中国急性脑卒中急救指南（2026版）

中国急性脑卒中急救指南（2026版）1.前言与流行病学现状脑卒中目前已成为中国居民主要的死亡原因之一，同时也是导致成人长期残疾的首要因素。随着人口老龄化进程加速以及不健康生活方式的普遍存在，脑卒中的发病率仍呈上升趋势。急性缺血性卒中占所有脑卒中类型的绝大多数，其救治具有高度的时间依赖性，“时间就是大脑”这一核心理念贯穿于急救全过程。本指南在既往版本的基础上，结合近年来国际最新的临床试验证据、影像学技术进步以及急救体系建设的实践经验，对院前急救、急诊评估、再灌注治疗及综合管理等关键环节进行了更新与优化，旨在进一步规范我国急性脑卒中的临床诊疗行为，降低病死率，改善患者预后。本指南强调多学科协作（MDT）模式的重要性，推进卒中中心建设，完善区域协同救治网络，并特别关注了人工智能辅助决策、远程医疗等新兴技术在急救流程中的应用价值。对于医疗资源分布不均的地区，本指南亦提出了分级诊疗的具体实施路径，以确保不同层级医疗机构均能提供规范的急救服务。2.院前急救与院前系统优化院前急救是卒中救治体系的“第一公里”，其效率直接决定了后续治疗的时间窗。急救医疗服务系统（EMSS）的规范化运作是提高卒中救治率的关键。2.1早期识别与调度公众教育是提高卒中早期识别率的基础。推荐持续推广“FAST”或中文版“中风120”识别策略，即观察面部不对称、手臂无力、言语不清，并在发现症状时立即拨打急救电话。急救调度中心在接到疑似卒中呼叫时，应优先派遣具备急救能力的救护车，并启用最高级别的响应模式。调度员应在电话中立即进行卒中筛查量表评估，如CPSS（辛辛那提院前卒中量表）或LAPSS（洛杉矶院前卒中量表）。对于筛查阳性的患者，调度员应明确告知家属可能为卒中，指导其勿自行驾车，等待专业救护车，并禁止患者进食进水，以防发生误吸。同时，调度系统应具备“院前预警”功能，将疑似卒中信息实时传输至目标医院急诊科，激活院内卒中小组。2.2现场处理与转运决策急救人员到达现场后，应立即进行生命体征评估，包括气道、呼吸、循环。确保血氧饱和度保持在94%以上，必要时建立人工气道。建立静脉通道，但应避免在非急救状态下输注含糖液体，因高血糖可能加重缺血性脑损伤。在采集指尖血糖排除低血糖昏迷后，应尽快完成心电图检查，以排除心源性卒中或合并的心肌梗死。转运决策的核心原则是“越快越好，直达有救治能力的医院”。急救人员应绕过没有溶栓或取栓能力的初级医疗机构，直接将患者转运至最近的具备综合卒中中心资质的医院。对于疑似大血管闭塞（LVO）的患者，若转运距离较远，应评估是否直接转运至具备血管内治疗能力的上级医院，即“直接绕行”策略。在转运途中，急救人员需持续监测生命体征，并提前通知医院预计到达时间及患者基本信息，缩短院内接诊时间。2.3移动卒中单元（MSU）的应用移动卒中单元配备了便携式CT扫描仪及实验室检测设备，允许在院前阶段完成影像学排除出血及确诊缺血性卒中。对于符合条件的患者，可在救护车上直接启动静脉溶栓治疗。研究数据表明，MSU能显著缩短发病至溶栓时间，提高患者的功能独立预后。建议在人口密集、交通拥堵的城市区域，逐步推广MSU的建设与应用，并将其纳入区域卒中急救网络统一调度。3.急诊评估与再灌注治疗启动患者到达医院后，急诊科应立即启动绿色通道流程。目标是实现从患者入院到静脉溶栓的时间在60分钟以内，其中进门到CT扫描时间应小于25分钟。3.1急诊分诊与初步评估急诊分诊护士应遵循“分诊优先”原则，对疑似卒中患者立即标记为“濒危”或“急诊”级别，并引导至卒中抢救室或专用诊室。卒中团队应同步响应，包括神经内科医师、急诊医师、影像科技师及检验科人员。采集病史应重点确认发病时间。对于醒后卒中或发病时间不明的患者，应以“最后被观察到正常的时间”作为发病时间。同时，需迅速评估NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分，以量化神经功能缺损严重程度。对于意识障碍或无法配合的患者，应向目击者或家属详细询问病史。3.2影像学评估策略脑部影像学检查是排除脑出血、确诊缺血性卒中以及评估缺血半暗带的核心手段。平扫CT（NCCT）是首选的初始检查，因其快速、普及且对出血具有高度敏感性。若NCCT未发现颅内出血，且无明显的大面积低密度灶（早期征象），应立即启动静脉溶栓流程，无需等待多模态影像结果。对于发病时间在6-24小时内的前循环大血管闭塞患者，或发病时间明确但符合特定条件的患者，需进行多模态影像学评估（如CT灌注成像CTP或MRI灌注）。通过计算不匹配率（核心梗死区与缺血半暗带的比值），筛选出适合血管内治疗的患者。随着人工智能辅助影像分析软件的成熟，推荐在急诊流程中应用AI技术，快速自动识别出血、计算ASPECTS评分（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）及评估灌注参数，提高诊断效率和准确性。下表总结了不同时间窗及临床场景下的推荐影像学评估路径：临床场景首选影像学检查次要/补充检查目的与决策依据发病<4.5小时，拟行静脉溶栓NCCT无需等待MRI/CTP排除颅内出血；排除明显低密度灶疑似后循环卒中NCCT+CTACTP或MRIDWI评估基底动脉、椎动脉闭塞情况发病6-24小时，拟行血管内治疗NCCT+CTA+CTPMRIDWI+PWI(如无CT禁忌)评估错配比例（核心梗死/半暗带），筛选取栓候选者病情波动或TIA频繁发作NCCT+CTA头颈联合CTA识别不稳定斑块或血管狭窄怀疑静脉窦血栓NCCT+MRVCTV确认静脉窦充盈缺损及静脉回流障碍3.3实验室检查与快速诊断在建立静脉通道后，应立即采集血样，进行血常规、凝血功能、血糖、电解质及肾功能的检测。对于疑似心源性栓塞的患者，应加查肌钙蛋白及BNP/NT-proBNP。所有检验项目均应通过“绿色通道”优先处理，实行“标本优先上机、结果优先报告”机制。值得注意的是，静脉溶栓不应等待实验室结果回报（除血糖外），除非患者有出血倾向病史或正在服用抗凝药物。床旁快速检测（POCT）技术可在溶栓前提供凝血酶原时间（PT/INR）的快速结果，对于服用华法林的患者尤为重要。若INR>1.7，原则上禁止进行静脉溶栓。对于服用新型口服抗凝药（NOACs）的患者，若无快速逆转剂或特异性检测手段，通常不建议溶栓，但需结合临床情况综合判断。4.再灌注治疗：静脉溶栓静脉溶栓是目前急性缺血性卒中发病4.5小时内最有效的循证医学治疗手段。通过重组组织型纤溶酶原激活剂溶解血栓，恢复脑血流，挽救缺血半暗带组织。4.1适应症与禁忌症更新标准静脉溶栓药物包括阿替普酶和替奈普酶。阿替普酶的标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续泵入。替奈普酶因其单次静脉推注、操作简便且在部分研究中显示出不劣于阿替普酶的趋势，正逐渐成为首选药物之一，推荐剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），单次静推。本指南对适应症进行了适度放宽。对于年龄>80岁的患者，若无明显禁忌，仍推荐溶栓治疗。对于既往有脑梗死病史、轻度残疾（mRS评分0-1分）的患者，若此次卒中致残性严重，亦不应排除在溶栓之外。对于服用单抗血小板药物的患者，不是静脉溶栓的禁忌症。绝对禁忌症包括：既往颅内出血史、近3个月内有重大头颅外伤或卒中史、颅内肿瘤、动静脉畸形、近期活动性内出血、血压显著升高（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg且经药物控制不佳）、凝血功能障碍等。4.2特殊人群的溶栓策略醒后卒中（WUS）及发病时间不明卒中：对于这部分患者，若影像学检查（如MRI的DWI-FLAIR不匹配或多模态CT灌注）提示存在可挽救的半暗带，且核心梗死区较小，推荐进行静脉溶栓或血管内治疗。这意味着溶栓决策正从单纯的时间窗导向转向“组织窗”或“生理学窗”导向。轻卒中及快速缓解卒中（TIA）：对于NIHSS评分较低（≤3分）但存在致残性症状（如失语、偏盲）的患者，推荐溶栓。对于症状迅速缓解的TIA患者，若存在大血管闭塞或高密度血栓征象，亦应考虑积极干预，因此类患者极易发生早期神经功能恶化。儿童卒中：儿童急性缺血性卒中相对罕见，但后果严重。在排除禁忌症后，可考虑使用阿替普酶静脉溶栓，剂量需根据体重调整，并在儿科专科医师指导下进行。4.3溶栓后监测与并发症处理溶栓期间及溶栓后24小时内，应密切监测生命体征及神经功能评分。若出现严重头痛、恶心呕吐、血压急剧升高或神经功能恶化，应立即暂停输注，复查头颅CT排除出血转化。症状性颅内出血：是溶栓最严重的并发症。一旦确诊，应立即停用溶栓药物，输注冷沉淀或纤维蛋白原，必要时请神经外科会诊评估血肿清除术的可行性。同时，严格控制血压，通常维持在收缩压140-160mmHg之间。血管源性水肿：多见于累及大脑半球或基底节区的卒中患者，表现为口舌部血管性水肿，可能导致气道梗阻。对于正在服用ACEI类药物的患者风险更高。轻度水肿可观察，严重水肿伴有呼吸困难者，应立即给予抗组胺药、糖皮质激素，必要时建立人工气道。5.血管内治疗血管内治疗，主要是机械取栓术，已成为前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的标准治疗手段。随着多项临床试验的发表，其时间窗已扩展至24小时。5.1取栓适应症的精准筛选发病时间6小时内的前循环LVO：对于颈内动脉（ICA）末端或大脑中动脉（MCA）M1段近端闭塞的患者，若符合DAWN或DEFUSE-3研究标准，强烈推荐机械取栓。无论患者是否接受了静脉溶栓，均应立即启动取栓流程。发病时间6-24小时的前循环LVO：此类患者的筛选高度依赖多模态影像。必须存在“临床-影像不匹配”，即虽然发病时间较长，但影像学显示核心梗死区较小（ASPECTS评分≥6分），且存在较大的缺血半暗带。对于满足上述条件的患者，取栓治疗能显著降低致残率。后循环大血管闭塞：基底动脉闭塞的致死率极高。对于发病时间在24小时内的基底动脉闭塞患者，若处于昏迷状态或神经功能缺损严重，在经过严格影像评估后，可考虑尝试取栓治疗。尽管相关证据仍在更新中，但考虑到基底动脉闭塞的高死亡率，临床干预的阈值通常较低。5.2取栓技术与操作规范首选的取栓方式为支架取栓。对于血栓负荷量较大的病例，可结合抽吸技术，即“Solumbra”技术或“SWIM”技术，以提高一次再通率。术中应尽量避免反复多次操作，以减少血管内皮损伤及远端栓塞的风险。串联病变处理：当同时存在颅外颈动脉严重狭窄或闭塞与颅内动脉闭塞时，通常采用同期处理策略。一般先行颅内取栓，恢复脑血流，再处理颅外颈动脉病变（如支架植入术）。若颅外病变难以通过，可考虑股动脉入路以外的替代入路（如桡动脉或颈动脉直接穿刺）。术中麻醉管理：关于全身麻醉与局部麻醉+镇静的选择，目前尚无定论。但对于躁动、意识障碍或气道保护能力差的患者，全身麻醉更为安全。术中应严格控制血压，避免低血压导致灌注不足，尤其是在再通前，收缩压应维持在140-180mmHg之间。5.3血管内治疗的辅助用药取栓术中的抗凝及抗血小板药物使用需谨慎。除非合并急性冠脉综合征或需要进行急诊支架植入术，否则术中不推荐常规使用肝素或替罗非班。对于急诊植入颈动脉支架的患者，为防止支架内急性血栓形成，需给予负荷剂量的抗血小板药物（如阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后短期双抗治疗，随后长期单抗治疗。6.非再灌注治疗与综合管理在无法进行再灌注治疗或再灌注治疗后的恢复期，综合的内科管理对于改善患者预后、预防并发症至关重要。6.1血压管理策略急性期的血压管理应遵循个体化原则。对于未接受溶栓或取栓的患者，若血压不超过220/120mmHg且无急性高血压并发症（如主动脉夹层、急性心衰），通常不予干预，以维持脑灌注压。对于接受静脉溶栓的患者，溶栓前及溶栓中血压应控制在185/110mmHg以下；溶栓后24小时内维持在180/105mmHg以下。若血压持续升高，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉短效降压药。对于接受机械取栓的患者，术后血压管理取决于是否成功再通。若成功再通（mTICI2b/3级），应严格控制血压（<140/90mmHg）以减少高灌注综合征及出血转化风险；若未再通，则允许血压维持在较高水平（<180/105mmHg）以促进侧支循环。下表列出了急性卒中不同情况下的血压控制目标：临床情况收缩压目标舒张压目标推荐药物未溶栓/未取栓，血压<220/120>220?降压，否则观察>120?降压，否则观察拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔准备静脉溶栓<185<110拉贝洛尔、硝酸甘油（慎用）溶栓后/取栓后（成功再通）<140<90拉贝洛尔、尼卡地平溶栓后/取栓后（未再通）<180<105拉贝洛尔、依那普利（口服）合并急性心衰/主动脉夹层根据具体疾病指南根据具体疾病指南硝普钠、β受体阻滞剂6.2血糖与体温管理约40%的卒中患者存在血糖异常。高血糖会加重无氧代谢，增加乳酸堆积，扩大梗死面积。推荐急性期将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。避免使用强化胰岛素治疗将血糖严格控制在正常范围低值，因这可能增加低血糖风险，而低血糖对脑组织的损伤往往比高血糖更为迅速和严重。对于血糖低于3.3mmol/L的患者，应立即静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。发热在卒中急性期较为常见，常源于卒中本身或并发感染。体温每升高1℃，代谢率增加约13%，加重脑缺血缺氧。应积极寻找发热原因并治疗感染。对于体温超过38.0℃的患者，推荐使用解热药物（如对乙酰氨基酚）或物理降温措施，将体温控制在正常水平。6.3抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓适应症的缺血性卒中患者，应在发病后尽早（24-48小时内）启动抗血小板治疗。首选阿司匹林（150-300mg负荷量，随后75-100mg维持）。对于轻度卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者（ABCD2评分≥4分），可考虑双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）持续21天，随后改为单抗治疗，以降低早期卒中复发风险。但对于中重度卒中患者，双抗治疗并未降低早期复发风险，且增加出血风险，故不推荐长期双抗。对于心源性栓塞（如房颤）导致的卒中，若不打算启动抗凝治疗，可暂时使用抗血小板药物，但长期预防仍以抗凝为主。7.并发症的防治急性期并发症是导致卒中患者早期死亡和预后不良的主要原因，需高度重视并积极预防。7.1脑水肿与颅内高压大面积脑梗死（如大脑中动脉主干梗死）常在发病后2-5天内出现严重的脑水肿和颅内压增高，导致脑疝形成。对于意识障碍加重、GCS评分下降、出现瞳孔改变的患者，应积极脱水降颅压治疗。首选甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水，必要时联合甘油果糖或利尿剂。去骨瓣减压术：对于年龄≤60岁、临床症状恶化的大面积大脑中动脉梗死患者，若家属知情同意，推荐尽早（最好在48小时内）行标准大骨瓣减压术。该术式虽不能改善神经功能缺损评分，但能显著降低死亡率。对于年龄>60岁的患者，手术获益尚存争议，需个体化评估。7.2出血转化梗死区血管壁缺血坏死，在血流再通或侧支循环建立后容易发生出血。无症状性微出血通常无需特殊处理，暂停抗栓或抗凝药物观察即可。症状性颅内出血则需按上述溶栓后出血原则处理。关于抗凝药物重启的时间，通常建议在病情稳定、影像学证实血肿吸收后（通常2-4周）再考虑，具体需评估栓塞风险与出血风险的平衡。7.3深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）卒中患者因肢体瘫痪、长期卧床，极易形成下肢深静脉血栓。对于无法活动的患者，推荐使用间歇充气加压装置（IPC）进行物理预防。若无出血禁忌，可联合使用低剂量低分子肝素（LMWH）或肝素进行药物预防。一旦发生DVT或PE，应立即启动抗凝治疗，对于放置下腔静脉滤器的指征应严格把控，除非有抗凝绝对禁忌症。7.4吞咽障碍与营养支持吞咽障碍是导致卒中后肺炎和营养不良的主要原因。所有患者应在入院后24小时内完成饮水试验筛查。对于筛查阳性的患者，应禁食禁水，留置鼻胃管进行肠内营养支持。对于预计长期无法经口进食（超过4周）的患者，建议行经皮胃造瘘（PEG）术。营养支持首选肠内营养。早期（发病7天内）肠内营养不仅能改善营养状况，还能降低感染并发症发生率。应根据患者的基础代谢率计算热量需求，一般推荐25-30kcal/(kg·d)。8.神经重症监护与早期康复对于重症卒中患者（如GCS≤8分、大面积脑梗死、脑干卒中、需机械通气者），应收入神经重症监护病房（NICU）进行严密监测。NICU应具备多模态神经监测技术，包括有创颅内压监测、脑电图监测、经颅多普勒（TCD）监测脑血流动力学等，以便及时发现病情变化。早期康复是降低致残率的关键。只要患者生命体征平稳，病情不再进展，应在入院后24-48小时内开始康复治疗。内容包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练等。对于存在失语症、构音障碍或认知障碍的患者，应尽早开展言语治疗和认知训练。早期康复不仅促进神经功能重塑，还能预防压疮、关节挛缩、肩手综合征等并发症。9.卒中急救体系建设与质量控制单靠医院内部的优化无法最大化提高卒中救治效率，必须建立