2026年医保经办机构内控检查知识问答

2026年医保经办机构内控检查知识问答一、单选题（共10题，每题2分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构未按规定履行基金监管职责的，由哪些部门责令改正？A.上一级医疗保障部门B.财政部门C.审计机关D.以上都是2.医保经办机构在审核定点医药机构费用结算时，发现存在重复收费行为的，应如何处理？A.直接拒付费用B.通知定点医药机构整改，并追回违规金额C.扣除该机构当月全部结算金额D.由医疗机构自行协商解决3.医保经办机构内部控制制度中，哪项措施最能有效防范“小金库”风险？A.定期开展内部审计B.实行预算公开透明C.加强资金审批权限控制D.提高工作人员收入水平4.定点医疗机构提交的医保结算费用清单，必须符合国家医保局发布的哪项标准？A.《医疗服务项目规范》B.《药品目录》C.《医用耗材目录》D.以上都是5.医保经办机构发现某定点药店存在虚构交易行为的，应立即采取什么措施？A.暂停该药店医保结算资格B.仅作书面警告C.要求其退回违规资金D.由行业协会进行处理6.内部控制制度中，哪项属于医保经办机构的关键风险点？A.系统操作权限分配不均B.定点医药机构服务态度差C.医保基金使用效率低D.病历资料管理不规范7.医保经办机构在审核参保人员门诊慢性病申请时，若发现申请人存在虚假申报行为，应如何处理？A.免除其当年慢性病待遇B.仅作口头警告C.暂停其医保待遇3个月D.追回已发放待遇并通报批评8.医保经办机构内部控制检查中，重点核查的“三重一大”事项不包括以下哪项？A.医保基金预算调整B.定点医药机构准入审批C.内部人员轮岗安排D.医保政策宣传方案9.某参保人员因异地就医返回原统筹区报销时，医保经办机构应如何处理其备案手续？A.仅审核医疗必要性B.同时核查费用合规性C.仅要求提供异地就医备案证明D.由定点医院自行确认合规性10.医保经办机构在开展内部控制检查时，发现系统存在漏洞，应立即启动哪项机制？A.应急预案B.风险评估报告C.日常运维流程D.外部技术支持二、多选题（共10题，每题3分）1.医保经办机构内部控制制度中，以下哪些措施能有效防范“套现”风险？A.实名制就医管理B.定期抽查费用清单C.限制单次购药金额D.加强定点医药机构信用评级2.定点医药机构提交的医保结算资料中，以下哪些属于必报项目？A.医疗服务费用清单B.病历首页信息C.医保结算协议复印件D.患者身份证明材料3.医保经办机构内部控制检查中，重点关注的财务风险包括哪些？A.基金支付超预算B.资金拨付不及时C.系统操作权限滥用D.定点医药机构垫资现象4.医保经办机构在审核参保人员住院费用时，应核查以下哪些内容？A.医疗必需性B.收费项目合理性C.费用明细完整性D.住院天数合规性5.内部控制制度中，以下哪些属于医保经办机构的关键控制环节？A.资金审批流程B.系统操作日志记录C.定点医药机构考核评估D.参保人员待遇审核6.医保经办机构在处理定点医药机构投诉时，应遵循以下哪些原则？A.公开透明B.及时响应C.调查取证D.处理结果反馈7.医保经办机构内部控制检查中，需重点关注以下哪些领域？A.基金监管B.业务操作C.财务管理D.信息安全8.定点医疗机构提交的医保结算资料中，以下哪些属于异常情况？A.费用清单与病历不符B.同一项医疗服务多次收费C.收费项目与目录不一致D.系统操作日志缺失9.医保经办机构在开展内部控制检查时，需核查以下哪些制度是否完善？A.资金使用审批制度B.内部审计制度C.定点医药机构管理规范D.参保人员服务流程10.医保经办机构内部控制制度中，以下哪些措施能有效防范“冒名顶替”风险？A.人脸识别技术B.医保卡密码管理C.就医行为异常监测D.定期更换结算系统三、判断题（共10题，每题2分）1.医保经办机构内部控制检查中，可授权委托第三方机构开展部分检查工作。（√/×）2.定点医药机构提交的医保结算资料必须由法人签字盖章。（√/×）3.医保经办机构在审核参保人员慢性病申请时，可仅凭申请人自行承诺。（×）4.医保经办机构内部控制检查中，需重点关注系统操作权限分配是否合理。（√）5.定点药店提交的医保结算资料可由经办机构工作人员代为审核。（×）6.医保经办机构在处理定点医药机构投诉时，可不记录处理过程。（×）7.医保经办机构内部控制检查中，可简化对非财务岗位的核查。（×）8.定点医疗机构提交的医保结算资料必须与病历保持一致。（√）9.医保经办机构在审核参保人员异地就医报销时，可不核查医疗必要性。（×）10.医保经办机构内部控制制度中，可不定期开展风险评估。（×）四、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保经办机构内部控制制度中，“三重一大”事项的具体内容。2.医保经办机构在审核定点医药机构费用结算时，应重点关注哪些风险点？3.医保经办机构内部控制检查中，如何防范“系统漏洞”风险？4.定点医疗机构提交的医保结算资料中，哪些属于异常情况？5.医保经办机构在处理参保人员投诉时，应遵循哪些工作流程？五、论述题（共2题，每题10分）1.结合实际案例，论述医保经办机构内部控制制度在防范基金风险中的作用。2.分析医保经办机构内部控制检查中，如何平衡“效率”与“风险防范”的关系？答案与解析一、单选题答案与解析1.D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保经办机构未按规定履行基金监管职责的，由上一级医疗保障部门、财政部门、审计机关等责令改正，需综合多方监管。2.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构存在重复收费行为的，医保经办机构应通知整改并追回违规金额，而非直接拒付或扣除全部结算金额。3.C解析：资金审批权限控制能有效防范“小金库”风险，通过明确审批流程和权限，减少资金挪用可能。4.D解析：定点医疗机构提交的医保结算费用清单必须符合国家医保局发布的《医疗服务项目规范》《药品目录》《医用耗材目录》等标准。5.A解析：发现虚构交易行为，医保经办机构应立即暂停该药店医保结算资格，防止持续违规。6.A解析：系统操作权限分配不均易导致数据篡改或基金流失，属于关键风险点。7.A解析：虚假申报应免除当年慢性病待遇，并追回已发放待遇，同时通报批评。8.C解析：“三重一大”事项包括医保基金预算调整、定点医药机构准入审批、重大政策制定等，内部人员轮岗安排不属于此类。9.B解析：异地就医报销需同时核查医疗必要性和费用合规性，仅提供备案证明不足。10.A解析：系统漏洞需立即启动应急预案，防止数据泄露或基金流失。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：实名制就医、费用清单抽查、购药金额限制、信用评级均能有效防范套现风险。2.A、B、D解析：医疗服务费用清单、病历首页信息、患者身份证明材料为必报项目，医保结算协议复印件非核心资料。3.A、B、C解析：基金支付超预算、资金拨付不及时、系统权限滥用属于财务风险，定点医药机构垫资非直接财务风险。4.A、B、C、D解析：审核住院费用需关注医疗必要性、收费合理性、费用明细完整性、住院天数合规性。5.A、B、C、D解析：资金审批、系统日志、定点医药机构考核、参保人员待遇审核均属关键控制环节。6.A、B、C、D解析：投诉处理需公开透明、及时响应、调查取证、结果反馈，缺一不可。7.A、B、C、D解析：基金监管、业务操作、财务管理、信息安全为内部控制检查重点领域。8.A、B、C、D解析：费用清单与病历不符、重复收费、收费项目与目录不一致、系统日志缺失均属异常情况。9.A、B、C、D解析：资金审批、内部审计、定点医药机构管理、参保人员服务流程需完善制度。10.A、B、C、D解析：人脸识别、密码管理、异常监测、结算系统更换均能有效防范冒名顶替风险。三、判断题答案与解析1.√解析：可委托第三方机构开展部分检查，但需确保其资质和独立性。2.×解析：需由法定代表人或授权签字人签字盖章，非仅法人。3.×解析：慢性病申请必须核实医疗必要性，仅凭承诺不足。4.√解析：权限分配不合理易导致数据篡改，需重点关注。5.×解析：审核必须由经办机构工作人员亲自完成，不可代劳。6.×解析：投诉处理需全程记录，包括调查过程和结果。7.×解析：所有岗位均需核查，不可简化非财务岗位。8.√解析：结算资料必须与病历一致，防止数据造假。9.×解析：异地就医报销必须核查医疗必要性，不可仅凭备案证明。10.×解析：需定期开展风险评估，动态调整内控措施。四、简答题答案与解析1.“三重一大”事项具体内容答：包括医保基金预算调整、定点医药机构准入审批、重大政策制定、重大资金使用等，需集体决策，并履行审批程序。2.费用结算审核重点关注风险点答：重复收费、虚构交易、超标准收费、目录外项目、系统操作异常等。3.防范系统漏洞风险措施答：定期开展系统安全检查、及时更新补丁、加强操作日志监控、建立应急响应机制。4.定点医疗机构结算资料异常情况答：费用清单与病历不符、重复收费、收费项目与目录不一致、系统操作日志缺失等。5.参保人员投诉处理流程答：受理投诉→登记信息→调查取证→处理决定→结果反馈→归档备案。五、论述题答案与解析1.内部控制制度在防范基金风险中的作用答：通过制度建设（如资金审批、系统权限控制）、流程优化（如费用审核）、监督考核（如定期检查）等，可有效防范基金流失、数据造假