我国动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识

动脉炎性前部缺血性视神经病变(AAION)是由系统性血管炎引起的视神经前部缺血性病变。在50岁以上人群中，虽然其发病率在眼视力严重骤降且预后极差，具有很高的致盲风险。巨细胞动脉炎(GCA)是引起AAION的常见病因，然而该病在亚洲人群发病率很低，其他类型如结节性多动脉炎、高安动脉炎、干燥综合征、Behçet病为西方的1/20)[1],但因其起病隐匿，临床易漏诊或误诊，可能导致单眼或双眼不可逆性失明。对于年龄>50岁、突发无痛性视力下降并伴有系统性症状(如头痛、下颌跛行)的患者，即使红细胞沉降我国目前尚缺乏AAION及其最常见的病因即GCA-AAIO见个案或小样本病例系列研究[1-3]。现有的这些报道显示，我国患者的一般流行病学特征及临床特征(如发病年龄较高、视神经呈白垩样水肿及视力预后极差)与国外文献描述基本一致。是50岁以上人群中最常见的系统性血管炎。该病在不同种族和地区的患病率存在显著差异，其在北欧白种人群中发病率最高(如挪威约为30/10万人年)[4],而在非洲、亚洲及阿拉伯人群中发病率最低 (如日本约为1.47/10万人年)[5-6]。在美国，GCA患者年龄多在65岁以上，中位年龄为75岁，女性平均发病年龄(72.5岁)略高于男性(70.3岁)[7],且女性发病率约为男性的2～6倍[8]。加索人群的发病率约为1.8～29.0/10万人年，而亚洲人群的发病率仅为其约1/20[4,9-10]。该病发病率随年龄增长而上升，多数病例系列报道的平均发病年龄超过70岁，高峰发病年龄率高达81.2%;约6.9%的GCA患者可能出现动脉炎性缺血性视神经病胸腹主动脉等)、颅动脉型(累及颞动脉、眼动脉等)以及混合型(两显著低于GCA-AAION,故本共识不做详细阐述。炎性前部缺血性视神经病变(NAION)不同，后者常与视盘解剖结构高危(拥挤视盘)、血管动脉硬化及夜间低血压等因素相关。SPCA主要负责视神经筛板前区及筛板区的血液供应(图1)[12],其闭塞视网膜中央动脉眼动脉不同动脉炎所致AAION的病理机制存在一定差异。支，如SPCA和睫状视网膜动脉),视网膜分支动脉较少受累，其他如椎动脉、主动脉、冠状动脉及颈动脉亦可受累[13-14]。其发病机并形成多核巨细胞。GCA的血管损伤始于动脉外变为中膜平滑肌层损伤与内膜层增生，伴内膜弹力层破裂[7],最终其他可导致AAION的动脉炎相对罕见，主要包括：(1)结节性成、血栓及缺血。(2)高安动脉炎，一种慢性大血管炎，主要累及血。(3)干燥综合征，一种慢性自身免疫性疾病，主要影响外分泌多个方面。在GCA-AAION中，约80%～90%的视力丧失由前部缺血性超过30%的患者在视力下降前有一过性黑矇的前驱症状。视力下降常为突发性，程度严重，多数患者发病时视力低于0.1,甚至无光样外观(图2A,2B);水肿消退后，视盘呈现明显苍白、萎缩，甚至出现视杯扩大、杯盘比增加，易与青光眼性视神经病变相混淆(图视盘苍白水肿合并睫状视网膜动脉阻塞，是提示GCA的重要体征(图(1)视盘低灌注，早期视盘毛细血管充盈延迟(>5s),呈节段性或弥漫性弱荧光，系SPCA闭塞导致筛板区缺血所致。(2)脉络膜充盈缺损，后极部片状脉络膜灌注延迟(>10s)或缺失，呈“地图样”弱荧光，此为GCA-AAION区别于NAION的特征性表现(图3)。(3)团损伤时，可引起核性/核上性眼球运动障碍[16],表现为动眼、滑车或外展神经麻痹。枕叶梗死：当大脑后动脉(较少受累)缺血时，甚至消失(图4)。(2)下颌跛行，约60%的GCA患者可出现该症状，的特征性表现。(3)全身炎症症状，包括发热(多为低至中度)、乏力、不适、食欲减退、体重减轻及夜间盗汗。(4)风湿性多肌痛 节性多动脉炎(皮肤结节、周围神经病变)、高安动脉炎(无脉症、双侧上肢血压不对称)、Behçet病(反复口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害)等。肿瘤等全身性疾病状态的影响[22],而CRP受上述因素的干扰较小，可进一步提高诊断灵敏度[22],其特异性可达97%。因此，若ESR和感染指标及肿瘤标志物检测有助于排除感染性或肿瘤性疾病继GCA,且影像学检查(如颞动脉超声或颅血管MRI)呈阳性表现，则可不进行颞动脉活体组织检查(简称为活检)[25]。动脉彩色多普勒超声显示的晕环征(Halosign),即血管壁低回声水肿伴管壁增厚，是诊断GCA的重要影像学依据(图5)。该征象的诊断灵敏度为68%～88%,特异性为77%～98%。血管壁炎症可导致动脉管壁增厚，典型表现为颞动脉厚度超过1mm(正常范围0.3~1.0mm),颅外大动脉壁厚度超过2mm(正常范围1.3～2.0mm)。性狭窄(红箭头);5B示横切面，血管周围低回声晕环征(红箭头)辅助工具。高分辨率MRI或8F-FDGPET-CT可替代超声用于评估疑似患侧视神经鞘膜可出现增强信号(NAION无此表现),且对糖皮质激素(简称为激素)抗炎治疗的反应性低于视神经鞘膜炎。慢性期可见视神经萎缩，表现为视神经纤细、周围蛛网膜下腔增宽，T2加鞘膜强化外，部分患者尚可见颅内外大血管的炎症征象[17](图6)。鞘膜明显强化(红箭);6C示头皮内血管壁强化(红箭)MRI:核8F-FDGPET-CT对大血管(如主动脉)炎症的检测灵敏度为76%~对于影像学检查(超声/PET-CT)阴性、无条件进行影像检查但颞动脉活检时机建议在启动激素治疗2周内完成，取材长度应≥典型病理特征表现为动脉壁可见以单核细胞浸润为主的坏死性细胞；内膜增厚可导致管腔狭窄或闭塞(图7)。经激素治疗后，病中层中层内膜层图7GCA颞动脉活体组织检查病理表现(苏木精伊红染色)7A示动脉壁全层炎性细胞浸润，内膜显著增厚，管腔几近闭塞(血管腔内血栓)(×100);7B示7A局部放大图，多核巨细胞形成(黑箭)诊断诊断 (表1)。该标准对1990年版标准进行了全面更新，显著提高了诊更有效地识别影像学阳性患者以及以颅外大动脉受累为主要表现的表1ACR与EULAR更新的GCA诊断分类标准(2022)分类标准评分临床标准肩颈晨僵突发视力下降下颌跛行或舌跛行新发颞部头痛头皮触痛颞动脉检查异常实验室、影像及活检标准ESR≥50mm/h或CRP≥10mg/L颞动脉活检阳性或超声显示颞动脉晕环征双侧腋窝受累8F-FDGPET-CT主动脉全程代谢增高注：ACR:美国风湿病学会；EULAR:欧洲抗风湿病联盟；GCA:巨细胞动脉炎；ESR:红细胞沉降率；CRP:C反应蛋白；呈“硬弦样”外观；b血管炎治疗前的最高ESR或CRP;颞动脉活检理学诊断标准，但可见巨细胞、巨噬细胞浸润或内弹性膜断裂；双侧腋窝受累(CTA、MRA或DSA等影像学检查显示血管管腔损伤、狭窄或闭塞);“主动脉自弓部至降主动脉全程动脉壁出现异常患者需满足以下条件方可归类为GCA[29]:必要条件为发病年龄传入性瞳孔障碍阳性(双侧病变不对称时尤为明显);可伴有新发头痛、头皮触痛、下颌跛行或舌跛行等系统性症AION的诊断。(4)警惕线索：当患者临床表现为NAION但不具备典病间隔<1年、视力下降严重(低于0.05)等，务必完善风湿免疫及等全身系统性表现，均需高度警惕GCA可能。(5)病因确诊：应尽及GCA-AAION的鉴别要点(表2)。视神经炎(所有类型)50～65岁常见，男性略多眼球转动痛急性；单侧或双侧；严重(光感/数指)均有；潮红、节段性(缺血区水肿);+/-(挽救对侧眼视力)眼缺血综合征常因动脉粥样硬化危险因素导致颈内动脉严重狭窄或闭塞，进而引起眼动脉慢性缺血。患者可以NAION为首发表现，随着病程进展逐渐出现脉络膜及视网膜缺血，甚至继发眼部新生血管及相关并发症，视力预后较差。约50%的GCA患者同时患有PMR,且部分PMR可进展为GCA[30]。两者重叠的全身性表现包括发热、乏力、体重减轻、贫血等。与GCA下降、头痛、下颌跛行等颅动脉受累表现。治疗治疗无需等待活检或影像学结果，应立即启动静脉冲击治疗。治疗延迟超过24h将显著增加对侧眼受累风险。5.1激素5.1.1治疗时机力的眼科急症，可导致双眼不可逆性视力丧失。即使单眼发病患者，1周内对侧眼发生视力丧失的风险极高[33]。因此，必须尽早启动抗炎治疗，不应因等待活检结果而延迟。5.1.2初始期急性治疗推荐大剂量激素静脉冲击治疗，甲泼尼龙500～1000mg/d,连续3d;后续改为口服泼尼松1mg/(kg·d)。由于患者多为高龄，使用激素时需审慎评估获益与风险。对伴有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，应酌情减量。激素减量过程中需密切监测视力、ESR、CRP及头痛等相关症状，以指导剂量调整。5.1.3维持治疗与减量策略根据病情逐步减量，总疗程通常为1～2年。激素减量速度应根据临床症状及炎症指标缓慢、个体化递减。必要时尽早联合激素助减剂(如免疫抑制剂),以避免长期高剂量激素所致的严重不良反应。小剂量阿司匹林可降低GCA患者缺血事件及脑卒中风险。GCA的维持治疗需长期使用激素，其复发率为25%～60%。少数患者可出现中枢神经系统受累表现(如癫痫、脑卒中、精神行为异常),应采取相应5.1.4激素副作用管理鉴于GCA患者年龄普遍较高，使用激素及免疫抑制剂时需加强安全性监测。除ESR、CRP等炎症指标外，应严密监测血压、血糖，积极预防及控制相关并发症。长期使用激素可导致骨质疏松、糖尿病、感染、消化道出血等。常规推荐补充钙剂与维生素D,并定期监测骨优先推荐联合白细胞介素-6受体(IL-6R)抑制剂如托珠单抗 (MTX)[35]或阿巴西普(abatacept)[36]。IL-6R抑制剂可显著降低激素累积用量及复发风险(基于2017年关键临床试验)[37]。于MTX[39-40]。推荐联合托珠单抗的总疗程为12～18个月。代选择。推荐剂量为10～25mg/周[35,41]。环磷酰胺(cyclophosphamide)可用于难治性或重症GCA(如合并主动脉炎),采用短期静脉冲击治疗方案。硫唑嘌呤(azathioprine)、吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil)等药物的循证证据有限，通常作为二线或三线选择。5.3其他治疗5.3.1抗血小板治疗阿司匹林可能降低GCA相关缺血事件风险，尤其适用于合并椎动脉或颈动脉狭窄的患者。推荐在排除禁忌证后酌情使用。5.3.2神经营养支持可选用甲钴胺、维生素B1等神经营养药物作为辅助治疗，但缺乏改善视功能预后的直接循证证据。中医药在改善微循环、抑制炎症反应等方面显示出潜在的应用前景，但目前缺乏高质量临床及基础研究证据，尚无法替代免疫抑制治疗。现阶段仅可作为辅助对症治疗手段，不推荐单独或替代一线治疗AAION的治疗方案需综合评估患者的具体病情、受累器官范围、合并症、经济状况及临床医师经验，实行个体化治疗。目前尚无明确证据支持统一的最佳疗程，治疗持续时间应根据病情演变、炎症指标及复发风险进行动态调整。随访与监测随访与监测建议对所有GCA-AAION患者进行长期随访与临床监测。随访间隔应根据以下因素个体化制定，受累器官部位、疾病进展风险、是否持续使用免疫抑制治疗，以及有无新发体征或症状[31]。在常规随访方面，建议GCA-AAION患者每1～3个月进行一次系统评估，内容包括视力、视野检查，ESR及CRP等炎症指标监测，同时需关注激素、免疫抑制剂及生物制剂的潜在不良反应。影像学随访方面，可根据临床需要每6个月酌情行颞动脉超声检查，以评估血管壁炎症状态及结构变化，其他影像学方式如PET-CT、核磁共振血管成像亦可个体化选择。若患者出现新发头痛、视力下降或CRP/ESR再次升高等复发征象，应立即启动复发治疗方案，重新使用激素冲击治疗，并考虑更换或联用生物制剂(如换用阿巴西普),同时排查感染、激素减量过快等其他可能诱发复发的因素。预后预后AAION的预后与急性期是否得到及时治疗、后续是否坚持随访以及能否有效预防复发密切相关。即使接受及时治疗，仍有超过40%的AAION患者最终视力低于0.1。急性期治疗延迟不仅可导致患眼视力进一步恶化甚至永久性失明，亦显著增加对侧眼受累的风险。险，包括由冠状动脉血管炎所致的心肌梗死、主动脉疾病及脑卒中尚不明确，亟待进一步研究阐明。在发