《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》

《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019-2030年）》《全国癌症防治行动计划（2023-2030年）》要求，坚持以人民健康为中心，以降低癌症发病率、死亡率，提高患者生存质量为核心，创新医防协同、防治结合工作机制，整合医疗卫生资源，构建全方位全周期的癌症防治服务体系，切实减轻癌症疾病负担，助力健康南通建设。（二）工作基础南通市是全国老龄化程度较高的地区之一，截至2023年底，全市常住人口774.3万人，65岁及以上老年人口占比达22.5%，高于全国平均水平8.2个百分点。根据南通市连续10年肿瘤登记数据显示，2021-2023年全市恶性肿瘤年均发病率为458.2/10万，年均死亡率为286.7/10万，癌症死亡占全死因死亡的比例达31.2%，疾病负担占全市总疾病负担的26.8%，是影响我市居民健康的重大公共卫生问题。当前我市癌症防治存在预防与诊疗衔接不紧密、基层防治能力不足、早发现早诊断早治疗比例偏低等问题，亟需通过医防融合试点创新体制机制，提升全市癌症防治整体水平。（三）基本原则1.坚持预防为主，医防协同。强化预防优先，把癌症防治关口前移，打通公共卫生和医疗服务之间的断点，实现预防、筛查、诊疗、康复全链条衔接融合。2.坚持问题导向，精准施策。聚焦我市癌症防治突出问题和薄弱环节，针对高发癌症、高危人群，精准配置资源，精准开展防控，优先解决群众急难愁盼问题。3.坚持共建共享，全民参与。强化政府、部门、社会、个人四方责任，调动全社会参与癌症防治的积极性，倡导每个人是自己健康第一责任人的理念，推动癌症防治全民参与、全民受益。4.坚持试点先行，稳步推广。依托现有癌症防治工作基础，选择癌症负担重、工作基础好的地区先行试点，总结经验后逐步在全市推开，避免一哄而上。（四）工作目标到2026年底，全市建成权责清晰、衔接顺畅、保障有力、高效运转的癌症防治医防融合工作机制，构建完善的“预防-筛查-诊断-治疗-康复”全程癌症防治服务体系，实现以下具体目标：1.癌症防治核心知识知晓率达到80%以上，重点人群致癌危险因素干预覆盖率达到70%以上；2.七大重点癌症（肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肝癌）高危人群筛查率达到65%以上，整体早诊率达到60%以上，早诊病例规范治疗率达到95%以上；3.全市癌症病例规范随访管理率达到95%以上，癌症患者5年生存率较2023年提高3个百分点以上；4.建成10个市级癌症防治医防融合示范基地，每个县（市、区）至少培育1个示范乡镇（街道），全市基层医疗机构癌症防治专兼职人员配备率达到100%。二、重点任务（一）完善医防融合组织体系建设1.健全分级分层癌症防治协作网络。建立健全“市级统筹指导、县级组织实施、基层落实网底”的三级协作网络：市级层面成立由市卫生健康委主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，市疾控中心、市肿瘤医院、市第一人民医院、市中医院、市医保局、市财政局、市民政局、市委宣传部、市大数据管理局等单位为成员的南通市癌症防治医防融合试点工作领导小组，负责试点工作的统筹规划、政策制定、督导考核。依托市疾控中心和市肿瘤医院成立南通市癌症防治中心，承担全市癌症防治技术指导、质量控制、人员培训、信息管理等职能。县级层面，各县（市、区）比照市级成立相应领导机构和癌症防治分中心，由县级疾控中心联合县级综合医院（肿瘤医院）承担区域内癌症防治组织实施、技术支持等职能。乡镇（街道）层面，由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）落实辖区人群健康教育、高危人群摸排、初筛转诊、随访管理等网底职能；村（居）卫生室协助开展人群动员、信息收集、健康指导等工作。建立医防定期会商机制，市级癌症防治中心每季度组织疾控、医疗机构、基层机构召开工作例会，通报病例报告、筛查随访进度，协调解决衔接问题；县级每月召开一次工作例会，基层每周梳理工作任务，形成工作闭环。2.建立多部门协同推进机制。明确各部门职责分工：卫生健康部门牵头试点工作组织实施，制定技术规范，开展质量控制；财政部门负责统筹安排试点工作经费，落实经费保障；医疗保障部门负责落实癌症筛查、诊疗的医保报销政策，将符合规定的项目纳入医保支付范围，探索按病种付费、按人头付费等医保支付方式改革，减轻患者负担；民政部门负责落实困境癌症患者的社会救助政策，符合条件的纳入最低生活保障、临时救助范围；宣传部门负责组织开展癌症防治公益宣传，引导正确舆论导向，普及健康知识；大数据管理部门负责支持癌症防治信息平台建设，打通跨部门信息共享渠道；人力资源社会保障部门负责落实癌症防治专业人员的职称评定、岗位待遇等政策，稳定人才队伍。3.加强癌症防治专业队伍建设。实施基层癌症防治能力提升计划，每个基层医疗卫生机构至少配备1名专职或兼职癌症防治工作人员，全市每年培养不少于100名基层癌症防治骨干人才。建立“市级专家+县级医师+基层公卫人员”的结对帮扶团队，每支团队定点帮扶1个乡镇（街道），每月下沉基层开展技术指导、人员培训。建立医防人员双向交流机制，每年选派不少于20名市级医疗机构癌症诊疗骨干到疾控中心参与防控工作，选派不少于20名疾控中心业务骨干到市级癌症医疗机构学习，提升医防人员融合能力。建立定期培训制度，市级每年开展不少于2次全市性癌症防治医防融合培训，县级每季度开展一次基层人员培训，重点培训癌症风险评估、筛查技术、随访管理、健康教育等内容，持续提升队伍业务能力。（二）推进癌症预防环节医防融合，落实关口前移1.全方位开展癌症防治健康教育。依托健康南通建设、全民健康生活方式行动，组织开展癌症防治核心知识“五进”活动（进社区、进农村、进单位、进学校、进家庭），全市每年开展不少于400场线下科普宣传活动，利用官方政务新媒体、地方电视台、村（居）宣传栏等渠道，每月推送不少于2次癌症防治科普内容。针对不同人群开展精准宣教：对青少年重点开展控烟宣传，预防烟草暴露；对中青年重点开展合理膳食、适量运动、限制饮酒的健康生活方式宣传，减少致癌危险因素积累；对中老年重点宣传早筛早诊早治的意义，引导主动参与筛查。每年开展一次全市居民癌症防治核心知识知晓率抽样调查，掌握知晓率变化情况，调整宣教策略，确保到2026年知晓率达标。全面推进无烟环境建设，全市所有医疗卫生机构、机关单位、学校实现无烟环境全覆盖，降低人群二手烟暴露水平。2.强化致癌危险因素联合干预。医防协同开展致癌危险因素监测，整合全市慢性病及其危险因素监测、肿瘤登记、职业病监测等数据，建立南通市致癌危险因素暴露数据库，分析不同地区、不同人群危险因素流行特征，精准开展干预。针对明确的致癌感染因素，建立“医疗机构发现-疾控推送-基层干预”的工作流程：医疗机构在诊疗中发现的幽门螺杆菌（Hp）、乙型肝炎病毒（HBV）、人乳头瘤病毒（HPV）等致癌病原体感染病例，及时通过信息平台推送至患者居住地基层医疗卫生机构，基层公卫人员开展针对性健康指导，推动规范化治疗，降低癌变风险。推进疫苗预防接种，持续落实新生儿乙肝疫苗全程接种，保持全程接种率在95%以上；推进适龄女生免费HPV疫苗接种工作，到2025年底，全市15岁适龄女生HPV疫苗接种覆盖率达到90%以上，鼓励成年女性自愿接种HPV疫苗，降低宫颈癌发病风险。3.完善医防协同肿瘤登记报告制度。严格落实癌症病例网络报告制度，各级各类医疗机构发现新发癌症病例后，须在7个工作日内通过慢性病网络报告系统上报，不得迟报漏报。建立医防双向核对机制，疾控机构每月对医疗机构报告的病例信息进行核对，每半年开展一次癌症病例漏报调查，将漏报率控制在5%以内，保证登记数据的完整性和准确性。市级癌症防治中心每年发布《南通市癌症登记年报》，分析全市癌症发病死亡流行特征，为制定防控政策提供科学依据。（三）推进重点癌症早筛早诊早治医防融合，提升早诊率1.规范开展高危人群风险评估。明确我市重点筛查病种为肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肝癌等7种高发癌症，筛查对象为40-74岁本市常住居民。按照国家癌症中心制定的高危人群界定标准（肺癌：吸烟≥20包年，戒烟不足15年，有职业暴露史、恶性肿瘤家族史或慢性阻塞性肺疾病等；胃癌：幽门螺杆菌感染、胃癌家族史、癌前病变、长期高盐饮食吸烟饮酒等；结直肠癌：结直肠癌家族史、炎症性肠病、粪便潜血阳性等），由基层医疗卫生机构依托老年人健康体检、家庭医生签约服务，开展人群摸排和风险评估，整合居民电子健康档案信息，通过人工智能初步评估，再由基层工作人员复核，每年全市完成不少于10万例重点人群癌症风险评估，建立高危人群名录，优先安排筛查。2.建立分级筛查双向转诊机制。构建“基层初筛-上级复筛/临床筛查-阳性随访确诊”的分级筛查流程：基层医疗卫生机构负责开展初筛，包括风险问卷、体格检查、大便潜血试验、HPV取样等基础筛查项目；初筛判定为高危的人群，由基层通过绿色转诊通道转至县级及以上定点筛查医疗机构开展临床筛查，包括低剂量螺旋CT、胃肠镜、乳腺钼靶/超声、TCT检查等项目；筛查发现阳性或疑似癌症的病例，定点医疗机构须在3个工作日内将结果反馈至基层医疗卫生机构，基层负责跟踪督促患者在1周内进一步明确诊断，确诊后转定点治疗机构治疗，治疗结束后转回基层开展康复随访管理，形成筛查-诊断-治疗-管理的完整闭环。明确转诊时限要求，初筛高危到开展临床筛查的间隔不超过2周，筛查阳性到明确诊断的间隔不超过1周，减少等待时间，提高早诊效率。3.落实筛查保障政策。将癌症早诊早治项目纳入基本公共卫生服务补助范围，对困难群体（低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低收入家庭）的筛查费用给予全额减免，由公共卫生经费和财政专项经费负担；对参加基本医疗保险的城乡居民，符合规定的癌症筛查项目费用纳入门诊统筹报销，报销比例不低于50%。鼓励机关、企事业单位将癌症筛查纳入职工健康体检项目，引导社会团体、单位开展团体筛查，定点医疗机构给予不低于10%的筛查费用优惠。4.强化筛查质量控制。市级癌症防治中心制定统一的《南通市重点癌症筛查技术规范》，对所有参与筛查的医务人员进行岗前培训，考核合格后方可上岗。建立市级质量抽查制度，每半年对所有定点筛查机构开展一次质量抽查，重点核查筛查操作规范性、阳性检出率、诊断符合率，要求肺癌筛查阳性检出率不低于1%，结直肠癌不低于8%，胃癌不低于6%，对质量不达标的机构责令整改，整改不合格取消筛查资格。（四）推进诊疗康复全程管理医防融合，提高患者生存质量1.推进规范化同质化诊疗。市级癌症防治中心牵头制定全市7种重点癌症的规范化诊疗路径，推广多学科会诊（MDT）模式，二级以上综合医院和肿瘤专科医院全部开展癌症MDT诊疗，市级医疗机构MDT覆盖率达到100%，县级医疗机构达到80%以上。推行单病种质量控制，每年开展一次全市癌症诊疗质量评估，重点评估诊断符合率、治疗规范率，促进诊疗同质化。推广适宜癌症诊疗技术，优先推广腔镜微创手术、精准放疗、靶向治疗、免疫治疗等先进技术，提高癌症治疗效果，降低治疗副作用。到2026年底，全市重点癌症规范治疗率达到85%以上。2.建立医防协同随访管理机制。明确各级机构随访职责：定点医疗机构确诊癌症病例后，须在10个工作日内将患者诊疗信息、随访要求通过信息平台推送至患者居住地基层医疗卫生机构；基层医疗卫生机构为患者建立专门的癌症健康管理档案，纳入慢性病分级管理，根据患者病情风险分层随访：早期治愈患者每6个月随访1次，中期带瘤生存患者每3个月随访1次，晚期终末期患者每1个月随访1次，随访内容包括病情监测、用药指导、康复干预、心理疏导、生活方式指导，每年至少开展一次全面健康评估。建立信息双向更新机制，基层将每次随访结果及时更新到信息平台，反馈给原诊疗机构，方便诊疗机构调整治疗康复方案。对失访患者，由疾控机构协助基层通过公安、医保数据开展信息排查，提高随访率，要求到2026年底全市癌症病例规范随访率达到95%以上。3.完善癌症康复和安宁疗护服务。推进基层癌症康复服务能力建设，每个基层医疗卫生机构设立癌症康复门诊或康复专区，为术后康复患者提供功能锻炼指导、营养干预、心理调适等服务，实现癌症患者家庭医生签约服务全覆盖，优先为癌症患者提供上门服务。发挥中医药在癌症防治中的独特优势，在癌前病变干预、放化疗副作用缓解、术后康复等环节推广中医药技术，所有提供癌症防治服务的医疗机构都能开展中医药癌症防治服务，到2026年底，中医药干预覆盖率达到70%以上。推进安宁疗护服务体系建设，二级以上医疗机构开设安宁疗护科或病区，基层医疗卫生机构开展居家安宁疗护服务，到2026年底，全市建成不少于20个标准化安宁疗护病区，每个县（市、区）至少有2个，满足终末期癌症患者的身心关怀需求，提高患者生存质量。（五）推进信息资源互联互通融合，强化支撑保障1.打通医防信息共享壁垒。整合现有肿瘤登记报告系统、医疗机构HIS系统、基本公共卫生服务管理系统、医保信息系统，建立南通市统一的癌症防治医防融合信息平台，实现癌症病例报告、高危人群管理、筛查、诊疗、随访全流程信息双向推送、实时共享，避免信息孤岛和重复填报，提高工作效率。2.推进大数据精准防控。依托信息平台开展大数据分析，动态掌握全市癌症发病、筛查、治疗、随访情况，分析癌症流行趋势和防控效果，精准调整防控策略，开发人工智能高危人群评估模型，提高风险评估的准确性和效率，为精准防控提供支撑。3.严格信息安全管理。严格落实《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》，明确各级机构信息管理权限，对患者信息实行加密存储、授权访问，严禁泄露患者个人信息和隐私，保障信息安全。三、试点实施步骤（一）启动部署阶段（2024年6月-2024年12月）。印发试点工作实施方案，成立市级试点工作领导机构和技术指导机构，开展全市工作动员和业务培训，确定启东市、海门区、如皋市、崇川区、通州区为首批试点地区，首批试点覆盖常住人口310万，占全市常住人口的40%，各试点地区制定本地具体实施方案，完成人员培训、信息平台搭建等准备工作。（二）全面推进阶段（2025年1月-2026年12月）。首批试点地区全面落实各项试点任务，定期开展工作调度，市级每半年开展一次督导检查，每年开展一次中期评估，根据评估结果调整优化政策措施，培育打造一批医防融合癌症防治示范基地和典型案例，总结形成可复制的试