中国病毒性肝炎诊治指南（2026版）

中国病毒性肝炎诊治指南（2026版）1.前言与流行病学概况病毒性肝炎是我国乃至全球面临的重大公共卫生问题，严重危害人类健康。随着医学研究的深入和抗病毒药物的不断发展，病毒性肝炎的防治策略已发生显著变化。为了进一步规范我国病毒性肝炎的预防、诊断和治疗，提高临床治愈率，降低肝硬化和肝细胞癌的发生率，依据国内外最新研究证据，结合我国实际情况，特制定本诊治指南。目前，我国病毒性肝炎主要以乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）为主。据最新流行病学调查数据估算，我国一般人群HBsAg流行率已显著下降至较低水平，但由于人口基数庞大，慢性乙肝病毒感染者总数依然庞大。丙型肝炎则呈现随着筛查力度加大，报告发病率逐年上升的趋势，且通过直接抗病毒药物（DAA）已可实现极高的治愈率。甲型肝炎（HAV）和戊型肝炎（HEV）虽多为急性自限性，但在特定人群或爆发流行中仍需高度重视。丁型肝炎（HDV）作为重叠感染，其临床后果往往较严重，近年来新的治疗药物也取得了一定突破。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供最新、科学、实用的临床诊疗建议，强调“预防为主、防治结合”，推动消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标实现。2.病原学与自然史病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。目前已明确发现的肝炎病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）和戊型（HEV）五种。甲型肝炎病毒（HAV）属于小RNA病毒科嗜肝病毒属，主要通过粪-口途径传播，感染后多为急性自限性，极少转为慢性，但重型肝炎可导致死亡。乙型肝炎病毒（HBV）属于嗜肝DNA病毒科，通过血液、母婴、性接触传播。HBV感染的自然史复杂，取决于病毒与宿主免疫系统的相互作用。通常分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。慢性乙型肝炎的进展与病毒复制、宿主免疫应答及环境因素密切相关，最终可发展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）。丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，主要经血液传播。HCV感染的一个重要特征是极高的慢性化率（55%-85%）。慢性丙型肝炎若不及时治疗，肝脏炎症将持续存在，约20%-30%的患者在20-30年内发展为肝硬化，一旦发生肝硬化，每年有1%-4%的风险演变为肝细胞癌。丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷RNA病毒，必须依赖HBV才能复制。HDV重叠感染或共同感染往往导致更为严重的肝脏损害和更快的疾病进展。戊型肝炎病毒（HEV）主要经粪-口途径传播，既往认为多为急性自限性，但近年发现，在孕妇、免疫功能低下者及慢性肝病患者中，HEV感染可导致急性肝衰竭或慢性化感染。3.实验室诊断准确的实验室检查是病毒性肝炎诊断、评估病情严重程度及监测疗效的基础。诊断指标包括病原学标志物、肝脏生物化学指标、凝血功能、病毒载量、基因分型及无创肝纤维化评估等。3.1肝炎病毒标志物检测对于疑似病毒性肝炎患者，应根据临床特征选择相应的病原学筛查。甲型肝炎：抗-HAVIgM阳性是诊断急性HAV感染最特异、最灵敏的指标。抗-HAVIgG阳性则提示既往感染或疫苗接种后产生免疫力。乙型肝炎：HBsAg阳性表示HBV感染。HBsAb阳性见于疫苗接种后或康复后。HBeAg阳性提示病毒复制活跃，传染性强；HBeAb阳性通常提示复制水平降低，但在前C区变异时仍可能有高病毒复制。HBcAbIgM阳性提示急性感染或慢性乙肝急性发作。丙型肝炎：抗-HCV筛查用于初步诊断。对于抗-HCV阳性者，必须进一步检测HCVRNA以确证是否存在现症感染。HCVRNA定量是评估病毒复制水平及指导抗病毒治疗的重要指标。丁型肝炎：抗-HDV检测用于筛查，HDVRNA阳性是确诊HDV感染的依据。戊型肝炎：抗-HEVIgM和IgG是常用检测指标，HEVRNA检测可确诊急性感染。3.2肝脏生物化学与凝血功能检测丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）反映肝细胞损伤程度，是评估肝脏炎症活动度的主要指标。胆红素（TBil、DBil）升高提示肝细胞损害或胆汁淤积。白蛋白（Alb）和凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活动度（PTA）是反映肝脏合成功能的重要指标，对于判断肝储备功能及预后至关重要。3.3病毒基因分型与耐药突变检测HBV基因分型（A-H）与疾病进展及干扰素治疗反应有一定相关性。HCV基因分型（1-6型）是制定DAA治疗方案的基础，虽然泛基因型药物已广泛应用，但在某些特殊情况下（如既往治疗失败、特定基因亚型）分型仍具价值。HBV耐药突变基因检测对于指导核苷（酸）类似物（NAs）经治患者的换药方案具有重要价值。3.4无创肝纤维化评估与影像学检查推荐使用血清学模型（如APRI、FIB-4）和瞬时弹性成像（TE，如FibroScan）对肝纤维化进行无创评估和动态监测。腹部超声、CT或MRI用于观察肝脏形态、结构，发现肝硬化结节、占位性病变及门静脉高压征象。4.预防预防接种是控制病毒性肝炎传播最经济有效的手段。4.1乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。新生儿出生后24小时内必须接种首剂乙型肝炎疫苗，并尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），以阻断母婴传播。对于未接种或未全程接种疫苗的儿童及高危人群（如医务人员、血液透析患者、免疫功能低下者等），应及时补种。接种后应检测抗-HBs滴度，如无应答或低应答者，需加强免疫。4.2甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗已纳入国家免疫规划，减毒活疫苗和灭活疫苗均有良好的免疫原性。食品生产经营从业人员、托幼机构工作人员、集体生活人员等高危人群应接种甲肝疫苗。4.3切断传播途径严格筛选献血员，确保血液及血制品安全。推行安全注射，防止医源性传播。加强食品安全和环境卫生管理，预防HAV和HEV的粪-口传播。对于HBV和HCV感染者，应避免共用牙刷、剃须刀等个人用品，并告知性伴侣采取防护措施。5.乙型肝炎的诊治慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者，应追求临床治愈（或功能性治愈），即停止治疗后持续病毒学应答且HBsAg消失。5.1治疗适应症确定抗病毒治疗的适应症是治疗的关键。目前推荐对存在HBV复制且血清ALT持续升高或肝脏有明显炎症坏死或纤维化的患者进行抗病毒治疗。推荐接受抗病毒治疗的人群：1.HBVDNA阳性，ALT持续升高（排除其他原因），或肝脏组织学检查显示有明显炎症坏死或纤维化（G≥2或S≥2）。2.HBVDNA阳性的肝硬化患者，包括代偿期和失代偿期，只要检测到HBVDNA，无论ALT水平如何，均建议抗病毒治疗。3.对于HBVDNA阳性、ALT正常但年龄大于30岁，且有肝硬化或HCC家族史的患者，建议进行肝纤维化无创评估，若存在明显纤维化或炎症，应积极抗病毒治疗。4.临床确认的HBV相关的肝外表现患者，在相关专科会诊基础上，可考虑抗病毒治疗。5.2抗病毒治疗药物目前国内外批准用于治疗CHB的抗病毒药物主要包括干扰素和核苷（酸）类似物（NAs）两大类。干扰素：聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）具有疗程相对固定、无耐药、HBeAg血清学转换和HBsAg清除率较高的优势。但其不良反应较多，需注射给药，不适用于失代偿期肝硬化患者。核苷（酸）类似物：包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）等。这类药物口服方便，抑制病毒作用强，耐受性好，但疗程较长，一般需长期服药，不可随意停药。下表对比了主要NAs药物的特性及临床应用注意点：药物名称推荐剂量耐药屏障优缺点分析特殊人群应用恩替卡韦(ETV)0.5mg，每日1次中起效快，安全性数据丰富；但对拉米夫定耐药者效力下降妊娠期禁用（C级）；肾功能不全需调整剂量替诺福韦二吡呋酯(TDF)300mg，每日1次高抗病毒效力强，几乎无耐药；长期使用需关注肾毒性和骨密度下降妊娠期可用（B级）；肾功能不全慎用丙酚替诺福韦(TAF)25mg，每日1次高靶向肝脏，血药浓度低，对肾脏和骨骼安全性优于TDF妊娠期数据不足，暂不推荐；肾功能不全无需调整剂量5.3临床治愈（功能性治愈）探索临床治愈是目前CHB治疗的理想终点，定义为停止治疗后HBsAg消失，伴或不伴HBsAb出现，HBVDNA检测不到，肝脏炎症缓解，组织学改善。对于优势人群（如基线HBsAg低水平、HBeAg阴性、非活动性HBsAg携带者等），可采用Peg-IFN单药或Peg-IFN与NAs序贯或联合治疗的策略。治疗过程中应监测HBsAg定量水平，根据下降幅度调整疗程，以实现停药后的持久应答。5.4治疗过程中的监测与管理初治患者监测：NAs治疗期间，每3-6个月检测一次ALT、HBVDNA、HBsAg和HBeAg定量。应用TDF或TAF者，应每6-12个月监测血肌酐、血磷和尿常规。应用干扰素者，需密切监测血常规、甲状腺功能、精神状态及自身免疫指标。耐药管理：NAs治疗期间应密切关注病毒学突破。一旦确认耐药，应进行基因型耐药检测，并加用无交叉耐药的药物，或换用更强效的单药。停药标准：对于HBeAg阳性CHB，实现HBeAg血清学转换且HBVDNA检测不到后，巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）方可考虑停药。对于HBeAg阴性CHB，治疗目标应为HBsAg消失，若无法达到，需长期治疗。肝硬化患者需终身服药。6.丙型肝炎的诊治丙型肝炎的治疗已经进入了直接抗病毒药物（DAA）的泛基因型时代。HCVRNA阳性即为抗病毒治疗的指征，除失代偿期肝硬化需特殊方案外，所有HCV感染者均应尽早治疗。6.1治疗前评估与基因分型在开始DAA治疗前，应检测HCV基因型、HCVRNA定量、肝纤维化程度（评估是否为肝硬化及严重程度），并检测HBsAg和抗-HIV，以排除合并感染及评估潜在的再激活风险。对于合并HBV感染者，需在DAA治疗期间及治疗后监测HBVDNA，必要时进行乙肝抗病毒治疗。6.2泛基因型DAA治疗方案本指南推荐优先使用泛基因型DAA方案，简化治疗流程，提高治疗覆盖率。目前主流方案包括索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）、格卡瑞韦/哌仑他韦（GZR/EBR）等。下表列出了常用的泛基因型DAA治疗方案及疗程：推荐方案适用人群疗程注意事项索磷布韦/维帕他韦(SOF/VEL)所有基因型（非肝硬化、初治或经治）12周安全性极高，可与大部分药物联用索磷布韦/维帕他韦(SOF/VEL)所有基因型（代偿期肝硬化）12周需注意药物相互作用格卡瑞韦/哌仑他韦(GZR/EBR)所有基因型（非肝硬化、初治或经治）8周基因3型代偿期肝硬化建议12周格卡瑞韦/哌仑他韦(GZR/EBR)所有基因型（代偿期肝硬化）12周禁用于重度肝损（Child-PughC级）6.3特殊人群的治疗失代偿期肝硬化：禁用含蛋白酶抑制剂（如GZR/EBR）的方案。推荐使用索磷布韦联合维帕他韦，或索磷布韦联合达卡他韦，并需在专家指导下治疗。肾功能不全：eGFR<30ml/min者，应避免使用含索磷布韦的方案（因其代谢产物经肾脏排泄）。可选用格卡瑞韦/哌仑他韦方案。静脉药瘾者（PWID）：应提供戒毒咨询和减害服务，但不作为DAA治疗的禁忌症。应加强依从性教育，防止再感染。6.4治疗后随访与评估治疗结束12周后，检测HCVRNA，若低于检测下限，定义为SVR12（临床治愈）。获得SVR12的患者，即被认为病毒学清除。但对于已进展至肝硬化的患者，仍需每6个月进行超声和AFP监测，以筛查肝细胞癌。合并HBV感染者需长期监测HBV活动情况。7.丁型肝炎的诊治HDV感染依赖于HBV，因此所有HBsAg阳性者均应筛查抗-HDV。对于抗-HDV阳性者，应进一步检测HDVRNA以确诊。7.1治疗目标与药物HDV感染的治疗目标是抑制HDV复制，改善肝组织学，延缓疾病进展。传统干扰素α治疗对部分患者有效，但复发率高，副作用大。近年来，进入临床阶段的病毒进入抑制剂Bulevirtide（BLV）显示出良好的疗效。对于慢性HDV感染伴显著肝纤维化或肝硬化的患者，推荐考虑使用Bulevirtide治疗。该药物通过阻断HBV/HDV的肝细胞受体NTCP，阻止病毒进入肝细胞。7.2监测治疗期间应定期监测HDVRNA、HBVDNA及肝功能。由于目前尚无理想的根治药物，长期维持治疗及监测安全性是目前的临床策略。8.甲型与戊型肝炎的诊治8.1甲型肝炎急性甲型肝炎一般为自限性，以支持治疗和对症治疗为主。无需抗病毒治疗。治疗重点包括休息、清淡饮食、保肝降酶（如甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等）。极少数急性肝衰竭患者需进行人工肝支持治疗或肝移植。8.2戊型肝炎大多数急性HEV感染亦为自限性。对于慢性肝病患者、孕妇及免疫抑制人群感染HEV后，易发展为重症肝炎或慢性感染，需高度重视。抗病毒治疗：对于慢性HEV感染或急性重症HEV感染，可尝试使用利巴韦林抗病毒治疗，但需严格评估其致畸性及溶血性贫血等副作用。在器官移植受者中，减少免疫抑制剂剂量可能有助于清除病毒。9.肝纤维化、肝硬化及并发症的管理病毒性肝炎导致的肝纤维化和肝硬化是影响预后的关键因素。抗病毒治疗是延缓肝纤维化进展的最根本措施，但对于已形成的肝硬化及其并发症，需进行综合管理。9.1抗纤维化治疗在强效抗病毒治疗的基础上，可联合使用抗纤维化中药（如扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等），以协助逆转肝纤维化，改善肝功能。9.2门静脉高压的管理食管胃底静脉曲张：确诊肝硬化后应常规行胃镜检查评估静脉曲张情况。对于中重度静脉曲张，推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB，如普萘洛尔、卡维地洛）预防首次出血。对于急性出血，应联合使用血管活性药物（生长抑素及其类似物）、内镜治疗（套扎或硬化剂）及抗生素预防感染。腹水：腹水是肝硬化失代偿的标志。治疗包括限钠、利尿剂（螺内酯联合呋塞米）、纠正低白蛋白血症。对于顽固性腹水，可考虑大量放腹水联合输注白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或肝移植。9.3肝细胞癌（HCC）的监测对于慢性HBV、HCV感染者，尤其是40岁以上、有肝硬化或HCC家族史者，应每6个月进行一次腹部超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）检测。对于早期发现的小肝癌，应尽早评估手术切除、消融治疗、肝动脉栓塞化疗（TACE）或肝移植等治疗指征。10.特殊人群管理10.1妊娠期妇女HBV感染：妊娠期慢性乙肝患者，若ALT正常或轻度升高，无需治疗，但需密切监测。若出现肝炎发作或重度肝损，需与产科专家共同评估风险，必要时可使用TDF或LdT（拉米夫定）治疗，以阻断母婴传播并保护母亲肝脏。新生儿出生后必须注射HBIG和乙肝疫苗。HCV感染：妊娠期一般不进行抗病毒治疗，待分娩后可进行。若为肝硬化高风险孕妇，需多学科管理。HEV感染：妊娠期戊肝病死率高，尤其是妊娠晚期。一旦确诊，应尽早住院，加强支持治疗，重症者可考虑短期使用利巴韦林（需知情同意）。10.2儿童患者儿童HBV感染多处于免疫耐受期，一般不急于抗病毒治疗，但对于存在明显肝炎症或纤维化，或有肝癌家族史的患儿，应考虑治疗。儿童可用的NAs包括ETV（2岁以上）、TDF（2岁以上）及TAF（12岁以上）。儿童HCV感染，随着DAA药物在儿童适应症的扩展，现已有安全有效的全口服方案可用。10.3合并HIV感染对于HBV/HIV或HCV/HIV合并感染者，应在抗HIV治疗的同时，选择对肝炎病毒也有抑制作用的药物组合。通常在抗逆转录病毒疗法（ART）方案中包含具有双重抗病毒活性的药物（如TDF、3TC、ETV）。需注意药物间的相互作用及累积毒性。11.随访与预后评估病毒性肝炎是一种慢性、进展性疾病