中国神经系统血管疾病诊治指南（2026版）

中国神经系统血管疾病诊治指南（2026版）章节/类别核心内容与临床指导建议前言与修订说明本指南旨在基于最新的循证医学证据，为神经系统血管疾病的诊治提供标准化方案。2026版指南在既往版本基础上，重点更新了急性缺血性卒中（AIS）的超窗期治疗、脑出血（ICH）的微创干预策略以及神经血管罕见病的综合管理。本版强调“多模态影像评估”与“个体化治疗”并重，引入人工智能辅助决策系统，优化院前急救与院内绿道衔接，力求降低卒中致残率和死亡率。所有推荐意见均基于GRADE分级系统，涵盖诊断、急性期治疗、二级预防及康复全流程。1.急性期诊断与评估体系1.1症状识别与院前预警推荐公众及急救人员使用“FAST”或“BEFAST”原则进行快速识别。对于疑似后循环卒中患者，需特别关注眩晕、复视及构音障碍。院前急救系统应建立“院前卒中量表”，提前通知目标医院，并绕过急诊室直接行CT检查（“直接带至CT”模式）。1.2急诊影像学评估策略1.2.1基础影像：所有疑似患者首选非增强头颅CT（NCCT）以排除出血。对于发病6小时内的AIS患者，NCCT若显示早期缺血改变（如大脑中动脉高密度征），需谨慎评估溶栓风险。1.2.2多模态CT/MRI评估：对于发病时间不明或醒后卒中（WUS）患者，必须进行多模态影像评估。推荐使用CT灌注（CTP）或MRI（DWI-FLAIR）不匹配模式来指导超窗期溶栓或取栓。核心梗死体积定义为CBF<30%的区域，若核心梗死体积<70ml且半暗带体积较大，推荐进行血管内治疗。1.2.3血管评估：CTA或MRA需覆盖颈动脉和颅内大血管，明确是否存在大血管闭塞（LVO）。对于疑似动脉夹层或静脉窦血栓患者，建议加做高分辨率血管壁成像（HR-VWI）或MRV。1.3实验室检查立即进行血糖、心电图、血常规、凝血功能及生化全项检查。对于年轻卒中患者或无常见危险因素者，加查同型半胱氨酸、抗磷脂抗体、易栓症组合及毒物筛查。2.急性缺血性卒中（AIS）治疗2.1再灌注治疗2.1.1静脉溶栓（IVT）对于发病4.5小时内的AIS患者，若无禁忌证，强烈推荐静脉注射阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg）。对于发病4.5-9小时（或发病时间不明）且CTP/MRI提示存在可挽救脑组织的患者，推荐静脉注射替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg），其取栓前桥接治疗效果优于阿替普酶。2.1.2血管内治疗（EVT）适应证：对于颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）M1段近端闭塞导致的AIS，若发病在6小时内（DAWN/DEFUSE-3标准），推荐行机械取栓。对于发病6-24小时的患者，若符合影像学不匹配标准，同样推荐取栓。器械选择：首选支架取栓器（如SolitaireFR）作为一线治疗；对于串联病变（颈动脉串联颅内闭塞），推荐优先处理颅内闭塞，必要时行急诊颈动脉支架成形术。麻醉管理：取栓过程中推荐使用清醒镇静或局部麻醉，避免全麻过程中的血压波动导致低灌注损伤。2.2抗血小板治疗对于不适宜溶栓/取栓的患者，应在发病后24-48小时内尽早启动阿司匹林（150-300mg负荷量，随后75-100mg维持）。对于轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA（ABCD2≥4），推荐发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）持续21天，随后长期单抗。2.3他汀类药物对于AIS患者，若无禁忌，应尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d），目标是将LDL-C降至<1.8mmol/L（甚至<1.4mmol/L），以稳定斑块并改善血管内皮功能。2.4脑水肿与去骨瓣减压术对于年龄<60岁、大脑中动脉大面积梗死且存在脑疝风险的患者，推荐在发病48小时内行去骨瓣减压术（术骨瓣直径≥12cm）。对于年龄>60岁的患者，需个体化评估手术利弊。3.脑出血（ICH）诊治3.1内科综合管理血压控制：急性期收缩压持续>150mmHg是血肿扩大的独立危险因素。推荐在发病后2小时内将收缩压控制在130-140mmHg之间，避免过低导致脑灌注不足。血糖管理：避免低血糖，将血糖控制在7.7-10.0mmol/L范围。抗凝逆转：对于服用华法林的患者，立即停用并静脉输注维生素K1（5-10mg）及凝血酶原复合物（PCC）或重组活化因子VIIa。对于服用DOACs（如达比加群）的患者，推荐使用依达赛珠单抗进行特异性逆转。3.2外科与微创干预开颅血肿清除术：传统的开颅手术仅适用于伴有明显脑疝或中线移位>1cm的重症患者。微创手术：2026版指南重点推荐“立体定向血肿抽吸术”联合“纤溶药物灌注”（如MISTIE技术）。对于幕上出血量30-80ml、GCS评分≥6分的患者，该术式可显著降低死亡率并改善功能预后。脑室引流：对于伴有脑室积血铸型且出现急性脑积水的患者，推荐行侧脑室穿刺外引流术，并可联合脑室内注射纤溶药物加速血块溶解。3.3预防再出血严格控制血压是预防再出血的关键。对于深部脑出血且无淀粉样血管病证据的患者，康复期可谨慎加用少量他汀类药物；但对于脑叶出血（疑似CAA）患者，需严格评估抗凝/抗血小板获益与出血风险。4.蛛网膜下腔出血（SAH）4.1病因诊断与分级确诊SAH后，首选CTA排查动脉瘤。若CTA阴性但临床高度怀疑，需行全脑DSA（数字减影血管造影）。采用Hunt-Hess分级及Fisher分级评估预后。4.2动脉瘤处理时机：建议在发病72小时内尽早夹闭或介入栓塞动脉瘤，以降低再出血风险。方式选择：对于前循环动脉瘤及年龄<70岁的患者，若动脉瘤形态复杂（如宽颈、有分支），推荐开颅夹闭；对于后循环动脉瘤或高龄/临床状态差（Hunt-HessIV-V级）患者，优先推荐血管内弹簧圈栓塞治疗。4.3并发症防治脑血管痉挛：推荐口服尼莫地平（60mgq4h）持续21天。若症状性脑血管痉挛经药物治疗无效，可考虑行3H疗法（高血压、高血容量、血液稀释）或球囊血管成形术。脑积水：急性脑积水需行EVD（脑室外引流）；慢性交通性脑积水需行V-P（脑室-腹腔）分流术。5.脑静脉窦血栓形成（CVST）5.1抗凝治疗即使存在颅内出血性梗死，若无活动性出血，仍推荐立即启动抗凝治疗。首选低分子肝素（LMWH）皮下注射，后期过渡为华法林（INR2.0-3.0）或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班）。抗凝疗程通常为3-12个月。5.2血管内治疗对于抗凝治疗无效且病情恶化的患者，可考虑血管内治疗。包括局部机械碎栓、接触性溶栓或静脉窦支架植入术。尤其对于单一静脉窦（如横窦）狭窄导致的良性颅内高压，支架植入术效果显著。6.短暂性脑缺血发作（TIA）与二级预防6.1危险分层采用ABCD2评分（年龄、血压、临床特征、持续时间、糖尿病）对TIA患者进行分层。评分≥4分属高危，需立即住院评估。6.2病因学检查所有TIA患者应完善颅内外血管评估（CTA/CE-MRA）、心脏评估（超声心动图、长程心电监测）及血液检查。6.3长期二级预防策略抗栓：非心源性卒中患者，长期单用阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫。心源性卒中（房颤）患者，根据CHA2DS2-VASc评分，长期使用抗凝药物（NOACs优于华法林）。降脂：无论LDL-C基线水平如何，均应启动他汀治疗，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危人群<1.4mmol/L）。颈动脉狭窄：对于症状性颈动脉狭窄（50%-99%），若围手术期风险<6%，推荐行CEA（颈动脉内膜剥脱术）或CAS（颈动脉支架置入术）。生活方式干预：严格戒烟限酒，地中海饮食，规律有氧运动，体重控制。7.神经血管罕见病与特殊类型7.1烟雾病（Moyamoya病）以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征。对于缺血型患者，推荐行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（STA-MCAbypass）联合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（EDMS）。术后需严格控制血压，避免过度灌注综合征。7.2脑淀粉样血管病（CAA）多见于老年人，表现为脑叶、多灶性、复发性脑出血。MRI可见皮质表面含铁血黄素沉积（cSS）。治疗重点在于控制血压，避免使用抗凝药物，慎用抗血小板药物。7.3脊髓血管疾病脊髓硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）：中老年男性多见，表现为进行性双下肢无力、感觉障碍及大小便功能障碍。MRI可见脊髓水肿及血管流空影。确诊依赖DSA，治疗首选血管内栓塞（NBCA胶或Onyx胶），手术切断瘘管为备选方案。8.围手术期管理与并发症处理8.1气道管理与通气支持对于NIHSS>15分、GCS<8分或存在延髓麻痹的患者，应尽早行气管插管或气管切开，保持血氧饱和度>94%。避免过度通气导致的脑血管收缩。8.2营养支持发病后24-48小时内启动营养评估。若存在吞咽障碍（洼田饮水试验≥3级），推荐留置鼻胃管。发病7天后若无法经口进食，建议行PEG（经皮内镜下胃造瘘术）。能量供给目标为25-30kcal/(kg·d)。8.3深静脉血栓（DVT）预防对于卧床的卒中患者，若无禁忌，推荐间歇充气加压装置（IPC）联合预防剂量抗凝药物（如LMWH）。9.康复与长期随访9.1早期康复生命体征稳定后48小时内即可开始床边康复。包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练。推荐使用强制性运动疗法（CIMT）促进上肢功能恢复。9.2认知与心理康复卒中后3个月是认知功能恢复的黄金期。推荐进行认知训练、经颅磁刺激（TMS）治疗。对于卒中后抑郁（PSD），推荐使用SSRI类药物（如舍曲林）并结合心理疏导。9.3随访计划建立卒中随访数据库。出院后1个月、3个月、6个月、1年进行规律随访。随访内容包括神经功能评分（mRS,NIHSS）、血管影像复查、危险因素控制达标率及药物依从性评估。10.人工智能与数字化医疗应用10.1AI影像辅助诊断推荐在急诊科部署AI辅助诊断