骨关节炎诊疗临床应用专家共识（2025版）

骨关节炎诊疗临床应用专家共识（2025版）一、前言与流行病学概述骨关节炎作为一种最常见的关节退行性疾病，长期以来被认为是导致中老年人疼痛和致残的主要原因。随着全球人口老龄化趋势的加剧以及肥胖率的上升，骨关节炎的疾病负担日益沉重。流行病学数据显示，全球约有数亿骨关节炎患者，且患病率随年龄增长呈指数级上升。近年来，随着再生医学、影像学技术及生物力学研究的深入，我们对骨关节炎的认识已从单纯的“磨损与老化”转变为一种涉及全关节器官（包括软骨、软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊及周围肌肉）的复杂、动态代谢性炎症过程。本共识在既往版本的基础上，结合近五年国内外最新的循证医学证据，旨在规范骨关节炎的早期筛查、精准诊断及阶梯化治疗，强调“以患者为中心”的个体化管理策略，并引入了数字化医疗与微创治疗技术的最新临床应用进展，以期提高临床诊疗水平，改善患者生活质量。二、发病机制与病理生理新进展骨关节炎的病理生理机制复杂，是机械性与生物性因素共同作用的结果。最新的研究观点认为，关节软骨的降解是核心事件，但并非唯一病变。1.软骨退变与基质失衡软骨细胞作为关节组织中唯一的细胞类型，在骨关节炎病程中表现出表型异常。在机械应力或炎症介质刺激下，软骨细胞代谢活性发生改变，分解代谢酶（如基质金属蛋白酶MMPs、含血小板反应蛋白解聚酶样金属蛋白酶ADAMTS）表达上调，导致II型胶原和蛋白多糖网络断裂。同时，修复机制虽然启动，但往往不足以抵消过度降解，导致软骨基质丢失、弹性下降和抗磨损能力降低。2.软骨下骨重塑软骨下骨在骨关节炎早期即发生改变。微骨折累积导致骨小梁硬化，骨刚度增加，进而减弱了其吸收震荡的能力，形成恶性循环。软骨下骨与软骨之间的生物力学偶联破坏，加速了关节退变。此外，骨髓水肿样病变（BML）作为软骨下骨损伤的影像学表现，与疼痛程度密切相关，是预测关节结构进展的重要标志物。3.滑膜炎症与低度炎症反应虽然骨关节炎曾被视为非炎症性疾病，但现有证据表明，滑膜炎是其关键病理特征之一。滑膜组织中巨噬细胞浸润，分泌促炎细胞因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6），这些因子不仅诱导滑膜增生血管翳形成，进一步侵蚀软骨，还可通过神经末梢敏化机制加重疼痛。这种“低度炎症”状态贯穿疾病全程。4.外周与中枢敏化机制慢性疼痛是骨关节炎患者就诊的首要原因。长期的伤害性刺激可导致外周神经末梢敏化，降低痛阈。更为重要的是，部分患者会出现中枢敏化，表现为疼痛范围扩大、对非伤害性刺激产生疼痛反应（痛觉超敏），这解释了为何部分患者影像学分级较轻但疼痛剧烈，即“影像-症状分离”现象。三、临床评估与诊断标准骨关节炎的诊断应基于临床症状、体征、影像学检查及实验室检查的综合判断，避免仅依赖影像学结果进行诊断。3.1临床表现疼痛特点：早期多为关节活动后疼痛，休息后缓解（机械性疼痛）；随病情进展，可出现静息痛、夜间痛。晨僵时间通常较短（少于30分钟），这是与类风湿关节炎鉴别的重要点。功能受限：关节僵硬、肿大、活动受限，伴有绞锁或弹响（提示半月板损伤或游离体）。体征：受累关节压痛、关节肿大（骨性肥大或滑膜炎）、关节摩擦感（骨擦音）、肌力萎缩及关节畸形。3.2影像学检查策略影像学检查对于确诊、分期及鉴别诊断至关重要。检查方法临床应用价值推荐等级注意事项X线检查首选影像学方法。评估关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成及关节畸形。Kellgren-Lawrence(KL)分级系统是常用标准。强烈推荐对早期软骨病变不敏感，且影像学改变与临床症状常不平行。MRI检查发现早期软骨损伤、骨髓水肿样病变（BML）、滑膜炎、半月板损伤及韧带损伤。是评估“OA疼痛”原因的重要工具。推荐对于早期诊断、预后评估及术前规划优于X线。不作为常规筛查手段。超声检查评估滑膜炎、关节积液、肌腱病变及骨赘。具有实时、动态、无辐射的优势。可选高度依赖操作者经验，主要用于引导关节腔注射及评估软组织病变。CT检查显示骨性结构细节，评估骨赘大小、游离体位置及关节对位对线。可选主要用于术前复杂解剖结构评估，不作为常规诊断工具。3.3实验室检查实验室检查主要用于排除其他类型的关节炎，如炎性关节炎（类风湿关节炎、强直性脊柱炎）或结晶性关节炎（痛风）。常规检查：血常规（ESR、CRP通常正常或轻度升高）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体。关节液分析：典型表现为清亮、粘稠度高，白细胞计数通常低于2000×10⁶/L。若白细胞计数显著升高，需考虑感染性或晶体诱导性关节炎。四、分期与分型为了实现精准治疗，共识建议根据疾病病程及病理生理特征进行分期。1.临床分期早期（0-1期）：仅有轻微疼痛或无症状，X线无明显改变或仅有极轻微骨赘。此阶段重点在于预防和逆转早期病理改变。中期（2-3期）：关节间隙轻度狭窄，有明显骨赘形成，疼痛频繁，活动后加重。此阶段是药物干预和保关节手术的关键窗口期。晚期（4期）：关节间隙显著狭窄或消失，软骨下骨硬化明显，关节畸形。此阶段通常需要关节置换手术。2.临床分型原发性OA：无明确局部病因，多与年龄、肥胖、遗传、性别有关。继发性OA：由明确病因引起，如创伤（半月板切除、ACL损伤）、关节发育不良（髋臼发育不良）、内分泌代谢疾病（糖尿病、痛风）、其他关节疾病等。五、阶梯化治疗策略骨关节炎的治疗应遵循阶梯化、个体化原则。治疗目标不仅是缓解疼痛和改善功能，还应延缓疾病进展、提高生活质量并避免或推迟手术干预。5.1基础治疗（第一阶梯）所有患者均应接受基础治疗，贯穿疾病全程。患者教育：向患者普及疾病性质，消除“骨关节炎无法治疗”的消极观念，建立长期管理的信心。生活方式调整：减重：对于超重或肥胖的膝、髋关节炎患者，减重5%-10%即可显著减轻关节负荷并改善疼痛。建议通过饮食控制与低冲击运动相结合。运动疗法：这是核心治疗手段。运动可增强肌力、改善关节稳定性、促进滑液循环。物理治疗：包括热疗、冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、水疗等，有助于缓解急性疼痛和肌肉痉挛。运动处方推荐表运动类型具体项目作用机制频率与强度注意事项有氧运动快走、游泳、固定自行车改善心肺功能，减轻体重，全身抗炎每周3-5次，每次30-40分钟避免长时间负重跑跳，保护膝关节肌力训练股四头肌等长收缩、直腿抬高、臀中肌训练增强关节周围肌肉力量，稳定关节，吸收震荡每周2-3次，每组重复10-15次循序渐进，避免负重过大导致疼痛加剧关节活动度训练主动屈伸、牵伸练习维持关节活动范围，防止挛缩每日多次动作轻柔，避免暴力牵拉神经肌肉训练平衡板、本体感觉训练改善平衡能力，预防跌倒每周2-3次适用于老年患者及平衡功能差者5.2药物治疗（第二阶梯）根据疼痛程度和患者风险分层选择药物。外用药物（首选）对于轻度疼痛或合并胃肠道高风险、心血管疾病患者，推荐首选外用非甾体抗炎药。外用制剂局部浓度高，全身吸收少，安全性优于口服药物。口服镇痛药口服NSAIDs：是缓解疼痛最有效的药物。使用前需评估胃肠道和心血管风险。非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸钠）：建议配合质子泵抑制剂（PPI）使用。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）：胃肠道风险较低，但需关注心血管血栓风险。阿片类药物：仅用于重度疼痛且NSAIDs无效或禁忌的患者。需警惕成瘾性、呼吸抑制及便秘等副作用，短期、低剂量使用。缓解病情的慢作用药双瑞醋因：具有结构修饰作用和抗炎镇痛作用，起效较慢（需服用2-4周），但可持续改善症状，安全性较好。氨基葡萄糖和软骨素：争议尚存。部分研究显示其具有缓解疼痛的轻中度效果，且安全性高。对于早期患者或愿意尝试保守治疗的患者可使用，疗程通常需3-6个月。关节腔注射药物糖皮质激素：适用于急性炎症发作期、伴有关节积液或疼痛剧烈患者。注射后可迅速缓解症状，但频繁注射（建议一年不超过3-4次）可能加速软骨降解。玻璃酸钠（透明质酸）：补充关节滑液成分，改善润滑，保护软骨。对于轻中度膝关节OA效果较好，尤其适用于合并滑膜炎或关节积液减少的患者。富血小板血浆（PRP）：含有高浓度自体血小板衍生生长因子，具有抗炎和促进组织修复潜力。目前证据显示其对膝OA疼痛缓解优于透明质酸，尤其是年轻、早期患者。但制备标准不一，费用较高，需严格掌握适应症。5.3手术治疗（第三阶梯）当保守治疗无效，疼痛严重影响生活质量，且影像学显示关节严重退变时，应考虑手术治疗。关节镜清理术适应症需严格控制。仅适用于伴有机械症状（如绞锁、弹响）且影像学证实存在半月板撕裂或游离体的患者。对于单纯的退行性骨关节炎，关节镜清理不推荐作为常规治疗。截骨术（保关节手术）适用于相对年轻、活动量大、关节间隙存在不对称狭窄、伴有明显力线异常（如膝内翻或外翻）的单间室OA。通过改变胫骨或股骨力线，将负重转移至相对正常的间室，缓解疼痛并延缓关节置换。此手术保留了患者自体关节，是目前“保膝”理念的重要体现。关节置换术部分关节置换（如单髁置换UKA）：适用于仅累及单间室的OA，骨质条件好，韧带功能完整的患者。创伤小、恢复快、术后关节本体感觉更佳。全关节置换（TKA/THA）：适用于多间室病变、严重畸形或伴有其他关节疾病的患者。是目前治疗终末期OA最成熟、最有效的方法，能显著缓解疼痛和恢复功能。六、特殊部位骨关节炎的诊疗要点6.1膝骨关节炎（KOA）KOA是最常见的类型，治疗需特别关注力线评估和髌股关节状态。髌股关节OA：常表现为上下楼梯疼痛。治疗重点在于加强股四头肌肌力（尤其是内侧头）及臀肌力量，改善髌骨轨迹。腘窝囊肿（Baker囊肿）：常伴发于KOA，若体积巨大或破裂引起小腿疼痛，可在超声引导下抽吸注射或手术切除。6.2髋骨关节炎（HOA）早期诊断较难，易误诊为腰背痛或大转子滑囊炎。鉴别诊断：需与股骨头坏死、发育不良性髋关节发育不良（DDH）继发OA鉴别。保守治疗：需避免深蹲、盘腿等增加髋关节负荷的动作。手术时机：髋关节置换预后极佳，通常建议在严重肌肉萎缩或骨缺损前进行。6.3手骨关节炎（HOA）多见于绝经后女性，累及远端指间关节（Heberden结节）和近端指间关节（Bouchard结节）。治疗重点：以局部物理治疗、外用药物为主，强调手部功能锻炼，预防关节僵硬。若出现拇指基底关节腕掌关节OA，严重影响捏持功能时，可考虑手术治疗。6.4脊柱骨关节炎包括小关节退变、椎间盘退变及骨赘形成。临床特点：可导致颈腰痛、神经根压迫或椎管狭窄。治疗：以非手术治疗为主，包括核心肌群训练、牵引、药物等。手术仅用于出现严重的神经功能缺损或椎管狭窄导致行走受限（间歇性跛行）的患者。七、围手术期管理及快速康复（ERAS）对于需要进行关节置换的患者，围手术期管理直接影响预后。1.术前评估与优化全面评估心肺功能、凝血功能及营养状况。全面评估心肺功能、凝血功能及营养状况。贫血纠正：术前筛查并纠正贫血，减少异体输血风险。贫血纠正：术前筛查并纠正贫血，减少异体输血风险。疼痛教育：术前进行多模式镇痛方案的宣教，让患者对术后疼痛管理有心理预期。疼痛教育：术前进行多模式镇痛方案的宣教，让患者对术后疼痛管理有心理预期。2.术中优化微创技术：采用微创入路，减少肌肉软组织损伤。多模式镇痛：切口局麻药浸润（“鸡尾酒”疗法），周围神经阻滞。止血带使用：严格控制止血带使用时间和压力，减少缺血再灌注损伤。3.术后康复早期活动：术后当日或次日即下地活动，预防深静脉血栓（DVT）。冰疗与加压：减轻肿胀和疼痛。规范化抗凝：根据Caprini评分进行VTE预防。八、中医药治疗与补充替代疗法中医药在骨关节炎的保守治疗中占有重要地位，可作为综合治疗的一部分。中药内服：根据辨证论治，分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型等。常用药物包括独活寄生汤、身痛逐瘀汤等，具有抗炎镇痛、改善微循环作用。外治法：针灸：通过刺激特定穴位（如犊鼻、足三里、阳陵泉等），调节神经内分泌免疫网络，发挥镇痛作用。推拿：缓解肌肉痉挛，改善关节活动度，但需避免暴力手法。艾灸：温经通络，适用于寒湿型患者。九、数字化医疗与未来展望随着科技发展，数字化技术正逐步融入骨关节炎的管理。1.可穿戴设备：利用加速度计、陀螺仪监测患者日常活动步态、关节负荷，为医生提供客观的运动数据，指导生活方式干预。2.人工智能辅助诊断：AI深度学习算法在X线片上自动识别关节间隙、测量力线角度、甚至预测软骨下骨水肿，辅助医生进行早期诊断和预后评估。3.再生医学前沿：除PRP外，间充质干细胞（MSC）治疗是研究热点。虽然目前多处于临床试验阶段，但其多向分化潜能和免疫调节特性为软骨再生提供了新的可能。未来，组织工程软骨结合3D打印技术有望实现真正的软骨结构修复。十、总结与推荐意见摘要骨关节炎是一种可防可治的疾病。2025版专家共识强调了