中国儿童中耳炎诊治指南（2026版）

中国儿童中耳炎诊治指南（2026版）前言中耳炎是儿童最常见的耳部疾病之一，也是导致儿童听力损失和就诊的主要原因。由于儿童解剖生理结构的特殊性，如咽鼓管管腔短、宽、直，且位置接近水平，加之免疫系统发育尚不完善，极易发生上呼吸道感染并发中耳炎。近年来，随着抗生素耐药性的变迁、对中耳炎发病机制认识的深入以及诊疗技术的进步，既往的诊疗规范已不能完全满足当前临床需求。为了进一步规范我国儿童中耳炎的诊治行为，提高治愈率，减少并发症，降低抗生素滥用风险，特制定《中国儿童中耳炎诊治指南（2026版）》。本指南在循证医学证据基础上，结合我国国情及临床实践经验，对儿童中耳炎的分类、诊断、治疗及预防进行了全面、系统的阐述，旨在为耳鼻喉科医师、全科医师及儿科医师提供临床参考。第一章分类与流行病学第一节疾病分类儿童中耳炎临床表现多样，病程迁延反复，准确的分类是合理治疗的前提。根据临床表现和病程长短，本指南将儿童中耳炎主要分为以下三类：1.急性中耳炎（AOM）：指发病急骤（通常在48小时内），伴有中耳急性感染症状和体征的中耳炎症。是儿童急性呼吸道感染最常见的并发症之一。2.分泌性中耳炎（OME）：以中耳积液（浆液性或黏液性）及听力下降为主要特征，无急性感染症状。常继发于急性中耳炎之后，或由咽鼓管功能障碍、免疫反应等因素引起。3.慢性化脓性中耳炎（CSOM）：指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常伴有慢性鼓膜穿孔，长期间歇或持续性流脓，可伴有听力下降。此外，尚包括一些特殊类型或亚型，如急性乳突炎、胆脂性中耳炎（先天性或后天性）、气压损伤性中耳炎等，这些类型在儿童中虽相对少见，但危害严重，需单独予以重视。第二节流行病学特征流行病学数据显示，急性中耳炎是儿童时期发病率最高的疾病之一。约80%以上的儿童在3岁前至少经历过一次急性中耳炎发作，复发率极高。在发展中国家，由于医疗资源分布不均、疫苗接种覆盖率差异等因素，中耳炎导致的并发症发生率仍处于较高水平。分泌性中耳炎在学龄前及学龄期儿童中更为普遍，是导致儿童隐性听力损失和语言发育迟缓的重要原因。据统计，约90%的学龄前儿童曾患过分泌性中耳炎，且在冬季和上呼吸道感染高发季节，发病率显著上升。慢性化脓性中耳炎则多与急性中耳炎治疗不彻底、机体抵抗力低下或鼻咽部慢性病灶存在有关，虽发病率较前两者低，但若处理不当，可引起颅内、外严重并发症。第二章病理生理学与危险因素第一节发病机制儿童中耳炎的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括感染、咽鼓管功能障碍和免疫反应。1.感染因素：细菌和病毒感染是急性中耳炎的主要致病原因。最常见的致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（尤其是不可分型菌株）和卡他莫拉菌。随着疫苗的普及，这些菌株的比例有所变化，但耐药性问题依然严峻。病毒感染（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）不仅可直接引起中耳炎症，还可通过损伤咽鼓管黏膜、增加细菌黏附而继发细菌感染。2.咽鼓管功能障碍：儿童咽鼓管具有“短、平、宽、直”的解剖特点，且软骨部弹性较差，咽口开放机制不健全。这使得鼻咽部的分泌物易经咽鼓管逆行进入中耳，同时也导致中耳通气引流不畅，造成中耳负压和积液。3.免疫与变态反应：中耳黏膜作为上呼吸道黏膜的延续，同样参与全身免疫反应。变态反应可导致咽鼓管黏膜水肿和阻塞，同时引起中耳黏膜渗出增加，是分泌性中耳炎迁延不愈的重要机制。第二节危险因素识别儿童中耳炎的高危因素对于早期干预和预防复发至关重要。主要的危险因素包括：年龄：6个月至3岁是发病高峰期，这与该年龄段儿童免疫系统发育不成熟及社交活动增加有关。环境因素：被动吸烟（二手烟暴露）是公认的独立危险因素，烟雾会损伤呼吸道纤毛运动，降低局部免疫力。此外，托幼机构集体生活、秋冬季节居住环境拥挤等均增加交叉感染风险。喂养方式：仰卧位奶瓶喂养易使乳汁溢入咽鼓管，引发中耳感染。母乳喂养含有免疫活性物质，可降低中耳炎发生率。解剖及发育异常：腭裂、先天性腭咽闭合不全、Down综合征、腺样体肥大等患儿，由于解剖结构或肌肉功能异常，极易发生反复性中耳炎。既往史：曾有急性中耳炎发作史或家族中有中耳炎易感倾向的儿童，复发风险显著增高。第三章临床表现与诊断第一节急性中耳炎（AOM）临床表现急性中耳炎起病急，常继发于上呼吸道感染之后。全身症状：婴幼儿常表现为突发高热、哭闹不安、抓耳、睡眠障碍、食欲不振甚至呕吐腹泻等消化道症状。年长儿可诉耳痛、听力下降。局部体征：耳镜检查是诊断的关键。早期可见鼓膜松弛部充血，随后鼓膜紧张部及周边充血，标志消失。若鼓膜穿孔，可见外耳道有脓性或血性液体流出，穿孔处可见搏动性反光点。诊断标准诊断AOM需满足以下三个条件：1.急性起病的症状（如耳痛、抓耳、易激惹）。2.中耳积液的体征（如鼓膜膨隆、鼓膜活动度降低、气液平或经鼓膜穿刺证实）。3.中耳炎症的体征（如鼓膜充血，且需与因哭闹引起的鼓膜泛红相鉴别）。鉴别诊断中，需特别注意排除急性外耳道炎（主要表现为牵拉耳廓痛，耳道皮肤红肿）和反射性耳痛（如扁桃体炎引起的耳痛）。第二节分泌性中耳炎（OME）临床表现分泌性中耳炎通常无急性感染症状。听力下降：为主要症状，婴幼儿可表现为对声音反应迟钝、语言发育落后、电视音量开得过大。耳闷感：年长儿可诉耳朵内有堵塞感、闷胀感或像进了水一样。耳鸣：部分患儿可伴有低音调耳鸣。诊断方法1.耳镜检查：可见鼓膜内陷，光锥变形、缩短或消失。鼓膜呈琥珀色或毛玻璃样混浊，有时可见液平面或气泡。透过鼓膜可见气液面。2.声导抗测试：是诊断分泌性中耳炎的金标准。典型表现为B型（平坦型）图，提示鼓室内积液；部分表现为C型（负压型）图，提示咽鼓管功能不良。3.纯音测听：表现为传导性听力下降，气骨导差通常在10dB-40dB之间。第三节慢性化脓性中耳炎（CSOM）临床表现耳流脓：长期或间歇性流脓，脓液可为黏液性、黏脓性或纯脓性，伴有恶臭者多提示胆脂瘤或骨质破坏。听力下降：程度不一，多为传导性聋。鼓膜穿孔：检查可见鼓膜紧张部或松弛部穿孔，通过穿孔可见鼓室黏膜水肿、肉芽或息肉。诊断分型根据病理及临床表现，通常分为三型：1.单纯型：鼓膜紧张部穿孔，局部黏膜湿润，无肉芽，分泌物无恶臭。2.骨疡型：鼓膜边缘性穿孔或大穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，分泌物有臭味。3.胆脂瘤型：鼓膜松弛部穿孔或边缘性穿孔，可见白色鳞片状上皮堆积，恶臭明显，易引起颅内并发症。第四章听力学与影像学评估第一节听力学评估听力学检查对于评估中耳炎对听力的影响程度、监测治疗效果及指导手术时机具有重要意义。声导抗测试：作为中耳功能检查的首选方法，可客观反映中耳压力状态和咽鼓管功能。对于婴幼儿，可采用1000Hz探测音的声导抗，其敏感性高于传统的226Hz探测音。耳声发射（OAE）：主要用于新生儿及婴幼儿听力筛查。中耳积液会导致OAE引不出或幅值降低，但不能单独作为诊断中耳炎的依据，需结合声导抗。纯音测听：适用于能够配合的儿童（通常>5岁）。可明确听力损失的类型和程度。行为观察测听/视觉强化测听：用于3个月至2.5岁婴幼儿，通过观察其对声音的行为反应来评估听力。第二节影像学检查影像学检查并非所有中耳炎患儿的常规检查，但在特定情况下必不可少。颞骨高分辨率CT（HRCT）：适应症：怀疑慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤、骨疡；怀疑颅内或颅外并发症；经规范治疗无效或反复发作的AOM；准备接受手术治疗者。表现：可清晰显示乳突气化程度、鼓窦入口是否阻塞、听小骨破坏情况、硬脑板和乙状窦板是否完整。磁共振成像（MRI）：适应症：主要用于评估迷路炎、面神经病变、脑膜炎或脑脓肿等颅内并发症。MRI在显示软组织病变（如胆脂瘤范围、脑膜强化）方面优于CT。下表总结了不同类型中耳炎的推荐检查策略：检查项目急性中耳炎(AOM)分泌性中耳炎(OME)慢性化脓性中耳炎(CSOM)备注耳镜检查必做必做必做诊断的基础，需配合充气检查声导抗视情况做必做视情况做OME诊断金标准；AOM用于评估积液情况纯音测听>5岁患儿做必做(配合者)必做评估听力损失程度颞骨CT通常不做通常不做必做(术前/并发症)怀疑并发症或手术前必须检查微生物培养难治性病例做不做迁延不愈做指导抗生素使用第五章急性中耳炎的治疗急性中耳炎的治疗原则是：控制感染、通畅引流、缓解疼痛及去除病因。第一节镇痛与对症治疗耳痛是AOM最困扰患儿的症状，有效的镇痛治疗是人性化医疗的体现。药物镇痛：对于中度至重度耳痛，推荐使用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg，每4-6小时一次）或布洛芬（5-10mg/kg，每6-8小时一次）。两者可交替使用以增强效果，但需注意避免过量。局部治疗：避免使用含可卡因等强效麻醉剂的滴耳液，因其有耳毒性风险。苯佐卡因滴耳液可暂时缓解疼痛，但若鼓膜穿孔则禁用。第二节抗生素治疗策略抗生素的使用需严格把握适应症，避免滥用导致耐药。1.观察等待策略：对于确诊的轻度AOM患儿（年龄>6个月，单侧发病，症状轻微，诊断后48小时内无加重），可暂时不予抗生素，给予镇痛处理并密切观察48-72小时。若症状改善则继续观察，若无改善或加重则启动抗生素治疗。对于确诊的轻度AOM患儿（年龄>6个月，单侧发病，症状轻微，诊断后48小时内无加重），可暂时不予抗生素，给予镇痛处理并密切观察48-72小时。若症状改善则继续观察，若无改善或加重则启动抗生素治疗。年龄<6个月；双侧AOM；症状严重（高热>39℃或剧烈耳痛）；确诊后48小时内病情恶化；具有高风险因素（如Down综合征、免疫缺陷等）的患儿，应立即启动抗生素治疗。年龄<6个月；双侧AOM；症状严重（高热>39℃或剧烈耳痛）；确诊后48小时内病情恶化；具有高风险因素（如Down综合征、免疫缺陷等）的患儿，应立即启动抗生素治疗。2.首选药物：阿莫西林：作为首选一线药物。推荐大剂量给药（80-90mg/kg/d，分2次口服），以提高中耳内的药物浓度，覆盖部分耐药菌株。阿莫西林-克拉维酸钾：适用于近期（1个月内）使用过β-内酰胺类抗生素、怀疑有β-内酰胺酶产生菌（如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）感染或治疗效果不佳者。推荐剂量为阿莫西林组分90mg/kg/d，克拉维酸钾组分6.4mg/kg/d（最大不超过400mg克拉维酸钾/日）。3.替代药物：若患儿有青霉素过敏史：若患儿有青霉素过敏史：轻度过敏：可选用头孢地尼、头孢呋辛等第二、三代头孢菌素。轻度过敏：可选用头孢地尼、头孢呋辛等第二、三代头孢菌素。重度过敏（如发生过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿）：可选用大环内酯类（如阿奇霉素）或克林霉素。需注意，大环内酯类药物对肺炎链球菌的疗效已显著下降，使用时需谨慎评估。重度过敏（如发生过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿）：可选用大环内酯类（如阿奇霉素）或克林霉素。需注意，大环内酯类药物对肺炎链球菌的疗效已显著下降，使用时需谨慎评估。4.疗程：标准疗程为10天。对于<2岁或症状严重的患儿，建议足疗程治疗以预防复发。标准疗程为10天。对于<2岁或症状严重的患儿，建议足疗程治疗以预防复发。对于>2岁、症状轻且改善迅速的患儿，可缩短至5-7天。对于>2岁、症状轻且改善迅速的患儿，可缩短至5-7天。第三节局部治疗与随访滴耳液：在鼓膜穿孔前，不建议使用局部抗生素滴耳液，因为药物难以到达中耳腔。一旦鼓膜穿孔，且流脓较多，可使用氧氟沙星滴耳液或环丙沙星滴耳液（避免使用氨基糖苷类如庆大霉素，以防耳毒性）。减充血剂：不推荐常规使用鼻减充血剂（如羟甲唑啉），因其可能引起药物性鼻炎或反跳性充血。随访：所有接受抗生素治疗的患儿，建议在治疗开始后72小时进行评估，确认治疗反应。若初始治疗失败，需重新评估诊断并考虑更换抗生素。第六章分泌性中耳炎的治疗分泌性中耳炎有自愈倾向，治疗决策需权衡积液持续时间、听力损失程度及对语言发育的影响。第一节观察等待对于近期发病（<3个月）且无明显听力损失的OME患儿，首选观察等待。在此期间，应向家长解释疾病性质，消除焦虑，并定期复查（每3个月复查一次）。期间需避免接触二手烟，积极治疗过敏性鼻炎。第二节药物治疗抗生素：不推荐常规使用抗生素治疗OME。对于病程迁延、反复发作或可能即将发展为AOM的高危患儿，可考虑短期使用抗生素（如阿莫西林-克拉维酸钾），但疗效有限。糖皮质激素：口服或鼻用糖皮质激素尚无足够证据支持其常规使用。对于合并变应性鼻炎的患儿，可使用鼻用糖皮质激素喷雾剂以改善咽鼓管功能。黏液促排剂：如桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索等，可稀化中耳黏液，促进纤毛运动，可作为辅助治疗，但不应作为主要手段。抗组胺药：除非明确证实存在变态反应因素，否则不推荐使用。第三节手术治疗手术指征的把握是OME治疗的关键，2026版指南对此进行了更为严格的界定。1.鼓膜置管术：适应症：OME持续存在超过3个月，伴有听力下降（听力阈值>25-30dBHL）；反复发作的OME（6个月内发作3次以上，或12个月内发作4次以上，且发作间歇期听力未恢复正常）；伴有言语发育迟缓、学习困难、平衡功能障碍等并发症；虽无听力下降但鼓膜内陷明显，伴有囊袋形成或胆脂瘤风险者。作用：通气管可平衡中耳气压，引流积液，短期内改善听力。2.腺样体切除术：适应症：腺样体肥大是导致OME反复发作或迁延不愈的重要原因。建议在实施鼓膜置管术的同时，或作为再次置管前的辅助治疗，切除腺样体。尤其是对于4岁以上的患儿，腺样体切除的有效性更为明确。禁忌症：腭裂患儿需慎重，因腭咽闭合不全风险。下表为分泌性中耳炎的手术干预决策参考：临床情况推荐策略理由病程<3个月观察大部分可自愈病程3-4个月，听力损失轻继续观察或药物治疗评估对发育的影响病程>4个月，听力损失>30dB鼓膜置管术(+/-腺样体切除)持续积液影响听力及发育反复发作OME，伴腺样体肥大鼓膜置管术+腺样体切除术去除病因，减少复发腭裂患儿OME早期积极干预(置管)解剖异常导致自愈率低第七章慢性化耳炎及并发症的处理第一节慢性化脓性中耳炎的治疗治疗原则为消除病因、控制感染、清除病灶、重建听力。1.局部治疗：用药前：需用3%双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室脓液。滴耳液：根据药敏试验结果或经验性选用无耳毒性的抗生素滴耳液，如0.3%氧氟沙星滴耳液。单纯型可局部用药为主。2.全身治疗：仅在急性发作期（如流脓突然增多、伴疼痛、发热）或怀疑有颅内并发症时使用抗生素。原则同急性中耳炎，需覆盖常见致病菌。仅在急性发作期（如流脓突然增多、伴疼痛、发热）或怀疑有颅内并发症时使用抗生素。原则同急性中耳炎，需覆盖常见致病菌。3.手术治疗：单纯型：经保守治疗无效，或中耳肉芽增生，可行单纯乳突切除术或鼓室成形术。骨疡型：需行乳突根治术，清除肉芽及坏死骨质，同期或二期行鼓室成形术。胆脂瘤型：确诊后应尽早手术，行乳突根治术或开放式/完壁式鼓室成形术，彻底清除胆脂瘤组织，防止并发症。第二节颅内外并发症尽管抗生素广泛应用，中耳炎并发症仍偶有发生，且病情凶险，需高度警惕。颅外并发症：包括耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎（眩晕、听力骤降）、面神经麻痹等。治疗原则为大剂量静脉抗生素及急诊手术引流。颅内并发症：包括硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等。一旦出现高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、颈项强直等神经精神症状，应立即行影像学检查确诊。治疗需在神经外科协作下，联合应用足量、透过血脑屏障良好的抗生素（如第三代头孢菌素、万古霉素等），并尽早行乳突根治术及脓肿引流术。第八章预防与健康教育预防是降低儿童中耳炎发病率和并发症发生率的根本措施。2026版指南特别强调了“医教结合”和“家庭护理”的重要性。第一节一般预防措施1.疫苗接种：肺炎球菌结合疫苗（PCV）：PCV13的接种显著减少了疫苗血清型肺炎球菌引起的中耳炎。建议所有婴幼儿按国家免疫规划程序接种。流感疫苗：每年接种流感疫苗可减少流感病毒相关性中耳炎的发生。建议6月龄以上儿童每年接种。b型流感嗜血杆菌疫苗：同样对预防中耳炎有积极作用。2.母乳喂养：大力提倡纯母乳喂养至少6个月。母乳中含有IgA、乳铁蛋白等免疫因子，且母乳喂养时的体位可减少乳汁反流。3.改善环境：严格禁止在儿童周围吸烟。保持室内空气流通，避免空气过于干燥或潮湿。在感冒流行季节，避免带儿童去人群密集的封闭场所。第二节上呼吸道感染的及时处理急性鼻炎、鼻窦炎、腺样体炎等上呼吸道疾病是中耳炎的直接诱因。当患儿发生感冒时，应积极治疗鼻塞、流涕，可使用生理盐水冲洗鼻腔，保持鼻腔通畅，减少咽鼓管咽口的炎性阻塞。第三节健康宣教要点医务人员应向家长普及以下知识：识别中耳炎的早期症状，如婴儿抓耳、夜间哭闹、对声音反应不敏感。识别中耳炎的早期症状，如婴儿抓耳、夜间哭闹、对声音反应不敏感。纠正错误的喂养习惯，避免平卧位奶瓶喂养。纠正错误的喂养习惯，避免平卧位奶瓶喂养。强调遵医嘱完成抗生素疗程的重要性，不可随意停药。强调遵医嘱完成抗生素疗程的重要性，不可随意停药。对于分泌性中耳炎患儿，