主表、辅表中勾选需要创建对应标签的字段，批量创建标签。支持创建指标标签。指标标签即使用事件统计结果作为标签的值，为目标群体进行标记。支持通过选择指标的不同划分方式，进行分层标签建设，支持按百分比划分、按数值区间划分、按离散数值划分等。支持创建首次末次特征标签。首次末次特征指使用某个指定事件的第一次或最后一次发生的事件属性特征作为标签的值，为目标群体进行标记。比如：用户最后一次完成下单距离当前日期的天数。支持计算的特征需包含首次/末次发生具体时间、首次/末次发生距离当前日期的天数、月份数、次/末次发生事件的事件属性等。支持标签版本分析。标签创建之后，支持对标签进行修改，每次标签上线发布后，系统需判断标签内容是否有变化，对于变化的标签会生成新的版本。系统支持多个版本之间的元数据比对。数据标签共享是将数据标签封装成数据共享服务的形式，对外共享数据标签，以支持上层的数据画像、数据分析等医保数据挖掘应用场景。可根据不同场景的使用需求，提供API服务接口、数据下载和数据推送等多种数据标签共享模式。数据标签共享包括API服务、数据文件推送、数据下载功能等。3.2.3.2.4.1.API服务支持通过API服务提供标签数据共享，支持将数据标签封装为API接口并发布共享，支持用户对数据标签接口进行申请、授权。提供API修改、删除、发布、启用、停用等管理功能。支持对标签群组数据进行下载操作，将标签数据下载成Excel文件。支持记录用户下载历史信息。支持通过库表推送方式提供数据标签共享服务。用户可对群组数据发起数据推送操作，通过库表推送任务将标签数据推送到指定数据库。支持记录数据推送操作的历史信息和运行状态。大数据管控平台一期已建自助分析功能，该功能是业务人员登录系统后可主动检索并分析数据，如所分析的结果数据超出阈值，业务人员根据数值情况对业务策略作出相应调整。但现有系统在实时监控和自动报警方面存在不足，无法在指标偏离正常范围时向相关人员进行告警。以医疗机构数据监控为例，平台能够展示诸如机构的门诊量、机构名称、地理位置以及申请各类补贴的次数，其中包括申请生育津贴的具体情况。理想情况下，若系统监测到某小型医疗机构每月平均申请生育津贴超过20次，应能自动触发警报机制，并通过预设的通讯渠道，如电子邮件、短信或内部工作平台，立即将此异常情况通报给负责监管的工作人员。通过这种主动预警的方式，可以显著减少因人工监控疏漏导致的问题，确保异常状况得到即时关注与处理，从而加速业务的灵活调整，提升管理效能和决策本项目将新增指标监控告警功能，业务人员可在系统上设置需告警的阈值，阈值应反映业务的正常波动范围与异常界限，区分不同级别的告警(如警告、严重警告、紧急)等，根据指标的重要性、业务变化速度和系统承受能力，设定监控数据的采集频率和告警触发的检查间隔，提供小时、日和月粒度的实时监控，可设置告警的接收方式，支持接收告警的方式有邮件、短信和自定义渠道。当发生告警时，可以通过设置接收告警的方式发送给相关工作人员。指标监控告警功能用于监控图表中的指标，提供小时、日和月粒度的实时监控。构建自定义查询统计模块，通过配置指标项，一方面快速满足业务部门的灵活查询统计需求，另一方面达到了指标口径一致、确保了查询统计准确。此模块还具有数据权限控制、图表展现等功能，并提供PDF、EXCEL等多种导出格式。从原来做一张报表，需要3天以上时间(还不包括流程审批的时间),现在只需要2个小时就能完成，实现简单快速的自定义查询分析。建设报表模板，实现业务报表的灵活、快速生成。用户可以根据不同的用途和需求，如综合业务模块、医疗业务模块，也可细分如参保征缴、生育津贴、零星报销等业务模块，快速搭建生成报表。构建自定义报表，灵活快速的配置报表样式。用户可以从多个数据表或数据源中选择需要查询的数据，并自由选择需要展示的字段，快速搭建生成报表。主要数据项包括时间范围、关键字、数据源、数据项、数据表等。用户可以对查询结果进行排序和分组，以便更好地理解和分析数据。符合条件的数据以表格等形式直观地展示给用户。根据用户的需求，提供包含国家医保局颁布的报表、城乡居民类报表、退休类报表、结算类报表、生育类报表总共50张业务报表的维护，可直接进行应用或个性化配置。具体功能内容包括：(一)国家医保局颁布报表维护构建国家医保局颁布报表，对国家医保局颁布的数据进行录入、修改等维护，用户可以调整报表字段的顺序和布局，并可以进行报表数据的导入和导出。国家医保局颁布报表数据项包括基本医疗保险参保人数、基金收支情况、待遇保障情况等；提供报表数据校验功能，实现报表数据的核对，确保数据的准确性和完整性。(二)城乡居民类报表维护(三)结算类报表维护(四)生育类报表维护(五)离休类报表维护(六)业务类报表维护计分析、门特病种医疗费用分析、居民门诊医保统筹支付费用分析】;②异地就流数据从2022年开始，部分数据2023年有数据)】;④谈判药品落地情况分析报表；⑤医疗费用基金结算情况数据统计需求报表；⑥财务拨付费用需求报表。增设“日常申报数据辅助审核分析功能模块”,具体下设相关功能如下：1.全市定点医药机构申报费用类别展示1.1提供全市定点医疗机构本市参保人、省内异地参保人、跨省异地参保人医保结算申报费用整体层面及各区医疗机构费用类别(检查检验费、治疗费、药品费等)支出情况的分析，并支持跨区、跨医院(含级别)的比较，识别费用类别支出存在显著差异的区域、医疗机构。可通过输入自然年度、分区、医疗机构名称(含编码)、医疗机构级别，获取医疗总费用类别的数量、占比、分布情况等信息。并可进行查询导出。1.2参照上述功能同步设置XX参保人异地就医申报费用的相关分析。2.全市定点医药机构申报费用就医频次、业务量展示2.1可通过输入自然年度、分区等条件，筛选特定时间段内参保人员就医频次、就医类型的数据排名情况，并可导出。2.2可通过输入自然年度、分区、就医人次、就医类型、总费用、统筹基金结算费用等条件，筛选特定时间段内全市定点医疗机构、零售药店医保申报数据中，某些条件(就医人次、就医类型、总费用、统筹基金结算费用、其他支付费用等)的数据排名表、变化曲线图等展示，并可导出。3.全市定点医药机构申报费用异常问题筛查功能根据实际情况，设置特定条件，在定点医药机构的申报数据中筛选阳性数据，并做好相关明细的统计分析。3.1根据人员在就诊时间段内在不同的医药机构的明细，分析所发生的明细费用(可设置具体项目)有否可疑情形。3.2住院期间药品、检查、检验、治疗占比异常，占比阈值自定义；具体特定诊断名称、编码就诊信息可以准确抓取；在N日内再次因为同一诊断入院，阈值自定义等。项目单价数量总价、违规金额、诊断等。3.4.通过多字段组合，包括但不限于如险种、医疗机构级别、类型、诊断、具体项目名称、单价、数量，按设定的规则，对数据进行筛查、分析、导出、数据分类汇总，必要时可通过设置阈值，进行预警显示。4.零星报销业务量分布情况展示通过抓取全市零星报销业务总量，输入时间段、分区、市内、市外、省外、业务、险种类型等条件，可同步依据条件展示零报业务量、医药机构名称、业务来源、险种、业务种类等的数据分布表，并可依据条件查询排序及导出。(七)城乡居民大病保险智能监控系统需求1、城乡居民大病赔付情况展现：通过对城乡居民大病保险赔付数据进行汇总统计、多维度对比等方式展示各定点医疗机构、病种、人数及人次、费用类别等情况变化，实现对基金运行情况进行监控。展示内容包括：各定点医疗机构历年大病保险赔付金额及全市排名、同比变化情况，住院及门诊特定病种所涉及的病种及赔付金额、赔付人数及人次；各病种全市大病医疗保险赔付金额及同比变化情况，各病种赔付排名前10的定点医疗机构。2、城乡居民大病赔付数据核查：建立数据核查规则库，对全市大病保险赔付金额属于以下情况之一的费用数据进行核查，核查数据包括核查范围内所对应的参保人所发生的所有费用明细数据：(1).当年全市大病赔付金额排名前20位的定点医疗机构；(2).当年全市大病赔付金额排名前20位的病种；(3).当年大病赔付金额同比上升超10%的定点医疗机构；(4).当年大病赔付金额同比上升超10%的疾病病种；(5).同一病种内人均赔付金额超平均值20%或以上的定点医疗机构；(6).当季度大病赔付金额增幅同比超过10%的定点医疗机构；(7).其他认为有需要进行核查的定点医疗机构或病种数据。(八)市直医保数据统计1、费用监测指标：通过对医疗机构市直医保申报医疗费用月度及年度累计情况的统计，监测各项费用的运行情况和总额控制执行情况。可根据费用类别(含双通道药品标识等)、人员类别等筛选统计。2、考核与清算指标：通过对医疗机构次均医疗总费用、次均记账费用、就诊人员人次人头比、审核扣减率等的统计，可运用于定点机构考核与模拟清算工作。可设定监控预警值，可根据机构类别、费用类别、年度增长情况等，统计输出以上指标。3、基金运行分析数据：(1).基金支出结构(门诊、住院、门特等费用占比)及变动趋势；(2).基金使用效能(人均、次均费用情况，可根据各人群、各待遇类型等分别统计输出结果);(3).就医总体情况(门诊率、住院率等，可根据各人群分别统计输出结果);(4).参保人群变化情况(可统计人员类别、人员待遇级别、年龄等数量、增长情况，以及相应享受待遇的人员数量、增长情况);(5).历史趋势分析(支持展示上述分析数据的历史趋势)。(九)长期护理保险智能监控系统需求1、护理服务人员数据：可根据护理人员年龄、服务人员类别、执业类别、任职状态及参保情况等筛选条件，评估护理人员资质合规性，分析护理人员配置数量与结构、护理人员与护理对象配比关系等，以评估护理人员投入与服务需求的匹配效率。2、护理服务数据：可根据护理服务的居家打卡地址、服务项目、服务时长、频次次数、服务人数等筛选条件，对服务过程进行多维度监测。重点围绕护理服务合理性、时空逻辑校验(如居家打卡地址偏差、服务时段合理性)、服务配比合理性(人均服务时长异常)及频次合规性(人均服务人数)等关键指标展开分析，从而精准防范虚假服务与冒名服务。3、定点服务机构巡查数据：可根据照护管理员的巡查频次、巡查时长、所负责居家参保人的巡查配比、与护理员的管理配比等关键指标进行筛选，实现对照护管理员工作负荷、巡查任务合理性及服务覆盖情况的量化评估，并对巡查任务执行过程进行动态监测，识别巡查频次与时长异常、照护管理员巡查配比不合理、虚假巡查等问题。4、费用结算申报数据：可根据护理方式、定点服务机构类型、参保人员失能等级、服务项目等筛选条件，获取当前统计周期内长护险费用结算申报的整体情况，包括申报总额、服务费用细分金额、服务人次、服务天数及待遇享受人数等总量指标；参保险种分布、失能等级梯度对比、不同服务方式差异、各定点服务机构间费用增长比较等结构分析；以及待遇享受人数月度/季度/年度增长变化、基金收支波动的动态监测与预警，实现对基金运行异常点的及时监测和发现。提供报表数据校验功能，实现报表数据的核对，确保数据的准确性和完整性。基于医保数据标签刻画数据实体对象，为医保各类主体对象进行画像，从整体、动态和个性化的角度，全面掌握主客体的行为规律，充分反映机体信息的整体性、客观性和时序性特点，并构建参保人员画像、参保单位画像、医保定点机构画像、异地就医人群画像等。是否异地就医等信息的收集和分析。参保人员画像通过采集参保个人的身份档案、生活习惯、基金支出行为、病征”、“风险特征”四个维度的指标数据收集，经过数据处理后，形成这四个维度的标签数据，支撑参保个人画像建设。通过整合社保数据库中的出生年份信息，获取参保人员的年龄段数据，开发年龄段数据标签，通过圈选参保人员的年龄段数据标签，构建参保人员画像的年龄段分布情况，了解不同年龄段参保人员的数量分布，为针对性的医保政策制定提供依据。通过整合参保人员的类型(如城镇职工、农村居民等)和人员类别(如公务员、教师等)数据，构建参保类型和人员类别标签，构建参保人员的参保类型和人员类别画像。分析不同类型和类别参保人员的特点，为差异化服务提供支持。整合参保人员的参保数据，统计参保人员参保的累计时长，开发参保时长数据标签。构建参保人员的参保时长标签画像，分析参保时长与医保基金使用情况的关系，为长期参保人员的优惠政策制定提供参考。整合医疗机构的就诊记录数据，开发参保人员的健康状况和就诊次数数据标签。构建参保人员的健康状态和就诊次数标签画像，评估参保人员的健康水平和医疗需求，优化医疗资源配置。通过医保结算系统，识别异地就医的参保人员，开发异地就医人员标签。构建参保人员的是否异地就医人群画像，了解异地就医人群的特征和需求，为异地就医政策的完善提供数据支持。参保单位画像通过整合参保单位的规模、信用、竞争力、参保比例等数据，形成参保单位的“基本特征”、“诚信特征”等维度的标签数据，支撑参保单位画像建设。收集参保单位的基本信息，如员工数量、行业属性等，并分析其参保比例和参保质量，包括是否按时足额缴纳医保费等情况。收集单位的信用记录，评估其医保政策执行情况，以建立单位诚信档案。统计单位的员工数量、注.册.资本等基本信息，分析单位所属行业的特点，开发单位规模与行业属性标签。构建参保单位的单位规模、行业属性画像，了解单位规模与行业属性对医保参保行为的影响，为单位参保管理提供参考。统计单位参保员工的比例和参保质量(如是否按时足额缴纳医保费),开发参保比例与参保质量标签。构建参保单位的参保比例、参保质量画像，评估单位的参保积极性和合规性，为单位参保激励政策的制定提供依据。基于医保定点机构数据标签，对医保定点机构从机构等级、服务类别、经济类型、服务范围、服务人群、科室数区间、职工数区间等多维度标签挖掘展示医保定点机构的数据特征，构建医保定点机构数据画像。收集医保定点机构的等级、服务类别、经济类型、服务范围、服务人群特征和科室设置情况等基本信息，分析其服务能力和特点。整合医保定点机构的等级信息(如三级甲等医院)和服务类别(如综合医院、专科医院)等数据，开发机构等级与服务类别数据标签。构建医保定点机构的机构等级、服务类别画像，了解不同等级和服务类别机构的服务能力和特点，为医保政策的差异化管理提供依据。整合医保定点机构的经济类型(如公立医院、民营医院)和服务范围(如门诊、住院)数据，开发经济类型与服务范围数据标签。构建医保定点机构的经济类型、服务范围画像，评估经济类型和服务范围对医保基金支出的影响，优化医保基金的分配。整合医保定点机构的服务人群特征和科室设置等数据情况，开发服务人群与科室数区间数据标签。构建医保定点机构的服务人群、科室数区间画像，分析服务人群和科室设置对医疗需求的满足程度，为提升医疗服务质量提供参考。根据医保医师的数据结合医保年度考评数据对服务质量进行评估，为提升医疗服务效率和质量提供数据支持。基于异地就医人群数据标签，从异地就医类型分布(如异地转诊、异地安置、异地长期居住等类别的人口占比)和异地就医人口的年龄结构等多维度标签挖掘展示异地就医人群的数据特征。分析异地就医人群的不同类型，如异地转诊、异地安置、异地长期居住等类别的人口占比情况。分析异地就医人口的年龄结构分布情况。支持异地来X就医参保人医疗费用直接结算情况统计分析，按月分类统计异地来X就医参保人医疗费用直接结算情况，支持按时间段检索及不同时间段业务数据的同比涨幅分析。筛选条件包括：开始时间-截止时间，省内/跨省，就医类别：住院/普通门诊/门诊特定病种/生育门诊/生育住院。统计结果包括：结算人次、结算总金额、记账金额。支持XX市参保人异地就医直接结算情况统计分析，按月分类统计XX参保人异地就医直接结算情况，支持按时间段检索及不同时间段业务数据的同比涨幅分析。筛选条件包括：开始时间-截止时间，省内/跨省，就医类别：住院/普通门诊/门诊特定病种/生育门诊/生育住院，人员类别：职工参保人/居民参保人/在职/退休/未成年人/在校学生/非从业居民/老年居民。统计结果包括：结算人次、结算总金额、记账金额。整合异地就医人群数据，开发就医费用、年龄段、就医类型等数据标签。构建异地就医人群的基础数据画像，展示全市范围内异地就医人群的费用特征、年龄分布和异地就医类型分布。基于异地就医人群数据和基础画像信息，进一步挖掘异地就医人群的群体特征，发现共性特征。通过可视化图表分析全市范围内的各年龄段的异地就医人次数、各年龄段人次占比、各异地就医类型占比等数据画像。以全市地图形式，直观扼要展示全市医保经办的总体情况。可切换到区县；提供各分窗进行轮播管理。系统实现首页展示功能，包括“参保情况、基金收支情况、待遇享受人次分析情况、医保参保人数、定点机构情况、异地就医情况、待遇享受情况和待遇享受费用趋势”等内容，具体如下：1.医保总体情况展示：以全市地图形式展示全市医保经办的总体情况，包括参保情况、基金收支情况、待遇享受人次分析情况、医保参保人数、定点机构情况、异地就医情况、待遇享受情况和待遇享受费用趋势等内容。2.参保征缴情况展示：以全市地图形式展示全市参保征缴情况，包括职工类型分布、居民类型分布、参保人数趋势、医保参保缴费、职工参保单位情况和职工单位参保人数情况。3.个账划入情况展示：以分区图片形式展示全市个账划入情况。4.就诊结算情况展示：以全市分区图片形式展示全市各类定点医疗机构、各类业务的就诊结算情况，包括享受待遇人次、住院待遇享受情况、住院待遇享受费用人群分布和住院待遇享受费用医院级别分布。5.异地就医情况展示：以图的形式展示转出、转入的各类异地就诊业务情况，包括异地就医情况、异地就医流向分析、异地就医地人次TOP5和异地就医地总费用TOP5。6.机构支付情况展示：以全市分区图片形式展示全市各类定点医疗机构、各类业务的机构支付情况。7.特定疾病(病种)对医保管理影响因素预测分析：通过搜集不同地区、险种下各类特定疾病的患病情况、患者情况和医疗费用情况，分析特定疾病对医保地区的整体影响。8.人口流动对医保运行的影响预测分析：通过对流动人口的统计，分析人口流动对医保基金的全面影响，包括人口流动现状及趋势分析、人口流动医疗保障分析和人口流动对医疗资源影响分析。9.支付方式政策调整分析预测模拟：实现对支付方式政策调整影响进行分析的功能，支持基于全省各地区医保支付方式政策及实施效果的经验，分析各地支付方式的变更对就诊人数、医疗费用支出和医保基金支出等方面的影响。医保总体情况展示功能，医保总体情况展示信息包括医保基金收支、参保人员情况、医疗费用支出、医保政策执行等多个方面。具体可能涉及的字段包括医保区划、年份、基金收入、基金支出、基金结余、参保人数、参保率、不同年龄段参保人数、不同人群参保人数、医疗总费医保支付政策、报销比例、异地就医情况、大病保险情况等。通过对这些字段的展示，可以全面、直观地呈现医保的总体状况以全市地图形式，直观扼要展示全市参保征缴情况(含参保征缴进度)。(1)职工类型分布(2)居民类型分布实现居民类型分布展示功能，包括非从业人员、未成年人员、老年人、学生儿童、大中专学生等人员数量和占比展示。(3)参保人数趋势实现参保人数趋势展示功能，从时间维度展示全部参保、在职参保、退休三个方面的参保人数趋势情况。(4)医保参保缴费实现医保参保缴费展示功能，包括下辖性质区域的职工和居民医保参保缴费情况。(5)职工参保单位情况实现职工参保单位情况展示功能，包括职工参保单位数量、职工参保单位类型(机关单位、事业单位、企业及其他)分布情况。(6)职工单位参保人数情况实现职工单位参保人数情况展示功能，包括机关单位、事业单位、企业及其他职工单位参保人数情况。参保征缴情况展示功能主要是对参保人数、参保类型、征缴金额等信息进行展示和分析。参保征缴情况展示信息包括医保参保率、新增参保人数、新增参保人数同比、减少参保人数、减少参保人数同比、参保人员性别、参保人员年龄分布、筹资额、职工筹资金额、居民筹资金额、基金支出、结余比率等。以全市地图形式，实现对全市个账划入情况(含进度)直观扼要的展示，支持对个账划入信息的数据配置。个账划入情况展示功能主要是对个人账户的划入情况进行展示和分析。个账划入情况数据分析信息包括参保人信息(如姓名、医保类型、身份证号等)、划入时间、划入金额、资金来源(如个人缴费、单位缴费、财政补贴等)、医保区划等。通过对这些字段的展示，可以直观地了解个人账户划入的具体情况，为医保管理部门监控个人账户资金的流动、评估医保政策对个人账户的影响提供依据。以全市地图形式，直观扼要展示全市各类定点医疗机构、各类业务的就诊结算情况，并显示近一周的情况(折线图)、以及与上周的对比(柱状图或折线图)。(1)享受待遇人次实现享受待遇人次展示功能，包括下辖各行政区域的待遇享受人次情况。(2)住院待遇享受情况实现住院待遇享受情况展示功能，包括住院人次和住院基金支出情况，及其同比上下浮动比例，并展示住院报销比例。(3)住院待遇享受费用人群分布实现住院待遇享受费用人群分布展示功能，包括在职和退休人群住院待遇享受费用分布。(4)住院待遇享受费用医院级别分布实现住院待遇享受费用医院级别分布展示功能，包括一级、二级、三级医院的住院待遇享受费用分布。(5)住院均次费用及报销比例实现住院均次费用及报销比例展示功能，统计包括一级、二级、三级医院的住院均次费用及报销比例，及汇总数据。就诊结算情况展示功能主要是对参保人员的就诊结算情况进行展示，就诊结算情况展示信息包括门诊结算、住院结算、异地就医结算等。就诊结算情况数据收集与清理信息信息包括有就诊类型(门诊、住院、异地就医等)、结算时间、医疗机构名称、医保区划、参保人信息(如姓名、医保类型等)、疾病诊断信息、医疗费用明细(如药品费用、诊疗费用、手术费用等)、医保基金支付金额、个人自付金额、报销比例等。以图的形式，直观展示转出、转入的各类异地就诊业务情况，并显示近一周的情况(折线图)、以及与上周的对比(柱状图或折线图)。(1)异地就医情况(2)异地就医流向分析(3)异地就医地人次TOP5实现异地就医地人次TOP5展示功能，展示异地就医地各城市间就医人次(4)异地就医地总费用TOP5实现异地就医地总费用TOP5展示功能，展示异地就医地各城市间总费用付情况(含全年每月情况、本月进度)。机构支付情况展示主要是对各类机构(如医疗机构、定点药店等)的医保基金支付情况进行展示和分析。机构支付情况展示信息医保区划、支付时间、支付金额、基金支出类型(如门诊费用支付、住院费用支付、药品费用支付等)、参保人员类别(如职工、居民等)、就诊人次、医疗费用、基金支付比例、个人负担率等。深入分析和评估XX各地区和不同人群的医保基金使用情况。评估指标包括医疗费用支出最高的一部分人群的医保基金支出占比，以及各级医疗机构对基金的使用占比等，有效分析出医保基金的使用效果。提供全市整体层面的分析和各地区基金支出分布情况的分析，并支持跨区比较，识别基金支出存在显著差异的区域。可通过输入自然年度和地区，获取医疗总费用占比、医保基金支出占比、基本医保统筹基金支付比例、大病医保基金支付比例、医保统筹基金总支付比例等分析医保基金在整体上的使用情况，包括基金总支出、上年基金总支出、享受待遇人数、人均基金支出等指标的计算和展示，医保基金支出信息包括：医保区划、年份、险种类型、人员身份、基金总支出、上年基金总支出、本年同比增长、人均基金支出、人均基金支出同比增长、享受待遇人数、享受待遇人数同比增长率、地区、时间。支持医疗费用明细表统计分析，为进一步提升审核、监管效能，拟在大数据管控平台中增加费用明细查询功能。●界面查询条件：人员信息、定点医疗机构、医疗类别、医保目录编码、医保目录名称、费用发生时间、费用结算时间，均可由工作人员录入相应信息进行查询。字段需标注说明口径●展示界面：参照个人就诊信息的费用明细界面进行展示。详细字段包括费用发生时间、结算ID、定点医药机构编号、定点医药机构名称、人员编号、医疗类别、数量、单价、明细项目费用总额、定价上限金额、自付比例、超限价自费费用、先行自付金额、符合范围金额、医保目录编码、医保目录名称、目录类别、医疗目录编码、医药机构目录编码、医药机构目录名称、医疗收费项目类别、规格、开单科室名称、开单医师姓名、限是否属于互联网业务、参保人医疗救助标识。●查询结果的数据提供下载功能。●支持医疗费用排名统计分析功能。●支持按人排名：年度个人医疗费用、基金支出、城乡大病支出、大额支出排名top100(从高到低).以上排名按险种(居民、职工)区分。●支持按医院排名：按年度累计的医院费用从高到低排名，分汇总和分待遇类型(住院、门特、门诊)。支持居民门诊医保统筹支付费用分析。支持财务拨付费用分析功能，为满足日常业务需求，及时掌握职工参保人员分布情况，需支持：●分区展示职工医保、居民医保财务拨付费用；●分待遇类别展示职工医保、居民医保财务拨付费用；●按医疗机构展示职工医保、居民医保财务拨付费用；●支持按月份、参保所属医保区划、待遇类别筛选、医疗机构进行筛选；●支持按月份(支持跨月)、参保所属医保区划条件查询对应职工医保、居民医保费用统计表，以表格样式进行展示；●支持基于查询结果的数据以excel格式、图片格式导出，也可以到本地；●显示医疗费用排名80%、90%、95%分析基金的收入、支出、结余等情况，包括基金预算与实际执行基金收支分析信息包括：医保区划、年份、基金收入、基金收入-职工、基金收入-居民、基金当期结余、基金滚存结余、基金预算、基金支出、还行偏差、偏离率、医疗总费用、门诊费用、住院费用、药品费用、基金当期结余、基金滚存结余、普通门诊人次、住院人次、医疗费用、基金支付、享受待遇人数、门诊基金支付比例、住院基金支付比例、个人负担率、医药机构基金支出金额、医药机构基金支出占比、职工医药机构基金支出、居民医药机构基金支出、医药机构人均基金支出、大病保险(职工大额保险)待遇人数、大病保险(职工大额保险)基金支付、大病保险(职工大额保险)基金收入、大病保险支付基金比例、基金支出金额、纳入控费金额、违规金额、违规人次、违规金额占金支出占比、定点医药机构违规金额、定点医药机构违规金额占比、基金可支付月数、基金可支付月数(统筹区)、基金滚存结余等。分析基金的收入、支出、结余等情况，医保基金收支展示信息包括基金预算与实际执行情况的差异，基金收支分析信息包括：医保区划、年份、基金收入、基金收入-职工、基金收入-居民、基金当期结余、基金滚存结余、基金预算、基金支出、还行偏差、偏离率、医疗总费用、门诊费用、住院费用、药品费用、基金当期结余、基金滚存结余、普通门诊人次、住院人次、医疗费用、基金支付、享受待遇人数、门诊基金支付比例、住院基金支付比例、个人负担率、医药机构基金支出金额、医药机构基金支出占比、职工医药机构基金支出、居民医药机构基金支出、医药机构人均基金支出、大病保险待遇人数、大病保险基金支付、大病保险基金收入、大病保险支付基金比例、基金支出金额、纳入控费金额、违规金额、违规人次、违规金额占金支出占比、定点医药机构违规金额、定点医药机构违规金额占比、基金可支付月数、基金可支付月数(统筹区)、基金滚存结余、地区、时间。3.2.4.1.4.9.大病保险(职工大额保险)运行现状展示通过对大病保险的参保人数、享受待遇人数以及基金的收支情况等历史变动的深入分析，实现对基金运行异常点的及时监测和发现。可提供多维度的指标，包括不同年龄段的参保人群参加大病医疗保险的人口数量、增长情况，以及享受大病医疗保险待遇的人口数量、增长情况，还包括大病保险的基金收入和支出的分布情况、增长情况等。可根据医保年度、人员类别等筛选条件，获取当前医保年度享大病待遇人数及其在不同年龄段的分布占比、大病基金支出分析及其在不同就诊方式下的分布可提供享大病待遇人数和大病基金支出的历史趋势分析，支持最大可展示过去10年的历史趋势。同时，还包括大病保险享受待遇人数的性别分布和年龄段分布的分析，以及大病基金支出的年龄段分布、就诊方式分布的分析。分析大病保险的参保人数、理赔人数以及基金的收支情况，关注大病保险的参保人数增长情况以及享受待遇人数的变化。3.2.4.1.5.1.医疗资源可用性可及性与医保基金使用合理性分析为精准评估XX市医疗资源的配置状况，需通过深入分析本市医疗资源(如医疗机构、医护人员、医疗设备等)在不同区域、不同层级的分布情况，是否能够满足居民的基本医疗需求；分析医保基金在不同医疗服务项目、不同医疗机构和不同患者群体中的分配和使用情况，判断是否存在浪费、滥用或分配不均的问题，发现医疗服务中的薄弱环节和潜在需求，进而为优化资源布局，提高医保基金使用的效率和公平性，增强医保政策的科学性和适应性。开展对XX各区医疗资源分配和医保基金使用的深度分析。可根据自然年度、统筹区域、人员类别和身份进行筛选出详细的医疗资源分配和医保基金使用情况的分析结果。通过构建评价指标，为医保、医疗、医药资源的合理分配提供决策支持，提高医疗资源的使用效率，优化医保基金的使用，并确保医疗资源的公平分配。从医疗机构的分布和服务能力以及就诊趋势，对XX各区医疗资源的分配和利用差异进行评估，为医疗资源的合理分配和医保基金的有效使用提供决策支持，提高医疗服务的效率，优化医保基金的使用，以及确保医疗资源的公平分配。1、医疗机构分布及服务能力：展示XX全市的医疗机构分布情况，并通过就诊人次、出院人数和平均住院天数等指标，评估医疗机构的服务能力。对人均医疗资源分配情况进行评估，包括人均定点医疗机构数、人均定点药店数、人均定点医师数和人均定点床位数等指标。可切换筛选不同的指标，将XX各区的指标与全市平均值进行对比。可选择任意两个地区进行人均医疗资源分配情况的对2、就诊趋向分析：展示XX全市和各区的就诊人群的就诊趋势，包括各级医疗机构的就诊次数占比和次均费用情况分布。可将各区的指标与全市平均值进行对比。不同医疗资源分配状况以及在不同资源分配下医保基金的使用情况，通过构建分析指标，为合理分配医保、医疗、医药资源提供决策支持。医疗资源利用与分配差异评估信息包括：医疗机构数量、医疗机构服务能力(就诊人次、出院人数、平均住院天数)、人均医疗资源分配情况(人均定点医疗机构数、人均定点药店数、人均定点医师数、人均病床数)、医疗费用支出、医保基金支出、医疗费用占比、医保基金支出占比、地区、时间。分析和评估不同医疗资源的分配情况，以及在这些不同情况下医保基金的使用和合理性，为医保、医疗和医药资源的合理分配提供强大的决策支持。不同级别医疗机构在门诊、门慢、住院三种就诊方式下对医疗费用和医保基金的使用情况，通过计算相关指标，可通过输入自然年度和地区进行筛选，分析出不同就诊方式下医疗总费用占比、医保支出占比和人均基金支出的信息。不同级别医疗机构在门诊、门慢、住院三种就诊方式下对医疗费用和医保基金的使用情况，通过计算相关指标，展示其在不同就诊方式下的人均基金支出和医疗费用比值。分析医保基金在人群间的使用情况，包括不同人群间的基金支出分布及变动情况，不同人群对医保基金的使用情况信息包括：医保区划、年份、险种类型、人员身份、一级及以下医疗机构基金支出占比、二级医疗机构基金支出占比、三级医疗机构基金支出占比、退休人群基金支出占比、在职人群基金支出占比、学生儿童人群基金支出占比、成年居民人群基金支出占比、地区、时间等。分析医保基金在人群间的使用情况，包括不同人群间的基金支出分布及变动3.2.4.1.5.2.疾病(病种)对医保管理影响因素预测分析监测和分析各类疾病在特定人群中的发病率、患病率和死亡率的变化趋势来评估疾病流行情况，预测未来医疗费用支出，为医保报销范围和报销比例的政策制定提供依据。展示慢性病和重大疾病的发病率和医疗费用负担等信息，分析重点慢性病和重大疾病对于医保管理的影响，为政策制定和医疗资源分配提供数据支持。特定疾病(病种)对医保管理影响因素预测分析主要是通过搜集各类特定疾病的患病情况、患者情况和医疗费用情况，分析特定疾病对医保地区的整体影响，包括患病状况和基金的支出负担，辅助医保管理人员制定合理的医保政策和实施。疾病(病种)对医保管理影响因素预测分析信息包括疾病、地区、险种、医疗费用负担、患者人数、人均负担、医保负担比例、医疗项目费用金额、医疗项目费用占比等。3.2.4.1.5.3.医保关系转移接续对医保运行的影响预测分析通过对医保关系转移接续情况的统计，分析人口流动对医保基金的全面影响。包括对医保基金收支的影响，对医疗保障的影响和对医疗资源的影响。通过对人口流动的趋势分析，对未来人口流动对医保产生的影响进行预测，为医保政策制度的制定提供依据。通过分析人口流动导致的参保变动，估算流动人口、本地人口对医疗资源的需求，进而预测医保基金使用需求，避免基金支付压力过大或资源闲置，保障基金的平稳运行。通过对医保关系转移接续情况的统计，分析人口流动对医保基金的全面影响。包括对医保基金收支的影响，对医疗保障的影响和对医疗资源的影响。通过对人口流动的趋势分析，对未来人口流动对医保产生的影响进行预测，为医保政策制度的制定提供依据。人口流动信息定义为医疗保障关系转移信息，流入人口是医保关系转移中的转入人口，流出人口则是医保关系转移中的转出人口。需支持对XX全市汇总层面的分析，可对比分析常住人口和当地流动人口对基金收支的影响程度。包括以下两个方面：①缴费贡献对比分析，我常住人口和当地流动人口的对比，分析指标包括缴费总额在总缴费中的占比、人均缴费额等。②医疗负担对比分析：常住人口和当地流动人口的对比，分析指标包括人均医疗费用、个人负担费用等。分析人口流动对医保基金的全面影响，包括对医保基金收支、医疗保障和医疗资源的影响，通过地图可视化展示人口流动现状及趋势。医保关系转移接续对基金收支影响分析信息包括：医保区划、年份、流入人口、流出人口、人口净流入、净流入增长、参保人数、参保人数增长率、普通门诊就诊人次、住院就诊人次、异地就医人数、异地就医人数占参保人数比例、医疗总费用、门诊费用、住口的保障情况，分析内容包括流动人口的参保身份分布(职工/居民)、就诊类别分布(门诊/住院)、医疗费用分布(一二三级医院费用分布)、保障效果(个人史年度的分析，支持过去3-5年变化趋势的对比和展示。的影响。支付方式政策变更包括支付方式调整(支付方式类别变更、覆盖范围变更、结算标准变更),支付方式(按病种付费、按DRGs付费、按床日付费、按人头付费)。响，对各病种次均费用的影响，对医疗费用的影响，支付方式政策调整分析预测模拟功能主要是基于全省各地区医保支付方式结算标准等变更)对就诊人数、医疗费用支出和医保基金支出等方面的影响，展用、住院调整后医疗总费用、住院医疗总费用影响幅度、住院调整前就诊人次、实现对异地就医制度运行现状和趋势进行分析的功能，支持对异地就医的流向趋势、费用趋势、运行情况提供全面分析。异地就医制度运行评估预测分析功能概括为对异地就医的流向、费用、运行情况进行现状和趋势分析，以及政策影响分析，异地就医制度运行评估预测分析信息包括就诊人次、基金支出、医保基金支出、异地就医人次、医疗费用、报销比例、次均费用、重点疾病名称、平均住院日、结算方式相关人次及占比、备案人员相关信息等。3.2.4.1.5.6.大病、大额保险与基本医疗保险衔接效果分析通过对参保人按照医疗费用金额划分为不同的分组，进行横向比较，揭示不同费用段人群的人数占比和待遇保障差异。对于重点费用段的人群，可进行就诊和报销比例的深入分析，支撑大病政策的制定和优化。提供多维度的指标，包括不同就诊情况、不同医疗费用段人群的基本医疗保险保险水平和个人负担水平，以及相应维度下进入大病段人群的大病医疗保险报销水平和个人负担水平。可根据医保年度、人员类别等筛选条件，对大病享待遇人群进行分组，计算不同费用段人群在基本段的报销水平、大病段的报销水平、人均个人负担金额以及大病政策带来的保障效果提升。对比不同费用段人群在基本段和大病段的报销水平、人均个人负担金额等，分析大病保险与基本医疗保险的衔接效果，评估大病政策带来的保障效果提升情况。大病保险与基本医疗保险衔接效果分析信息包括：医保年度、统筹区、人员类别、人员身份、基本医保实际报销比例、大病医保实际报销比例、大病医保提升效果、人均个人负担、大病保险享待遇人数、大病保险享待遇人数占比、地区、疾病诊疗行为特征分析：从检查行为、用药行为、住院行为、费用和治疗效果等不同角度，描绘各定点医疗机构在实际临床过程中的标准诊疗行为。分析角-检查行为：针对某一疾病，需要使用的主要检查项目和使用频率-用药行为：针对某一疾病，使用的主要药品和使用频率-住院行为：针对某一疾病所需的平均住院时长等-费用：包括疾病的平均花费和费用结构，费用结构指标包括检查费用、药品费用、住院费用等各项费用在总费用中的占比-特定疾病定点医疗机构间诊疗行为差异分析：将不同定点医疗机构的诊疗行为特征进行横向比较，分析定点医疗机构间差异，识别存在较大偏差的重点地从检查行为、用药行为、住院行为、费用和治疗效果等不同角度，描绘各定点医疗机构在实际临床过程中的标准诊疗行为，分析不同医疗机构等级的诊疗行为差异。疾病诊疗方式特征分析信息包括：医保年度、疾病名称、就诊类型、医疗机构级别、患病人数、人均医疗费用支出、平均住院天数、药品费用支出占比、检查费用支出占比、住院费用支出占比、主要项目、主要药品、费用、使用人次数、次均费用、费用占比(全省)、时间等。将不同疾病的医疗机构间差异程度进行量化，对不同疾病的医疗机构间差异性指标进行排序，识别医疗行为差异较大的重点疾病，并展示其差异情况。疾病诊疗方式医疗机构间差异性比较分析信息包括：时间跨度、疾病、人均医疗费用支出偏离度、药品费用占比偏离度、检查费对跨人群个人负担差异进行分析，包括个人负担金额和个人负担比例，识别差异较大的人群。基于用户输入的医保区划、年份、险种类型等筛选条件，汇总全市各区参保人各人群的人均个人负担金额和人均个人负担比例，并可对比不同的两类人群的相关结果。能够发现XX市不同人群在个人负担方面的差异，为制定针对性的政策，保障不同人群的医疗权益提供支持。统计跨人群个人负担的相关数据，包括个人负担金额、个人负担比例、差异比等，个人负担差异数据统计信息包括：医保跨人群个人负担金额、跨人群个人负担比例、跨人群个人负担金额差异比、跨人群个人负担比例差异比、时间等。3.2.4.1.5.9.医保基金预算与实际执行情况偏差分析月度预算追踪与偏离分析：对XX全市的预算执行情况进行月度追踪，通过比较医保基金的实际支出和预期支出，识别并量化存在超支情况的月份的偏离程预算超支预警：根据过去各月基金支出的变化趋势，预测未来各月基金支出的变化情况，及时识别并预警部分省份存在的基金实际支出超出预算的风险。输入医保年度，读取数据表中的基金预算总额(来自基金运行及审计监管系统)、基金月度预算和基金月度实际支出(来自医保业务系统),并根据输入的医保年度，计算累计预期支出。根据规则要求，对比医保基金预期支出与实际情况的差异，按照参保人口预期和实际的差异、医疗行为和费用预期和实际的差异、目录政策调整年中调整带来的差异、支付待遇政策年中调整带来的差异等因素进行拆分，分析预算执行情况与预期之间存在偏差的原因。医保基金预算与实际执行偏差分险种类型、基金预算、基金支出、执行偏差、偏离率、参保人数、参保人数增长率、普通门诊就诊人次、住院就诊人次、异地就医人数、异地就医人数占参保人数比例、医疗总费用、门诊费用、住院费用、药品费用、统筹基金支付比例、个人账户支付比例、个人负担率、地区、时间。3.2.4.1.6.新增医保政策“全景图”对现有职工和城乡居民的参保缴费、个人待遇、机构支付政策进行一览展示，可以根据医保区划(市、县两级)、险种、业务类型、医保年度，检索出医保参保缴费政策、医保个人待遇政策、医保机构支付政策，并以简表形式直观展示。同时，提供医保政策仿真测算功能，为政策制定提供数据支撑。3.2.4.1.6.1.参保缴费政策“全景图”主要是对参保缴费政策的情况进行收集整理并展示。用户可以选择医保区划 (市、县两级)、险种(职工医保、居民医保)、业务类型(如在职、退休、成年居民等)、医保年度，自动检索并汇总相关医保参保缴费政策，生成参保缴费政策一览表。3.2.4.1.6.2.个人待遇政策“全景图”主要是对个人待遇政策的情况进行收集整理并展示。用户可以选择医保区划 (市、县两级)、险种(职工医保、居民医保)、业务类型(如在职、退休、成年居民等)、医保年度，自动检索并汇总相关个人待遇政策，生成个人待遇政策一3.2.4.1.6.3.机构支付政策“全景图”主要是对个人待遇政策的情况进行收集整理并展示。用户可以选择医保区划 (市、县两级)、险种(职工医保、居民医保)、业务类型(如在职、退休、成年居民等)、医保年度，自动检索并汇总相关个人待遇政策，生成个人待遇政策一为科学高效地制定医保政策，确保政策能正面影响医疗服务质量并合理调控患者支付能力，亟需借助大数据分析技术，预先评估医保政策的多维度影响，包括但不限于医药费用的波动，从而为政策制定提供数据支撑，预先规划应对策略，有效识别并规避潜在政策执行风险与副作用，及时调整策略以降低不利影响，提升政策决策的精确度与科学性，指导医疗资源的精准配置，优化服务流程，提升医疗体系的整体效率与质量，实现资源利用效益的最大化。主要是对医保政策仿真实验全流程的情况进行收集整理并展示，可以展示各医保政策仿真方案对应各阶段的进度及各阶段的总体情况。用户可以通过本功能界面的仿真政策设置、测算范围确认、仿真测算执行、仿真结果展示、仿真方案对比模块快速进入详情界面。医保政策仿真测算实验全流程信息包括的数据项主要有方案描述、方案类别、政策目标、上传政策文件、政策树、基础指标、指标值、文本框、政策明细、医保区划、险种类型、人员类型、结算开始时间、结算结束时间、政策项调整前、调整后各分组测算、费用总体情况、基金支出情况、个人自负情况分析、个人、病种、医院、基金支出、个人自负、报销比例、基金支出对比分析、个人自负对比分析、测算范围、政策调整情况、测算结果、最优或最符合政策目标的方案等。提供的业务操作包括展示指标的选择、删除、顺序用户可以对测算范围的查询条件、展示主题进行维护，可对不需要使用的查询条件、主题进行停用或启用。构建医保政策仿真方案报告模板，针对不同的政策调整方案仿真测算全流程情况，设置不同报告模板。用户可以通过报告提供报告模板新增、修改、删除和查询功能。构建医保政策仿真政策指标体系，通过指标体系维护，简化、灵活配置支付政策配置信息。医保政策仿真政策指标体系可以为医保政策仿真测算中的政策设置提供数据支撑。构建医保政策仿真政策参数体系，通过维护XX市对应的支付政策参数，给医保政策仿真测算模型进行选择及调用。构建医保政策仿真测算模型，结合医保业务逻辑和功能性需求设计模型架构，实现医保政策的测算分析。用户可以通过调整各类政策参数，实现政策调整前后的基金支出及个人负担的计算。支持对医保政策仿真测算模型进行维护，包括模型的新增、变更、删除等，并支持按项目结算、病种结算、疾病分组结算、人头结算、床日结算等结算方式并存的需求，对于影响支付方式变化的因子进行提取作为参数，用以动态支持不断变化复杂的模型的参数新增。构建医保政策测算数据表，可以依照政策测算要求，实现对历史结算数据、就诊数据、累计数据、就诊信息病种目录编码、费用明细数据、特殊业务申请病种、参保信息数据、征缴信息数据、特殊人员身份数据信息采集聚合。用户可以用医保政策测算数据表中的历史数据，结合个人待遇算法，实现政策模拟测算分1.起付标准调整仿真测算方案管理构建起付标准调整仿真测算方案，可以根据新政策调整起付标准指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析起付线调整的影响支持生成起付标准调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等。2.基本医疗段内报销比例调整仿真测算方案管理构建基本医疗段内报销比例调整仿真测算方案，可以根据新政策调整基本医疗段内报销比例指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析基本医疗段内报销比例调整的影响。支持生成基本医疗段内报销比例调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等3.基本医疗段封顶线调整仿真测算方案管理构建基本医疗段封顶线调整仿真测算方案，可以根据新政策调整基本医疗段封顶线指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析基本医疗段封顶线调整的影响。支持生成基本医疗段封顶线调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等4.先行自付比例调整构建先行自付比例调整仿真测算方案，可以根据新政策调整先行自付比例指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析先行自付比例调整的影响。支持生成先行自付比例调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等5.居民大病政策调整构建居民大病政策(包括大病起付标准、合规费用范围、大病报销、封顶线)调整仿真测算方案的维护，可以根据新政策调整居民大病政策指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析居民大病政策调整的影响。支持生成居民大病政策调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等6.职工大额报销政策调整构建职工大额报销政策(包括职工大额报销比例、职工大额报销封顶线)调整仿真测算方案，可以根据新政策调整职工大额报销政策指标值，利用历史结算数据和个人待遇算法计算调整前后的基金支出及个人负担，汇总数据并分析职工大额报销政策调整的影响。支持生成职工大额报销政策调整仿真测算报告，支持报告预览、报告下载等。根据不同渠道获取的外部数据同地市回流库数据进行分析对比，通过基础信息入库、信息比对、验证核实、更新维护、基础信息建档立卡管理、数据整合等措施，对各类群体参加社会保险进行管理及核查，并形成信息看板，为全民参保工作提供有力的数据支撑。通过线上数据交换机制或线下导入Excel表格方式，从公安人口库等外部来源获取全量人口信息(如姓名、证件号码、出生日期、地址等)存储到系统中，按数据来源、医保区划进行数据统计，并对共享数据进行初步质量分析，构建高质量的居民参保基础信息库。构建信息比对规则库，对居民参保基础信息库的人员信息和医保的参保信息进行比对，用户可以根据信息比对规则，快速查询本辖区本地户籍参保信息、本辖区外地户籍参保信息及本辖区应参未参信息。支持灵活配置信息比对规则，默认根据证件号码，姓名进行对碰。新建“验证核实”表，支持乡镇(街道)用户导出、打印需核查的参保人员名单，交由村(社区)调查人员实地核实后上报结果。乡镇(街道)用户审核上报信息，通过后更新至全民参保登记库，否则返回调查人员再核实。实现与医保业务系统的信息同步，定期获取其实时数据以更新全民参保登记信息库，实现系统定期检查、数据备份及错误修复功能。构建居民参保登记基础信息档案库，可以根据调查核实的信息反馈，实现居民参保登记基础信息的建档立卡，遵照规范对全民参保登记基础信息进行统一管理，提供更加精准的服务。实现与同级部门的数据贯通，包含公安、民政、教育等部门，利用核查信息上报接口定期将数据进行整合更新。为实现数据的定期整合更新，需要开发核查信息上报接口。这个接口应具备数据接收：能够接收各部门上传的数据文件或数据流。数据验证：对接收到的数据进行格式和内容的验证，确保数据的有效性和准确性。数据整合：将接收到的数据与现有数据进行整合，更新数据库中的信息。反馈机制：向上传数据的部门提供反馈，告知数据处理的结果和可能存在的利用核查信息上报接口，各部门可以定期上传最新的数据。系统会根据预设的规则和周期，自动进行数据整合和更新。同时，应建立数据监测机制，对数据的完整性、准确性和时效性进行实时监测和预警，确保数据的质量。主要是对全市居民参保登记信息进行收集整理并展示。信息发布人可以通过本功能设置全市居民参保征缴、待遇享受等数据指标，由审核人审核通过后发布。包括的数据项主要有全量人口数、参保人数、参保占比、增量参保人数、应参未参人数、建档立卡人数、外部数据批次接收情况等。提供的业务操作包括点击、拖动、查看、筛选等，通过交互操作功能，用户可以更加深入地了解参保登记信息，并做出更有针对性的决策。3.2.4.1.8.1.重要工作“跟踪图”构建重要工作“跟踪图”,对国家、省和各地市安排的重点工作，进行数字化和精细化管理。用户通过维护重点事项的名称、要求、计划，配置执行情况的进度跟踪脚本或程序，实现对重点事项的自动跟踪，以图表形式展现重点工作的总体和分区域落实进展情况，达到“重要工作件件清、推动执行过程清、最终结主要是对重点工作的总体和分区域落实进展情况进行收集整理并展示。根据重点工作项、跟踪时间段、跟踪的频次、医保区划，生成重点工作事项结果，并以图表形式呈现。用户可以设置阈值，监测呈现事项的每个指标的值，周期的变化的情况。包括的数据项主要有重点工作项、跟踪时间段、跟踪的频次、医保区划等。提供的业务操作包括填写、修改、删除、置顶、隐藏等操作。建立分析维度模型，汇总各类(药品、医用耗材、医疗技术、中医药)对比分析数据自动准确进行评价，并以图表的展现形式，对(药品、医用耗材、医疗技术、中医药)的采购和使用情况评估，实现对地方医保定点机构(药品、医用耗材、医疗技术、中医药)的采购和使用情况分析。过构建大数据模型进行体检，体检后得到预警情况和总体健康得分，并提供每项指标的分析功能。系统实现了每月自动体检和手动触发即时体检。构建基金运行健康体检数据表，对基金运行健康体检数据进行采集、清洗、加工、汇聚及分析，用户通过基金运行健康体检数据表可以了解本市基金运行情建立数据采集任务的执行机制，支持设置自动或手动方式进行数据采集任务的执行，用户可以设置任务的优先级、依赖关系和执行频率，确保数据处理流程的高效和有序。对于数据采集执行的全过程，提供实时监控功能，可以跟踪数据采集任务的运行状态，包括完成进度、错误日志等。基金运行健康体检数据采集执行任务信息包括：执行时间、执行频率、执行方式、执行进度等。建设月度预算调整单，对月度基金预算进行调整。用户通过收集整理城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险年度基金预算信息，根据历史基金收支情况分析设定各月度可用基金预算金额，按照基金健康主题进行历史基金收支分析测算完成月度基金预算分配。构建基金运行健康体检监测体系，对体检主题、主题权重、体检项目、体检指标、体检指标分数进行维护，用户编辑启用相关指标项后，可以在体检界面进主要数据项包括体检主题编码、体检主题名称、体检主题描述、顺序、险体检主题大类、时间、体检权重比例、体检指标编码、体检指标名称、正常值上下限、提醒扣分、告警扣分、最终结果扣分、告警级别、体检项目分析编码、体检项目分析名称、体检项目分析描述、备注等。支持通过体检分值颜色配置，对大屏中每月体检的分常、提醒、告警”对应分数范围。主要是对地市各区的基金运行相关指标数据进行收集整理并展示。用户可以通过本功能设置需要展示的数据指标，由审核人审核通过后发布。包括的数据项主要有：地市各区当年收入金额、当年记账金额、当年就诊人次、职工、居民基金可支付月数、职工、居民以及全部的缴费人统筹记账金额、统筹支付金额、个账划拨金额等。提供的业务操作包括填写、修改、审核、发布、删除、置顶、隐藏等操作。主要是对当前月份体检的主题数据进行收集整理并展示，主题上展示的数字从左至右表示该主题下告警级别、提醒级别、正常的指标数，目前区分职工、居民。用户可以通过本功能设置需要展示的数据指标，由审核人审核通过后发布。提供的业务操作包括填写、修改、审核、发布、删除、置顶、隐藏等操作。建设基金健康体检报告模板，实现基金健康体检报告的灵活、快速生成。在上传模版后，对于模版所需的数据进行数据源管理或者图表管理，根据月度体检或每日体检的数据来填充至模版中进而生成体检报告。支持健康体检报告的预览、下载以及报告显示的比例、方向的调整。3.2.4.1.9.2.两定机构服务监管“评价器”通过对医保报销数据，详细统计各类业务的就诊次数、平均住院天数以及平均费用等关键指标数据进行搜集与数据清洗，支撑对医药机构业务就诊情况进行综合评价。主要是对参保人“治愈、好转、死亡”等关键状态指标数据进行收集整理并展示，提供直观的数据可视化界面，以图表和仪表板的形式展现关键指标和分析结果，辅助对医药机构治疗转归情况进行综合评价。主要是对参保人“转院、返院”等关键状态指标数据进行收集整理并展示，提供直观的数据可视化界面，以图表和仪表板的形式展现关键指标和分析结果，可以监控参保人在某段时间的就医报销频次等关键数据，支持对异常情况的预警，辅助对医