中国呼吸危重症患者感染控制专家共识（2026版）

中国呼吸危重症患者感染控制专家共识（2026版）随着医疗技术的不断进步，呼吸危重症患者的救治成功率显著提升，然而，伴随而来的感染问题依然是临床面临的严峻挑战。呼吸危重症患者往往病情复杂、免疫功能低下、且接受多种侵入性操作，这使得其成为医院感染的高发人群。为了进一步规范我国呼吸危重症患者的感染防控工作，降低感染发生率，改善患者预后，特制定本共识。本共识在既往版本的基础上，结合最新的国内外循证医学证据及我国临床实践，针对呼吸危重症特有的感染风险点，提出了系统化、精准化的防控策略。一、呼吸危重症患者感染风险特点与防控原则呼吸危重症患者由于肺部病理生理改变、人工气道的建立以及机械通气的应用，其感染发生机制与普通患者存在显著差异。理解这些特点是实施有效防控的前提。1.主要风险特征呼吸危重症患者常伴有气道防御屏障破坏，如咳嗽反射减弱、纤毛运动功能障碍。人工气道的建立绕过了上呼吸道的自然过滤和加温加湿功能，使得病原体更容易直接进入下呼吸道。此外，机械通气设备本身可能成为病原体的储存库，特别是呼吸机管路中的冷凝水，若处理不当极易引发反流误吸。患者长期卧床导致的膈肌活动度下降、肺不张，进一步增加了肺部感染的风险。同时，广谱抗生素、免疫抑制剂的应用导致患者体内微生态失衡，多重耐药菌（MDRO）定植率显著升高。2.感染防控核心原则防控工作应遵循“源头阻断、路径切断、宿主保护”的综合策略。首先，严格掌握侵入性操作的适应症，尽可能减少不必要的器械使用。其次，严格执行标准预防和基于传播途径的预防措施，重点关注手卫生、环境清洁及无菌操作。最后，通过营养支持、免疫调理及合理的镇痛镇静管理，尽量保留患者的自主呼吸功能和防御机制。在抗菌药物使用上，必须坚持“降阶梯治疗”策略，并根据药代动力学/药效学（PK/PD）原理优化给药方案，以减少耐药菌的筛选压力。二、组织管理与人员培训建立完善的感染控制组织架构是落实各项防控措施的制度保障。呼吸重症监护病房（RICU）应建立多学科协作的感染管理团队。1.多学科团队（MDT）架构RICU的感染控制不应仅依赖感染控制科，应由科主任、护士长、感染控制医生、抗感染临床药师及呼吸治疗师共同组成核心小组。科主任对感染防控负总责，需定期查房并评估感染防控措施的执行情况。呼吸治疗师在呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化预防中扮演关键角色，负责呼吸机管路的管理、湿化参数的调整及气囊压力的监测。抗感染临床药师则负责审核抗生素使用指征、剂量及疗程，提供用药建议。2.人员培训与准入制度所有进入RICU的医护人员必须经过严格的感染控制知识与技能培训，并考核合格后方可上岗。培训内容应涵盖但不限于：手卫生指征与方法、个人防护用品（PPE）的正确穿脱、无菌技术操作规范、职业暴露应急处置、多重耐药菌的隔离措施以及医疗废物处置等。对于新入职人员及轮转人员，必须实施“带教制”，在高年资医护人员指导下操作。此外，应定期组织演练，特别是针对新发呼吸道传染病（如流感、冠状病毒等）的应急演练，确保全员具备应对突发公共卫生事件的能力。三、环境清洁与消毒管理RICU的环境表面和医疗器械表面是病原体传播的重要媒介，尤其是多重耐药菌在环境中可存活数周甚至数月，因此环境清洁是切断传播途径的关键环节。1.环境分区与通风要求RICU应明确划分清洁区、潜在污染区和污染区。对于实施空气传播隔离的患者（如开放性肺结核），应安置在负压隔离病房，负压梯度应维持在-15Pa以下，且每小时换气次数至少达到12次，并具备独立的新风系统。对于普通RICU，建议采用层流净化系统，空气洁净度级别应达到III级及以上。若无层流条件，应加强自然通风或机械通风，保持空气流通。2.物体表面清洁消毒策略遵循“清洁单元”理念，即以患者床单位为中心，相邻患者及周围环境视为一个清洁单元，同一单元的清洁工具应专用，避免交叉使用。高频接触表面（如床栏、监护仪面板、输液泵按键、呼吸机操作面板、床头柜等）是清洁消毒的重点，应增加消毒频次，至少每4小时一次。推荐使用含氯消毒剂（500mg/L）或季铵盐类消毒剂进行擦拭。对于多重耐药菌感染或定植患者，其周围环境应实施强化消毒，消毒剂浓度可提升至1000mg/L。3.环境微生物监测与质量反馈虽然不提倡常规进行物体表面的微生物学采样，但在怀疑发生环境源性感染暴发时，必须进行目标性监测。医院感染管理部门应定期对RICU的环境清洁质量进行核查，推荐使用荧光标记法或ATP生物荧光检测法进行客观评价，并将监测结果反馈给科室，纳入绩效考核。表：RICU环境清洁消毒重点及频次要求表：RICU环境清洁消毒重点及频次要求目标对象清洁剂/消毒剂消毒频次备注地面含氯消毒剂（500mg/L）每日至少2次，有污染时即时拖把分区使用，标记明确高频接触表面含氯消毒剂（500mg/L）或75%酒精每4小时一次，有污染时即时包括床栏、呼叫按钮、监护仪等多重耐药菌患者环境含氯消毒剂（1000mg/L）每班次（8小时）至少一次患者出院后需实施终末消毒呼吸机表面75%酒精或专用消毒湿巾每日一次，接触患者体液后即时避免液体渗入机器内部天花板、墙壁清水擦拭或常规消毒每月一次，有污染时即时积灰处重点清理四、手卫生与职业防护手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。在RICU这一高负荷工作环境中，提高手卫生依从性是感染控制的核心任务。1.手卫生指征与方法医护人员应严格遵守WHO提出的“手卫生五个时刻”。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后，必须执行手卫生。建议优先使用速干手消毒剂（ABHR）进行手卫生，只有在双手visiblysoiled（肉眼可见污染）或接触艰难梭菌等对酒精不敏感的病原体时，才使用肥皂和流动水洗手。洗手揉搓时间应不少于15秒，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。2.手卫生依从性改进策略采用多模式干预策略提升依从性。包括：在床旁、治疗车、洗手池旁配备充足的手卫生设施；在显眼位置张贴手卫生提示标识；科室每月公示手卫生依从率数据，树立标杆；科主任及护士长以身作则，发挥模范带头作用。建议引入电子手卫生监测系统，实时反馈监测数据，替代传统的直接观察法，以减少霍桑效应。3.个人防护用品（PPE）的正确使用根据标准预防和传播途径预防原则选择PPE。进行气管插管、吸痰等产生气溶胶的操作时，必须佩戴医用防护口罩（N95级）、护目镜或防护面屏、防护服和手套。接触多重耐药菌患者时，应穿隔离衣，佩戴手套。PPE的穿脱流程应严格规范，脱卸时注意避免污染自身衣物和皮肤，脱卸后立即进行手卫生。五、呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化预防策略VAP是呼吸危重症患者最常见的感染类型之一，实施集束化预防策略是降低VAP发生率的关键。1.一般预防措施除非有医学禁忌症，否则应将床头抬高30°-45°，以防止胃内容物反流及误吸。每日评估镇静状态，执行镇静假期，并评估是否具备撤机条件，尽早拔管，缩短机械通气时间。加强口腔护理，建议每6-8小时进行一次，对于经口气管插管患者，推荐使用氯己定（0.12%-0.2%）进行口腔擦洗或冲洗，以减少口咽部病原体定植。2.呼吸机管路管理呼吸机管路应保持密闭，尽量避免频繁更换。常规情况下，呼吸机管路无需定期更换，若有肉眼可见污染或功能故障时及时更换。管路集水瓶应置于管路最低位，并及时倾倒冷凝水，倾倒时防止冷凝水倒流流向患者气道或流入湿化罐。湿化器使用无菌水，并每周更换一次，若湿化罐内液体减少，应添加无菌水至要求水位，严禁将剩余水反复使用。3.声门下分泌物引流（SSD）对于预计机械通气时间超过48小时或具有高VAP风险的患者，建议使用带有声门下分泌物引流功能的气管导管。通过持续或间歇吸引声门下分泌物，可有效防止积聚的分泌物漏入下呼吸道，显著降低早发型VAP的发生风险。4.气囊压力管理气囊压力是防止气囊上滞留物下漏的关键屏障。必须常规监测气囊压力，建议每4-6小时监测一次，使气囊压力维持在25-30cmH2O。若条件允许，推荐使用带有自动充气补偿功能的气囊压力监测设备，以维持压力恒定，防止压力过高导致气管黏膜缺血坏死或压力过低导致漏气。表：VAP集束化预防策略（Bundle2026版）表：VAP集束化预防策略（Bundle2026版）措施类别具体干预措施证据等级执行频次体位管理床头抬高30°-45°（无禁忌症时）A级持续消化道管理预防应激性溃疡（优选质子泵抑制剂）B级按医嘱执行预防消化道反流（促动力药）B级按医嘱执行气道管理每日镇静中断与自主呼吸试验（SBT）A级每日评估口腔护理（使用氯己定）A级每6-8小时声门下分泌物引流A级持续/间歇管路管理气囊压力维持25-30cmH2OA级每4-6小时呼吸机管路密闭，冷凝水及时倾倒A级按需营养支持早期肠内营养（24-48小时内启动）B级持续六、人工气道与吸痰操作规范人工气道的建立和维护是呼吸危重症救治的基础，但也是导致下呼吸道感染的主要入侵途径。1.气管插管与切开的选择尽量优先选择经口气管插管，避免经鼻插管，以减少鼻窦炎的发生风险。对于需要长期机械通气（超过2周）的患者，应尽早评估气管切开的必要性。气管切开时机应根据患者病情个体化决策，但应避免因切开延迟导致的意外拔管风险增加。2.吸痰操作规范吸痰应严格遵循“按需吸痰”原则，而非定时吸痰。在听诊闻及痰鸣音、气道压力升高、出现咳嗽反射或血氧饱和度下降时进行吸痰。吸痰前可适当增加氧浓度。推荐使用密闭式吸痰系统，特别是对于高传染性呼吸道疾病患者或PEEP较高的ARDS患者，以避免断开呼吸机时导致的肺泡塌陷及交叉感染。吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰管进入气道深度直至遇到阻力后上提1cm，严禁反复上下提插。吸痰过程中严格遵循无菌原则，先吸气管插管或气管切开套管内分泌物，再吸口鼻腔分泌物。3.气道湿化管理适宜的气道湿化对于维持纤毛运动功能、防止痰栓形成至关重要。对于人工气道患者，均应进行主动湿化。推荐使用加热湿化器（HH）或热湿交换器（HME，即人工鼻）。HME适用于短期通气、痰液稀薄且无大量漏气的患者；对于存在大量分泌物、低体温或需要长期通气的患者，推荐使用HH，并确保吸入气体温度控制在37℃左右，相对湿度100%。七、多重耐药菌（MDRO）的防控多重耐药菌是呼吸危重症病房感染防控的难点，常见的包括耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。1.主动筛查与监测建议对入住RICU的高危患者（如近期有住院史、长期居住养老院、既往有MDRO定植史）进行主动筛查，包括鼻拭子（针对MRSA）、直肠拭子（针对CRE）及痰液（针对CRAB）。筛查结果应在电子病历系统中做醒目标记，以便临床医生及时知晓。2.接触隔离措施的落实一旦确诊或疑似MDRO感染，应立即实施接触隔离措施。首选单间隔离，条件受限时可进行床边隔离，并在床头卡及电子病历上设置接触隔离标识。在进行诊疗操作时，必须穿戴专用隔离衣和手套。对于CRAB等高耐药率细菌，建议实施分组护理，即将MDRO患者由专人护理，最后进行操作，避免交叉照顾。3.环境去定植与患者去定植环境是MDRO传播的重要载体，必须对患者周围高频接触表面进行强化消毒。关于患者去定植，共识不推荐常规对CRAB或CRKP进行消化道去定植，因其效果不确切且可能加重耐药。但对于MRSA鼻定植患者，可考虑使用莫匹罗星软膏进行鼻内去定植，以减少继发感染风险。八、医疗器械相关感染的防控除呼吸机外，中心静脉导管（CVC）、导尿管等也是危重症患者常见的感染源。1.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）预防置管时应严格执行最大无菌屏障措施，包括穿无菌衣、戴无菌手套、铺大无菌单，使用全套无菌防护装备。首选锁骨下静脉置管，避开股静脉。每日评估导管保留的必要性，尽早拔管。对于透析导管或长期输液导管，建议使用洗必泰（氯己定）葡萄糖酸盐浸渍的敷料进行局部覆盖。若无抗感染敷料，应每3-5天更换透明敷料，若敷料松动、潮湿或污染，应随时更换。2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防严格掌握留置导尿的适应症，避免为了护理方便而常规留置。插管时严格遵守无菌操作技术，使用无菌石蜡油润滑尿道。保持集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液返流。维持密闭引流系统，绝不断开引流管采集标本。每日评估拔管指征，尽早拔除导尿管。九、支气管镜操作的感染控制支气管镜在RICU应用广泛，但若清洗消毒不彻底，极易导致交叉感染甚至爆发流行。1.清洗消毒流程支气管镜使用后应立即在床旁进行预处理，擦拭外表并抽吸清洗液冲洗内部管道。送至清洗消毒间后，严格按照“测漏-清洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-储存”的流程进行处理。对于进入无菌组织的活检钳等配件，必须灭菌；对于进入人体黏膜的支气管镜，应达到高水平消毒。推荐使用全自动内镜清洗消毒机，以保证消毒效果的稳定性和可追溯性。2.监测与储存应定期对消毒后的支气管镜进行生物学监测，每季度进行一次。监测合格后方可使用。储存时应垂直悬挂于专用的内镜储存柜内，保持通风干燥，避免盘绕重叠。十、抗菌药物合理应用与管理（AMS）抗菌药物管理不仅仅是临床问题，更是感染控制的重要组成部分。不合理使用抗生素是筛选耐药菌的驱动力。1.经验性用药的精准化在获得病原学结果前，根据本地区及本科室的流行病学数据，结合患者的感染严重程度、危险因素及既往定植史，进行经验性抗生素选择。对于重症感染，推荐“重拳出击”，覆盖可能的耐药菌，但一旦获得药敏结果，应迅速进行“降阶梯治疗”，转为目标性治疗。2.PK/PD导向的给药方案对于危重症患者，由于存在分布容积增加、肝肾清除率改变等病理生理状态，常规剂量可能难以达到治疗目标。建议临床药师协助，根据抗菌药物的PK/PD特性（如时间依赖性或浓度依赖性），优化给药剂量和给药间隔。对于时间依赖性药物（如β-内酰胺类），建议延长输注时间或持续输注，以维持血药浓度高于MIC的时间（%T>MIC）。3.联合用药与疗程管理尽量避免不必要的联合用药，特别是多重耐药率较低的社区获得性感染。对于碳青霉烯类耐药菌感染，可根据药敏结果及新药（如头孢他啶-阿维巴坦、替加环素等）的可及性选择联合方案。严格限制抗生素使用疗程，对于大多数感染，一旦临床症状改善，应在7-10天内停药，避免长疗程带来的副作用及耐药性增加。十一、侵入性操作的血流动力学监测与感染防控在呼吸危重症患者中，常需进行有创动脉压监测及肺动脉漂浮导管监测，这些操作直接侵入血管系统，感染风险高。1.有创动脉压监测动脉置管首选桡动脉或肱动脉，避免选择股动脉（因其感染率较高）。置管及维护时无菌操作要求同CVC。监测传感器系统应保持密闭，更换换能器组件时应严格执行无菌操作。建议动脉导管保留时间不超过5-7天，若出现局部感染迹象或不明原因的菌血症，应立即拔除并送检导管尖端。2.肺动脉漂浮导管由于漂浮导管结构复杂，感染风险较高，应严格限制使用指征。置管过程必须在严格的无菌环境下进行，建议使用带抗菌涂层的导管。导管留置期间，每日观察穿刺点，并尽早拔除，一般不建议超过72-96小时。十二、床旁血液净化治疗的感染控制连续性肾脏替代治疗（CRRT）在呼吸危重症合并急性肾损伤或脓毒症休克患者中应用普遍。1.血管通路的维护CRRT导管应专管专用，严禁用于输液、输血或测压。封管液应严格无菌配制，推荐使用浓肝素或枸橼酸钠封管。每日评估导管功能，若出现血流不畅或血栓形成，应及时处理，避免反复强行通管导致细菌入血。治疗连接及断开管路时，必须使用无菌技术，接头处用无菌纱布包裹或使用无菌接头保护帽。2.滤器及管路的更换CRRT滤器及管路一般建议每72小时更换一次，若出现凝血、破膜或治疗参数异常，应随时更换。在更换过程中，操作人员应穿戴无菌手套和隔离衣，防止血液喷溅造成环境污染或职业暴露。废液袋应视为感染性废物处理。十三、医疗废物管理与职业安全1.医疗废物分类处置RICU产生的医疗废物种类繁多，必须严格分类。使用过的呼吸机管路、吸痰管、湿化罐等均属于感染性废物，应直接放入黄色医疗废物桶。锐器（针头、安瓿瓶）必须放入防刺穿的锐器盒。药物性废物应放入专用红色容器。禁止医疗废物混入生活垃圾，或生活垃圾混入医疗废物。2.职业暴露的预防与处置RICU医护人员面临针刺伤、血液体液喷溅及呼吸道病原体暴露的风险。应推广使用安全型留置针和无针连接