传统科主任负责制对主诊医师负责制的影响

1资料与方法研究对象本次研究对象为CNKI数据库中近20年以“主诊医师负责制”为关键词的相关文献。研究方法本次研究以“主诊医师负责制”为关键词，在CNKI数据库中对相关文献进行整理分析，以此对临床医学教育展开探究和思考。2结果分析2.1学术关注度以CNKI数据库为背景，“主诊负责制”为关键词，得出1999年至2019年，20年间的“主诊负责制”学术关注热点曲线图（图1所示）。从图中可看出2002年和2009年为2个曲线变化分水岭的起点这与国家政策和社会热度有关。2000年，国家卫生部、国家中医药管理局颁发了《关于实行病人选择医生，促进医疗机构内部改革的意见》[9]。在相关政策的支持下，“病人选择医生”的制度在全国的部分城市开始展开实施。与此同时，我国在浙江邵逸夫医院最早实施主诊医师负责制管理模式得到显著成效，带来医院效益不断增长和持续发展，引起了国内医疗机构的兴趣，特别是江浙沪地区一大批医院的广泛关注，提高了相关学者对该模式的关注度，引发了对该管理模式的研究。2009年，国务院新医改政策的出台，2011年，北京市卫生局发布《北京市三级医院主诊医师负责制试点方案》[9]，提出在要在7家医院试点实施主诊医师负责制，进一步明确公立医院改革的方向，促使主诊医师负责制成为国内医院管理领域改革与实践的热点，这也是该模式即将得到推广普及的一个重大信号。（图1）2.2优势分析2.2.1改变管理流程，实现能级管理，提高运营效能主诊医师负责制管理模式使主诊医师在医疗工作中的对患者拥有病情诊断的最终解释权，同明确了主诊组队伍中各级医师在诊疗工作中的职、权和利。主诊医师负责制管理模式使得组织结构得到优化，使医院的能级管理得到更好的优化，帮助医院运营效率和工作质量进一步提高。以四川大学华西医院为例，四川大学华西医院从2005年开始试点实施医疗组长负责制，通过十余年摸索与发展，在医疗服务、学科建设等方面取得较快的发展，据文献数据，自2011年起每医疗组平均出院人次、每医疗组平均手术量均呈增长趋势（如图2所示），全院的核心医疗流程得到优化，各医疗组运营效能提升[1]。（图2）2.2.2提高医疗服务与质量安全，改善医患关系主诊医师负责制管理模式以满足患者的需求为中心，使得患者的选择权和知情权得到保障和充分尊重。并且，主诊医师负责制管理模式将优质服务的理念贯穿贯穿于病人从门诊、入院、治疗、到出院随访等的整个医疗过程当中，大大缩短了患者的平均住院日以及次均费用，帮助加强医师与病人之间的了解和沟通，构建新型的和谐、优质、高效的医疗关系[2]。以福建省肿瘤医院为例，自2008年起开始实施主诊医师负责制的医疗管理模式，通过多年的实行，福建省肿瘤医院已经建立起较为完善的主诊医师负责制管理体系[2]。自开展主诊医师负责制以来，福建省肿瘤医院的患者满意度调查结果逐年递增，医疗服务总体满意度均在95%以上[2]。2.2.3提高医务人员积极性，提升工作效率新主诊医师负责制管理模式使医疗组的医疗服务、医疗质量与医疗安全发生变化，充分调动起医务工作人员的积极性，大幅提升工作效率。以福建省肿瘤医院为例，从表1的数据可得出实施主诊医师负责制后，第一周期实施结束后和第二周期结束后当年平均住院日分别下降了20.5%和33.8%；出院病人分别增加了13525人次和20500人次，同比上升了86.0%和70.1%，上升幅度明显；门、急诊人数分别增加了48362人次和70877人次，同比上升幅度均达到50%；床位实际使用率第一周期结束后同比上升了4.7%，第二周期结束后同比上升了10.9%；平均病床周转次数较第一周期结束后同比上升了19.0%，第二周期期间继续大幅度的上升至70.1%，总体数据显示实施主诊医师负责制后福建省肿瘤医院的医疗工作效率明显提高[2]。（表1）2.3弊端分析2.3.1个人利益冲突激化，易产生不正当竞争主诊医师负责制引入竞争和激励机制，强化了竞争，将更多的自主权限交给主诊医师，其导致了团队协作精神减弱的问题，甚至严重者被称为“族群撕裂”[3]。例如主诊组间会出现争夺有益病源，排斥效益低病例的问题。个别主诊组不愿将超出本组解决能力的疑难危重病例提交全科讨论，却自行盲目的对患者进行诊治，对患者健康造成严重不良后果，责任又难以评判。在重大疾病面前，主诊组一起联合攻关或技术合作难以进行。在医疗资源有限、人员紧缺的情况下，主诊医师在经济许可和经济利益的影响下，会更多地从局部利益出发，去选择费用高低治疗方案、考虑收容病种的疑难程度。在这样局面下，科主任又因为部分权力被分解和削弱，特别是在科主任自身具有科主任和主诊医师双重身份，不能兼顾科室管理工作的情况下，难以协调处理与主诊医师的关系和利益，造成矛盾容易产生，影响科室团结，阻碍科室的和谐发展。2.3.2不利于人才培养，阻碍学科建设实施主诊医师负责制后，低年资医师转轮培训成为难题，因为主诊医师为了保障自身的利益，往往会对下级医师重使用而轻培养。另外，由于主诊医疗组的工作效率与绩效考核直接相关，使得主诊医师习惯于将工作全部揽在身上，不敢对下级医师放手，低年资医师的动手实践机会减少，年轻医师的学习成长产生影响，使得人才断层的现象发生。同时绩效考核分配制度促使医务人员将精力过多的投入到临床工作当中，使得医疗科研和教学管理的发展与临床不匹配，新技术、新知识在研究和应用上受到制约，学科的长远发展受到影响[4]。并且在诊组工作中，一些医生为多收治病人提高工作绩效而忽视了继续学习进修、出国深造，一些主诊医师对年轻医生的培养不重视，使得组内、院内出现学术氛围低迷的现象，不利于未来专科业务的发展。另外，对于低年资主治医师和住院医师，过早的固定在一个专业组中，难以发现和利益其最大潜能，会其影响全面发展，造成隐形资源浪费。2.3.3打破传统管理模式，新模式“水土不服”主诊医师负责制的实施，导致传统医护模式发生变革，打破了传统医护人员结构，出现当前医疗人员结构与新管理模式不匹配的尴尬局面，而医护人员的培养是需要国家长期时间和精力的投入，短时间内难以改变，这造成新模式“水土不服”的情况。主诊医师负责制管理模式的实施需要一个横跨多个同级部门，相对稳定的管理团队。而我国医院的管理架构，与新模式所需要的“扁平化”组织结构相悖，纵向层次较多，部门横向之间的功能管理条块分割现象又非常明显，沟通协调成本较高。在此局面下，一些医院做法是成立特别工作小组，以院领导为首带领队伍开展医疗诊治工作。但实际工作中更多的确是由一线的，身兼数职、任务繁重的工作人员去负责推进工作。这导致主诊医师负责制管理模式的优势无法得到有效发挥，反而降低工作效率、延缓进度。3讨论3.3.1传统科主任负责制对主诊医师负责制的影响传统模式中，科主任的权利过于集中，但是因为个人精力有限，科主任无法兼顾到科室工作的方方面面，使得科室管理出现不够严密的问题。在新模式中，强调了科主任在开展医疗工作、建设与发展学科、创新和落实科研工作、完成教学任务中的领导作用，通过主诊医师分担了临床诊治这一重要工作，帮助科主任脱离繁忙琐碎的院务工作，变换角色，以全科发展的角度审视主诊组工作。在传统模式和新模式的交叠更换中，会出现科主任和主诊医师意见不合、权力重叠，甚至是利益纠纷的情况，同时可能会发生科主任身兼主诊医师后，造成优先利用资源、处事不公的问题。对此，为更好地发挥新模式的作用，提高医院管理效能，需要平衡好科主任和主诊医师两者间的关系，建立良好的管理机制，达到互助共赢的目的。3.3.2绩效考核对主诊医师负责制的影响绩效考核直接到关系主诊医师队伍的直接利益，影响主诊医师队伍人员的工作积极性和工作效率。科学有效的绩效考核政策能够有效促进主诊负责制的推广和发展，反之则会造成主诊组间恶性竞争的情况，对患者健康、医患关系、医院公信力造成严重影响。在新模式对应的绩效考核方案的试运行中，以下难点被显现出来：考核的透明度不够；考核方案的过于简单明了性；手术助理医师的工作积分归组混乱；主诊组成员收入核算的准确性有待取证；以出院病人计分制导致病人不必要出院的负面想法；大、小手术的分值不合理；急诊收治、教学等的加分不重视等问题[5]。对此需要培养刚性的制度文化，构建一套科学严密的绩效考核方案，实行考核指标进出动态管理，加强考核指标的全面性、针对性和科学性，特别要鼓励收治有学术价值或有利于学科建设但经济效益少的病种，通过科研、教学上合理加分，促进医学、教学、研究的平衡发展，构筑良性的竞争平台，实现医院整体发展[5]。3.3.3医院加强信息化对主诊医师责任制的影响主诊医师负责制对信息的及时性、准确性的需求加强，需要医院的信息统计管理系统能够马上作出反应，提供有效信息。同时主诊医师负责制绩效评价有其多方面的绩效考核指标，是一套复杂、专业评价系统。这就要求统计部门应针对主诊医师负责制的科室，专门为管理部门对其制作绩效报表，并确保数据的准确和完整，不断建立健全主诊医师的质量评价体系，为管理部门提供考评和决策依据[6]。对此，医院加强信息化建设有助于促进主诊医师负责制管理模式的实施。4建议结合对主诊医师负责制管理模式的优势、弊端的分析，通过讨论，尝试提出以下几点建议，帮助教育培养符合主诊医师负责制这一新管理模式的临床医学人才，促进临床学科建设的发展。4.1加强职业责任感的培养，培养团队协助能力主诊医师负责制需要强调职业责任感。因为实行主诊医师负责制的需要，为统一收治病人，全院的楼层打通，全院各个楼层病房都有治疗小组的病人，一个主诊组最多的时候可以医治30-40名病人，在这么多病人，任务繁重的情况下，假如主诊组的成员没有较强的责任心，查房、换药时就会很容易发生患者遗漏情况，甚至重症患者的术后观察都有可能被延误。对此，医院需要建立有效的机制来对主诊医师予以督促，如建立术前讨论制度、二级查房制度、疑难病讨论制度等，进一步提高主诊医师责任心[7]。更重要的是临床医学教育需要加强对临床医生职业责感的培养和团队协作能力的建设，如定期开展模拟主诊组诊断实践课，以真实病例为切入，模拟现实主诊组诊断工作，帮助临床医生了解工作流程，提高团队沟通能力，提升职业责任意识，来实现用最好方法和最佳途径治疗病人的目的，从而提高患者的信任感，构建和谐的医患关系。4.2加强创新能力建设，培养科研能力患者得到准确的诊断和有效的治疗强是主诊医师的工作职责要求。主诊医师需要在最短的时间内通过临床现象发现问题，找到问题的根源，提出解决问题的办法，这也就是临床研究。对疑难病例开展临床研究有助于总结经验，探究疾病发展规律，提高治疗效果，最终造福万千患者。在国外医院，由临床医师作为负责人负责大部分的科研课题，并且临床医师经常来牵头组织基础研究人员去攻克科研难关。因此，临床医师尤其是主诊医师从事科研工作，是一种历史必然[8]。在临床医学教育中，除了培养临床医师的诊断疾病的能力，还需要加强临床医师的科研能力建设，通过学校相关课程的锻炼，创建良好的学术科研氛围，弥补临床工作中可能出现的学术氛围不浓的现象，帮助临床医师在未来工作中能够更好的适应新模式下临床诊断的快速诊断工作模式，提高发现“病灶”的能力，从而提高医疗质量，促进医学学科的进步和发展。4.3加强人才队伍梯队建设，匹配新模式主诊医师负责制管理模式打破传统科主任负责制，主诊组有一名主诊医师，组人员最低按照“1-1-1”配置，随着患者收治数目的增加，主诊组队伍从住院医师开始按比例递增。目前大型综合性医院医疗人员的高、中、初级比例结构普遍呈现“倒金字