急性胆囊炎基于TG18TG13与专家共识的临床处置规范2026

急性胆囊炎基于TG18/TG13与专家共识的临床处置规范2026指南依据：

本文主要参考《东京指南2018（TG18）/东京指南2013（TG13）》——全球急性胆道感染诊疗的核心分级标准，TG18是在TG13基础上经国际多中心大样本临床验证后发布的权威更新，《经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎中国专家共识（2025版）》、《老年急性胆道感染诊治专家共识（2025版）》，以及《胆囊炎中西医结合诊疗专家共识（2025年）》等权威文献整理。仅用于临床学习速查，不作为独立诊疗依据，具体操作严格遵循所在机构诊疗规范及上级医师指导。可关注公众号获取上述指南全文PDF。核心要点急性胆囊炎是胆囊管梗阻（90%以上由胆囊结石引起）导致的急性炎症，典型表现为右上腹痛、发热、Murphy征阳性。基于TG18/TG13严重程度分级（轻/中/重度）的精准分层治疗是决策核心：轻度（GradeI）应于发病72小时内行早期腹腔镜胆囊切除术（48小时内为更优时机）；中度（GradeII）首选早期LC，仅手术高危（高龄>75岁、合并严重基础病、ASA分级Ⅲ-Ⅳ级）或广泛局部炎症时先行PTGBD引流；重度（GradeIII）合并任一器官功能障碍者需即刻复苏+紧急胆囊引流，稳定后择期手术。规范化的分级评估、精准的干预时机、合理的抗生素管理，三者缺一不可。病因与发病机制急性胆囊炎是胆囊的急性炎症，可在数小时内起病。核心机制是胆囊管梗阻导致胆汁淤积，继发细菌感染和炎症级联反应。发病步骤：梗阻——胆囊结石嵌顿于胆囊管（>90%），少数情况下由肿瘤、寄生虫等引起。胆汁淤积——胆汁无法排出，胆囊内压力升高，胆囊壁水肿。炎症级联——胆汁中磷脂酶A将卵磷脂转化为溶血卵磷脂，后者可介导炎症反应，进一步释放前列腺素等炎症介质，加重黏膜损伤和局部缺血。细菌感染——淤滞的胆汁为细菌繁殖提供培养基，细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属等）经胆道逆行或血行进入胆囊。进展——若不及时处理，可发展为胆囊坏疽、积脓、穿孔、弥漫性腹膜炎。无结石性胆囊炎（AAC）：

占比5%–10%，通常发生在长期禁食、全胃肠外营养、创伤、烧伤、重症监护、免疫缺陷或血管炎等患者中。AAC起病更隐匿、进展更快，多归为GradeII/III，临床均按高危病例处理。AAC总体死亡率10%–50%，老年AAC患者可达40%–60%。流行病学我国胆囊结石发病率总体为4%–10%，成人患病率约7%–10%。急性胆囊炎总体死亡率<1%，但老年坏疽性或穿孔性胆囊炎死亡率18%–21%。老年重症（合并脓毒症/多器官功能衰竭）死亡率30%–60%。急性无结石性胆囊炎（AAC）死亡率10%–50%，重症患者可达50%–60%。急性胆囊炎合并菌血症时死亡率升至10%–20%。三、TG18/TG13严重程度分级——决策核心框架东京指南是全球公认的急性胆道感染诊疗标准，TG13提出的诊断和严重程度分级标准经TG18系统综述和更新后发布，并通过国际多中心大样本临床研究验证，已在世界范围内广泛应用。其严重程度分级直接决定治疗策略。分级是决策的起点，不是终点。TG18/TG13急性胆囊炎分级标准重度（GradeIII）器官功能障碍的完整条目（TG18/TG13原文标准）：心血管功能障碍：低血压，需要多巴胺≥5μg/kg/min或任何剂量的去甲肾上腺素维持神经功能障碍：意识障碍呼吸功能障碍：PaO₂/FiO₂比值<300肾功能障碍：少尿，血清肌酐>2.0mg/dL肝功能不全：PT-INR>1.5造血功能障碍：血小板计数<100×10⁹/L老年共识补充细化标准（2025版）：

《老年急性胆道感染诊治专家共识（2025版）》进一步细化了重度器官功能障碍的条目：心血管功能障碍（肺毛细血管楔压增高≥13mmHg，低血压需要多巴胺或使用去甲肾上腺素）；外周循环（平均动脉压≤60mmHg）；神经功能障碍（GCS≤12分、定向障碍、明显反应迟钝）；呼吸功能障碍（氧合指数≤300mmHg）；肾功能不全（肌酐≥176.8μmol/L）；肝功能不全（PT-INR>1.5，TB≥35μmol/L，ALT升高或酶胆分离）；造血功能障碍（Plt<100×10⁹/L）。关键要点：GradeI——72小时内手术是黄金窗口：TG18明确将早期手术窗口定为发病后72小时，48小时内为更优时机。72小时内手术者术后并发症发生率显著低于72小时后手术者。GradeII——早期LC仍是首选，但需分层处理：TG18明确指出中度（GradeII）急性胆囊炎患者首选早期腹腔镜或开腹胆囊切除术。只有在广泛局部炎症导致手术困难时，或患者为高龄（>75岁）、合并严重基础病（糖尿病、免疫抑制、肝硬化等）、ASA分级Ⅲ-Ⅳ级时，才推荐先PTGBD引流后择期手术。GradeIII——核心是感染源控制：一旦诊断重度，必须在器官功能支持的同时立即控制感染源（胆囊引流），而非单纯等待患者稳定。四、诊断1.典型临床表现2.体格检查要点Murphy征——急性胆囊炎最具特征性的体征，但阴性不能排除诊断。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张：提示胆囊炎症累及壁层腹膜。可触及的右上腹包块：提示胆囊积脓或胆囊周围脓肿。黄疸：轻度黄疸可能与胆囊周围炎症压迫肝门部有关；明显黄疸需考虑胆总管结石。3.实验室检查⚠️抗生素疗程参考：CRP需用至正常后2–4天方可停药（此为疗程标准，非诊断标准）。4.影像学检查⚠️诊断流程：

TG18诊断标准要求同时具备局部炎症体征（Murphy征/右上腹包块/疼痛/压痛）之一和全身炎症表现（发热/白细胞升高/CRP升高）之一，或经影像学检查证实者，即可诊断为急性胆囊炎。超声为首选，不明确时依次选择CT、MRI或HIDA。5.鉴别诊断注意事项胆红素>5mg/dL：提示胆道梗阻或合并胆管炎，需行MRCP或ERCP评估胆总管结石，不可仅归因于胆囊炎。肝脓肿：多继发于胆道感染，需CT明确诊断，治疗上除抗感染外需穿刺引流，不属于胆囊炎分级依据。五、治疗——TG18分级策略1.GradeI（轻度）——72小时内早期手术对于轻度急性胆囊炎，早期腹腔镜胆囊切除术（LC）是首选治疗方案，应在发病后72小时内完成（48小时内为更优时机）。为什么72小时是黄金窗口？急性结石性胆囊炎症状发作后48小时内是LC的最佳时机。72小时内手术者术后并发症发生率显著低于72小时后手术者。早期LC比延迟手术总住院时间更短、医疗费用更低，并发症率不升高。轻度胆囊炎，诊断明确后尽快安排手术。不要把“消炎”当成拖延的借口。2.GradeII（中度）——分层决策，首选LC，高危者PTGBD中度胆囊炎的治疗决策需分层处理：（1）首选策略：早期LCTG18明确指出：“中度（GradeII）急性胆囊炎患者，首选早期腹腔镜或开腹胆囊切除术。”（2）PTGBD引流指征在以下情况下，先行PTGBD引流，待局部炎症消退后择期手术：广泛局部炎症：存在坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎等，导致胆囊切除操作困难。手术高危患者：高龄（>75岁）、合并严重基础病（糖尿病、免疫抑制、肝硬化等）、ASA分级Ⅲ-Ⅳ级。无结石性胆囊炎（AAC）进展迅速者。PTGBD不是常规选项，而是特定情况下的桥接治疗。引流的目标不是治愈，是为择期手术创造条件。（3）PTGBD关键要点路径选择：经腹腔路径为常规首选；经肝路径可降低胆漏风险，临床实际应用率也很高，两者各有优势，应根据患者具体情况选择。禁忌证：大量腹水、严重不可纠正的凝血功能障碍、穿刺路径存在肠管或肿瘤。术后管理：定期冲洗引流管，监测引流液性质和量。（4）二期手术时机结石性胆囊炎PTGBD引流后，一般于引流后6-8周行择期腹腔镜胆囊切除术。若炎症消退快、全身状况良好，可提前至4周。3.GradeIII（重度）——损伤控制策略，紧急引流+择期手术多器官功能支持+紧急胆囊引流，稳定后择期手术。TG18重度定义为合并任一器官功能障碍。脓毒症/感染性休克是最常见的表现，但不是必要条件。具体策略：即刻复苏：立即给予呼吸/循环支持（机械通气、血管活性药物）、液体复苏。紧急引流：在超声或CT引导下尽快行PTGBD，控制感染源，同时送检胆汁培养。抗生素：覆盖G–菌、厌氧菌、肠球菌。需用至体温/炎症指标正常后2–4天，合并脓肿或引流者疗程≥7天。二期手术：待全身状况改善后（通常6-8周），择期行胆囊切除术。胆囊穿孔的处理：弥漫性腹膜炎：需急诊剖腹探查+胆囊切除+腹腔冲洗引流，单纯PTGBD通常不足以控制感染源。局限穿孔、病情极危重不能耐受手术者：可先PTGBD+抗感染过渡，待病情稳定后再评估手术。⚠️手术禁区：

感染性休克或绝对麻醉禁忌证患者，禁止直接手术。应先稳定生命体征、行引流控制感染。六、抗生素治疗关键原则：胆道常见病原体：大肠埃希菌（60%-70%）、克雷伯菌属、肠球菌属、链球菌属、梭菌属。重度患者应在使用抗生素前送检血培养，引流术中送检胆汁培养。抗菌药物管理（AMS）原则：尽早降阶梯、依据培养结果调整方案、避免不必要的延长治疗。⚠️重症患者不要等培养结果才用药。在送检培养的同时，立即开始经验性抗生素治疗。特殊人群老年患者（>75岁）老年急性胆道感染是最容易被低估的急腹症。《老年急性胆道感染诊治专家共识（2025版）》

由中国老年保健协会肝胆胰外科专业委员会组织编撰，发表在**《中华肝脏外科手术学电子杂志》2025年第14卷第4期**（页码491-507，DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2025.04.001）。本共识强调：诊断老年急性胆道感染时需同时考虑临床表现、实验室检查及影像结果。此外，同时需结合老年患者临床表现不典型、就诊较晚等发病特点，减少漏诊。治疗要点：低风险患者首选腹腔镜手术：不应因年龄推迟手术。高危患者采用损伤控制外科理念：先行超声引导下PTGBD引流，待稳定后二期手术。治疗应遵循个体化原则，重视围手术期多学科协作。糖尿病/免疫抑制患者糖尿病和免疫抑制状态（长期使用糖皮质激素、器官移植后、化疗中、HIV感染等）是急性胆囊炎坏疽、穿孔的独立危险因素。此类患者：局部炎症进展更快，即使症状轻微也需低阈值行超声检查。抗生素疗程适当延长，需覆盖肠球菌等机会性病原体。PTGBD指征放宽：GradeII患者即使局部炎症不重，若存在严重免疫抑制，也应优先考虑PTGBD引流。妊娠期诊断：腹部超声为首选（无辐射）。超声不明确时可用MRI；CT应尽量避免。抗生素：青霉素类、头孢类安全性高；孕早期尽量避免甲硝唑；氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类妊娠期禁用。手术治疗：LC不应因妊娠而推迟。孕中期（14-27周）是手术最佳窗口。孕早期亦可进行，但需MDT。孕晚期（≥28周）择期LC早产风险显著升高，应尽量避免；急诊手术需经MDT评估，仅在抢救时实施。胆道引流：需引流时，超声引导PTGBD同样常用且安全，应根据病情和设备条件选择。儿童相对罕见，以溶血性疾病、先天畸形为主要病因。诊断思路同成人，影像学首选腹部超声。手术首选腹腔镜胆囊切除术，分级和处理策略同成人TG18框架。5.肝功能不全/肝硬化Child-PughA/B级患者行LC安全可行，C级患者需谨慎评估。凝血功能障碍需在术前纠正。急性胆囊炎时感染控制难度更大，应更积极考虑PTGBD引流。并发症防治1.术后常见并发症2.PTGBD相关并发症3.出院标准生命体征稳定（体温正常≥48小时，建议结合临床表现和炎症指标综合判断）。能经口进食，无明显腹胀、恶心呕吐。腹痛缓解，疼痛可口服镇痛药控制。伤口愈合良好，无感染征象。WBC/CRP恢复接近正常。⚠️注：腹腔镜胆囊切除术后快速康复（ERAS）理念下，不一定等待排气排便，符合上述标准即可出院。九、常见错误与纠正十、临床核心认识急性胆囊炎的诊疗核心可以浓缩为一句话：“72小时黄金窗、分级治、引流不滥用。”

TG18将轻度胆囊炎的手术窗口定为发病72小时内（48小时内更优），这不是时间缩短，而是对“早期干预改善预后”的确认。GradeII中度胆囊炎“首选LC、特定情况下PTGBD”的推荐顺序，反映了TG18对微创手术安全性的信心——不要因为有炎症就自动选择引流。GradeIII重度胆囊炎的核心是“感染源控制”——引流和器官支持同步进行。老年、糖尿病、免疫抑制患者是急性胆囊炎最危险的群体——症状不典型、进展快、死亡率高。一个70岁的糖尿病患者说“胃不舒服”，你要警惕的不是胃，是胆囊。规范化的分级评估、精准的干预时机、合理的抗生素使用，三者缺一不可。

权威指南获取TokyoGuidelines2018(TG18)

：急性胆道感染诊疗全球核心标准，日本肝胆胰外科学会发布，包含诊断标准、严重程度分级、抗生素治疗、初始管理流程图等完整内容