中国内镜下扩张术指南（2026版）

中国内镜下扩张术指南（2026版）一、前言与制定背景随着内镜技术的飞速发展，内镜下扩张术已成为治疗消化道及胆胰管良恶性狭窄的核心手段之一。为了进一步规范我国内镜下扩张术的临床应用，提高手术成功率，降低并发症发生率，并适应近年来新型内镜器械及数字智能化技术的发展，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，对适应症、禁忌症、操作规范、并发症处理及术后管理进行了全面更新。本指南旨在为各级医疗机构内镜医师提供具有可操作性的临床指导，推动我国内镜微创治疗水平的整体提升。二、基本原则与操作策略内镜下扩张术的基本原则是在保证安全的前提下，通过机械力或气压力撑开狭窄部位，恢复管腔的通畅性。操作需遵循“循序渐进、个体化治疗、精准评估”的三大策略。1.循序渐进原则：对于严重狭窄，严禁一次性过度扩张。应遵循从小口径开始，逐级增加扩张直径的原则，每次扩张幅度一般不超过3-4mm，或根据狭窄的病因和质地调整，以减少组织撕脱和穿孔的风险。2.个体化治疗策略：不同病因导致的狭窄（如吻合口狭窄、贲门失弛缓症、放射性狭窄等）其组织病理学特点不同，扩张的力度、频次及选用的器械（探条或球囊）应有显著区别。3.精准评估：术前需通过影像学及内镜检查准确评估狭窄的长度、直径、形态及走向。术中建议结合透视辅助，尤其是对于成角严重或长段狭窄，以确保导丝及扩张器通过路径的正确性。三、适应症与禁忌症临床医师在开展手术前，必须严格掌握适应症与禁忌症，确保患者获益最大化。下表详细列出了内镜下扩张术的主要适应症及绝对、相对禁忌症。分类详细内容说明适应症1.良性食管狭窄：包括化学性烧伤后狭窄、手术后吻合口狭窄、放疗后狭窄、食管蹼或环等。2.贲门失弛缓症：作为首选治疗方案之一，尤其适用于气囊扩张术。3.胃肠道吻合口狭窄：胃大部切除术后、结肠癌术后等形成的吻合口瘢痕狭窄。4.十二指肠乳头狭窄：常与ERCP配合进行乳头括约肌扩张。5.胆胰管狭窄：包括良性胆道狭窄（如术后损伤、IgG4相关性胆管炎）及恶性胆道梗阻的姑息性治疗。6.幽门及十二指肠梗阻：恶性肿瘤引起的梗阻或良性溃疡愈合后的瘢痕狭窄。绝对禁忌症1.严重心肺功能不全：无法耐受内镜检查及麻醉状态。2.急性穿孔：已存在消化道或胆道穿孔迹象。3.严重凝血功能障碍：且未纠正者，存在极高出血风险。4.狭窄段完全闭塞且无法通过导丝：内镜及导丝无法通过狭窄段，无法建立扩张路径。5.患者无法配合：如严重精神疾病、躁动无法控制。相对禁忌症1.狭窄部位存在活动性溃疡：需先治疗溃疡或谨慎操作。2.狭窄段过长或极度成角：常规扩张风险极高，建议结合其他治疗方式。3.上消化道大出血：出血未停止期间，除非是为了紧急止血引流，否则不宜行扩张。4.极度营养不良：需纠正后再行手术，以降低吻合口瘘风险。四、术前评估与准备充分的术前评估是手术成功的关键。评估内容不仅涵盖狭窄本身的解剖特征，还包括患者的全身生理状态。1.狭窄形态评估需常规行上消化道造影或CT重建，明确狭窄的部位、长度、最窄直径及狭窄段两端的形态。内镜检查时，应仔细观察狭窄口表面的性状（如光滑、充血、糜烂、结节），以排除恶性狭窄的可能。对于恶性狭窄，扩张通常仅作为姑息性治疗或支架置入前的预处理。2.患者生理状态评估评估患者的营养状况（白蛋白、血红蛋白）、凝血功能（PT、INR、APTT）及心肺功能储备。对于长期进食困难的患者，术前可能需要肠外营养支持以改善体质。停用抗凝及抗血小板药物需符合相关指南要求（通常术前停用5-7天）。3.器械与设备准备根据术前评估结果，准备合适的内镜及附件。常用的扩张器械包括探索扩张器（Savary-Gilliard探条）和气囊扩张器。对于复杂病例，应准备导丝（包括超滑导丝、硬导丝）、造影剂及透视设备。器械类型规格与特点适用场景Savary-Gilliard探条直径通常为5mm、7mm、9mm、11mm、12.8mm、15mm等，需沿导丝逐级扩张。狭窄程度较重、狭窄段较长、需要手感反馈的病例。通过内镜的气囊（TTS）可通过内镜活检孔道插入，直径可控（如6-18mm），充气压力可监测。吻合口狭窄、贲门失弛缓症、需要内镜直视下精确扩张的病例。Retrieval气球（BBE）直径较大（18-20mm以上），需沿导丝送入，通常需在透视下操作。胆道狭窄、结直肠狭窄等较大口径管腔的扩张。辅助设备高频电刀、注射针、止血夹。用于狭窄环切、注射药物以辅助扩张或处理并发症。五、操作规范与技术流程本章节详细阐述内镜下扩张术的标准操作流程，涵盖探条扩张与气囊扩张两种主流技术。1.麻醉与体位患者通常取左侧卧位。根据手术难度及患者配合度，可选择静脉麻醉（无痛内镜）或清醒镇静。对于操作时间长、难度大的扩张，推荐在气管插管全身麻醉下进行，以保障呼吸道安全及防止误吸。2.狭窄预通与导丝置入内镜抵达狭窄部位后，吸尽周围液体。经活检孔道插入造影导管或注射针，在透视下注入造影剂，明确狭窄形态。随后，将导丝沿活检孔道插入，在透视或内镜直视下调整导丝方向，使其顺利通过狭窄段进入远端管腔。导丝通过是手术成功的基石，若导丝无法通过，切勿盲目暴力操作。3.Savary-Gilliard探条扩张术（1）留置导丝：确认导丝在远端管腔位置稳固后，退出内镜，保留导丝在体内。（2）选择探条：根据狭窄口大小，选择比狭窄直径略大（或从最小号开始）的探条。（3）扩张操作：沿导丝送入探条，手柄抵住牙齿或口垫，利用杠杆原理将探条锥体部通过狭窄。此时术者会感到明显的阻力（“紧缩感”），通过后阻力骤减。（4）逐级扩张：保留导丝，撤出探条，换用大一号的探条，重复上述操作，直至达到目标直径。（5）复查：扩张完成后，再次插入内镜观察狭窄段出血情况及开通程度。4.气囊扩张术（1）插入气囊：若为TTS气囊，在内镜直视下将气囊中部置于狭窄处；若为BBE气囊，则沿导丝在透视下定位。（2）充气扩张：向气囊内注入造影剂或气体。使用压力泵缓慢加压，密切观察压力表及患者反应。推荐采用“缓慢充气-维持-排空”的循环模式。（3）维持时间：通常在最大直径维持30秒至2分钟，根据狭窄性质调整。贲门失弛缓症通常维持时间稍长。（4）观察腰征：在透视下，可见狭窄处对气囊形成的“腰征”消失，表明狭窄已被充分扩开。（5）退镜检查：抽空气囊，退出器械，再次进镜观察效果及有无并发症。5.特殊技术：内镜下切开联合扩张对于难治性吻合口狭窄或环形瘢痕狭窄，单纯扩张效果差且复发率高。2026版指南推荐采用内镜下针刀切开术（ECT）联合扩张。技术要点：使用针刀或IT刀沿狭窄环放射状切开瘢痕组织，切断部分肌纤维，随后进行球囊扩张。此法可减少回缩力，提高长期疗效。六、常见部位扩张技术要点不同解剖部位的狭窄具有不同的解剖学特征，操作时需重点关注。1.食管狭窄高位食管狭窄：操作风险极高，易损伤颈部血管或气管。建议在透视引导下，使用细径导丝和球囊，动作轻柔，避免强力扩张。腐蚀性狭窄：多为长段、多发性狭窄。需多次分阶段进行扩张，避免追求一次性大口径扩张导致穿孔。必要时建议外科手术干预。食管支架置入后扩张：若支架移位或狭窄，需谨慎扩张，防止支架移位或破裂。2.贲门失弛缓症气囊直径选择：成人通常选用30mm、35mm或40mm的气囊。过小无效，过大易穿孔。注气压力：逐渐递增，直至气囊腰征消失。一般建议压力不超过15psi。术后处理：常规复查食管测压，观察LES压力变化。3.胃及十二指肠狭窄胃输出管狭窄：常为溃疡瘢痕或肿瘤引起。导丝通过幽门常较困难，需变换体位或使用透明帽辅助。十二指肠乳头扩张（EPBD）：主要用于胆总管取石。根据结石大小及乳头形态，选择4-8mm直径的气囊。对于伴有乳头旁憩室的病例，扩张方向应偏向壶腹腹侧，避免憩室穿孔。4.结直肠狭窄肠道准备：必须极其充分，以便术中视野清晰及减少感染风险。引导方式：由于结肠冗长弯曲，强烈建议在透视监视下进行导丝交换及扩张，避免形成假道。警惕：乙状结肠等游离度较大的肠段扩张时易发生穿孔，需注意控制压力。七、并发症及防治策略尽管内镜下扩张术属于微创手术，但仍存在一定并发症风险。术者需具备识别及处理并发症的能力。并发症类型临床表现与识别处理策略与预防措施出血术中可见渗血或喷血；术后表现为呕血、黑便。处理：少量渗血可观察或喷洒肾上腺素冰盐水；活动性出血需使用止血夹、热凝固止血或注射组织胶。预防：严格掌握扩张级差，避免暴力撕裂。穿孔剧烈腹痛、皮下气肿、呼吸困难；透视见膈下游离气体。处理：微小穿孔可禁食水、胃肠减压、抗生素保守治疗；大穿孔或症状加重需立即外科手术修补。预防：透视辅助操作，避免使用过大直径探条，注意“手落感”。感染发热、白细胞升高、腹痛、败血症。处理：抗生素治疗，脓肿形成需穿刺引流。预防：严格无菌操作，食管穿孔时预防性使用抗生素。反流与误吸术后咳嗽、发热、肺部阴影。处理：吸氧、抗感染、体位引流。预防：术前禁食禁水，术后保持直立位，必要时使用抑酸药。狭窄复发吞咽困难等症状再次出现。处理：再次扩张，或联合肉毒素注射、放射状切开、支架置入。预防：定期随访，规范扩张频次。八、术后管理与随访1.短期管理（术后24-72小时）饮食管理：术后严格禁食禁水2-4小时。如无胸腹痛、呕血等异常，可逐渐过渡温凉流质饮食。对于扩张幅度较大或有黏膜损伤者，禁食时间应延长至24小时。症状观察：密切监测患者生命体征及腹痛情况。特别注意颈部、胸前皮下有无气肿（提示纵隔气肿）。药物治疗：常规给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸护胃。对于有创面者，可给予胃黏膜保护剂。若术中出血风险较高，可短期使用止血药物。2.长期随访随访时间：术后1个月、3个月、6个月进行常规随访。随访内容：评估吞咽困难评分（如吞咽固体食物情况）、营养状况、有无反酸烧心症状。复查内镜：对于良性狭窄，建议术后3-6个月复查内镜，评估狭窄情况。若再次出现吞咽困难，应及时行内镜检查并视情况再次扩张。疗效评价：采用客观指标（狭窄直径增加、镜身通过阻力）与主观指标（患者吞咽困难评分）相结合。九、特殊人群与难治性狭窄的处理1.恶性狭窄的姑息性扩张对于晚期恶性肿瘤导致的管腔狭窄，扩张术通常不作为根治手段，而是为了辅助支架置入或暂时缓解症状。此类扩张风险较高，因肿瘤组织质地脆，易出血且易穿破。建议采用小直径球囊预扩张后尽快置入覆膜支架，避免反复多次扩张。2.放射性/化学性狭窄此类狭窄往往长段、多发且管壁僵硬。单纯探条扩张效果有限，且极易复发。推荐采用“多点针刀切开+球囊扩张”的联合模式。对于严重病例，可尝试暂时性置入全覆膜支架进行塑形，待支架取出后观察狭窄改善情况。3.儿童患者儿童食管狭窄常为误食强酸强碱所致。操作需在全身麻醉下进行，选用儿童专用细径探条或球囊。由于儿童食管发育未成熟，扩张终点不应追求成人标准，以解决经口进食为基本目标，避免过度扩张影响发育。十、质量控制与培训建议1.人员资质要求开展内镜下扩张术的医师应具备主治医师及以上职称，并完成不少于100例基础胃肠镜检查操作。对于三级及以上难度的扩张（如高位食管、复杂吻合口、胆道狭窄），应在上级医师指导下完成一定数量的学习曲线后方可独立开展。2.设备与环境要求手术室应具备完善的抢救设施（除颤仪、气管插管设备等）。建议开展高难度扩张的单位配备X线透视机，实行“内镜-透视”双引导，以提高精准度和安全性。3.病历记录规范病历中需详细记录狭窄的部位、形态、所用器械型号、扩张级差、扩张过程中