卡维地洛和依那普利联用治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察

卡维地洛和依那普利联用治疗慢性

充血性心力衰竭的疗效观察

［摘要］目的观察卡维地洛和依那普利

对慢性况下，治疗组在对照组基础上均从小

剂量逐步加用卡维地洛和依那普利。观察治

疗前后心功能、左室射血分数、6min步行

试验及不良反应等。结果治疗组的心功能

疗效总有效率为％,对照组为％;两组患者用

药后的EF、6MWT值均较用药前有明显的提

高，其提高值治疗组到更显着。结论卡维

地洛和依那普利联合治疗可提高疗效，明显

改善CHF患者的远期预后。

［关键词］慢性充血性心力衰竭；卡

维地洛；依那普利；联合治疗

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰

竭，传统的治疗是从增加心肌收缩力和减轻

心脏负荷着手，包括休息、限制钠盐摄入、

使用止性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂等。

这些治疗虽可改善症状，但并不能降低死亡

率。近年的研究表明，交感神经和肾素血管

紧张素醛固酮系统过度激活，引起心肌重构

和心室重塑持续进行，导致病情进行性恶化

[l]o因此，降低心力衰竭的死亡率和住院

率，关键的是拮抗神经激素治疗。本文是在

常规强心利尿的基础上联用B受体阻滞剂

和血管紧张素转换酶抑制剂）来治疗CHF,

进行疗效分析比较如下。

资料与方法：

1.1对象选择自2004年3月至2007年

3月在我院住院及门诊治疗的CHF患者84例

为研究对象，男61例，女23例；年龄40〜

75岁,平均岁；根据NYHA分级全部病例心

功能为n~IV级，其中冠心病47例，高血

压性心脏病22例,扩张型心肌病15例,病

例选择排除下列情况：严重的肝肾功能损害、

心动过缓、低血压或、慢性阻塞性肺部疾病

及n以上房室传导阻滞。随机分成两组：治

疗组42例，男30例，女12例，心功能

n/ni/w级分别为9例、21例、12例,对

照组42例，男31例，女n例，心功能

n/ni/w级分别为8例、21例、13例。两

组患者在年龄、性别、病因及心功能等方面

在统计学上无显暑差异性，具有可比性。

1.2方法对照组：给予休息、、限盐、强

心虱类药物和利尿剂(速尿20、40mg/d或

双氢克尿睡mg/d),对于心功能III级以上者,

起始1周予速尿20、60mg、多巴胺20、40

mg加入5%葡萄糖注射液250ml,以2〜5

g/(kgemin)

静脉滴注，1次/d；治疗组：在上述治

疗的基础上加用依那普利和卡维地洛。依那

普利起始剂量2.5mg,1次/d,如能耐受

者，无咳嗽，肝肾功能无变化)，每7d剂

量倍增，目标剂量10mg,2次/d。卡维地

洛起始剂量mg,2次/d,视心率及心功能

情况，每2周剂量倍增,直至目标剂量20mg,

2次/d,随防治疗12个月,观察两组治疗前

后心功能改善情况,6min步行试验(6-MWT),

超声心协图检查，左室舒张末内径，左室收

缩末内径末内径，左室射血分数变化，并统

计两组患者的再入院率和病死率。

1.3临床疗效评定治疗前及12个月后，

接NYHA分级标准评价心功能。显效：心功

能改善二级或以上，心力衰竭完全控制；有

效：心功能改善一级；无效：不足I级，心

功能无变化或恶化者及死亡者。

1.4数据分析和统计学处理计量资料用

均值土标准差（土s）表示，采用t检验进行

统计学处理；计数资料用百分率表示，采用

x2检验进行统计学处理，以P＜为差异有

统计学意义。

2.结果

2.1两组CHF患者用药后NYHA心功能

疗效的总有效率分别为%和以治疗组优于对

照组，见表1。

2.4不良反应对照组出现低钾血症6例、

室性心律失常5例。治疗组在卡维地洛和依

那普利剂量倍增时有3例出现一过性血肌酎

升高、4例出现低血压均经适当处理后恢复

正常。4例患者服用依那普利后出现干咳，

其中3例经对症处理后能够耐受，继续观察

治疗1例不能耐受，而停用。在卡维地洛剂

量倍增至目标剂量时出现心力衰竭加重或

严重的窦性心动过缓有8例，经处理后最终

有3例未达目标剂量，而将剂量调整为〜5

mg,2次/d。

3.讨论：

CHF是心脏病的终末期表现，不仅是血

流动力学紊乱，也是一种神经内分泌障碍。

循证医学认为，促使心力衰竭进展恶化的病

理生理基础是由于交感神经、RASS系统过度

激活及其相互作用，导致心室重塑，至上世

纪80年代以来，经许多大型临床试验结果

证明，长期运用ACEI,B受体阻滞剂均能

改善CHF心功能，降低死亡危险[2],从而

为临床使用B受体阻滞剂、ACEI治疗CHF

提供了理论依据。心力衰竭发作时短期内交

感神经系统兴奋，可提高心率，增强心肌收

缩力，心输出量增加，心力衰竭症状得以暂

时缓解。但是长期的交感神经刺激能使B肾

上腺素能受体系统对儿茶酚胺呈进行性减

敏，B受体下调，导致心肌收缩和舒张功能

下降：31o交感神经兴奋使血浆儿茶酚胺升

高，并可直接或间接激活RAAS系统。高浓

度的CA促使心肌细胞内出现钙超负荷状态,

引起心肌细胞死亡，CA代谢产物的自由基对

心肌细胞有毒性作用，导致心肌细胞的凋亡

［3］0B受体阻滞剂治疗心力衰竭的机制为:

使心肌的B受体数目上调，恢复B受体对

正性肌力药的敏感性，从而增加心肌收缩力,

改善心功能；减少CA过多产生，阻止CA介

导的心肌构形重建，减轻CA对心肌细胞的

毒性作用；抑制交感受神经活性降低心率，

减少心肌耗氧，明显增加心脏舒张时间，改

善舒张功能、心室充盈和心肌顺应性,对CHF

的患者，心率的增快常表明预后转差［4］；

可降低应用ACEI制剂所继发的血管紧张素

II的增高［5］。CHF时RAAS系统激活，肾素

血管紧张素水平提高、酮固酮合成增加。血

管紧张素n可引起血管收缩，增加外周阻力,

加重心脏负荷：AngH可刺激心肌肥厚，导

至心室扩大，心肌收缩力减弱，心输出量下

降；醛固酮分泌增加，可引起水钠潴溜，加

重心脏前后负荷，引起心脏功能降低。ACEI

治疗心力衰竭的主要机制为：除对循环RAS

的抑制达到扩张血管，抑制交感神经兴奋的

作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑

制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用;

抑制缓激肽的降解使具有血管扩张作用的

前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的

作用，从而推迟CHF的进展，降低远期远死

亡率亡］。

B受体阻滞剂联合ACEI可显着降低

CHF患者的病死率，改善左心室功能［3］,

本文的治疗结果也表明：在使用利尿剂、洋

地黄类药物治疗的基础上，加用非选择性并

有扩血管、抗氧化作用、无内源性拟交感活

性的B受体阻滞剂卡维地洛和ACEI抑制剂

依那普利，阻滞交感神经和RAAS系统的激

活更完全，不仅改善CHF心功能，而且能防

止心室扩大，逆转心室重构，改变CHF自然

病程和预后，降低再入院率及死亡率。卡维

地洛和依那普利对于CHF治疗具有协同效应。

在整个治疗观察期间，治疗组在使用卡维地

洛之前都先使用传统的药物纠正控制心力

衰竭，保持循环血流动力学稳定和体重恒定;

并遵循卡维地洛和依那普利目标剂量或最

大耐受量个体化原则，不过分追求目标剂量,

更加注重剂量个体化。治疗期间应密切随防,

注意患者的病情变化，以及时发现和处理各

种并发情况。

参考文献

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CohnJN,Rectorofcong