老年人健康管理工作指南（征求意见稿）

ICS03.080.99

A20T/SDAS

团体标准

T/SDASXXXXX—XXXX

老年人健康管理工作指南

Guidetohealthmanagementfortheelderly

（征求意见稿）

2020-XX-XX发布2020-XX-XX实施

山东标准化协会发布

T/×××××××—××××

前  言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准由提出。

本标准由归口。

本文件起草单位：威海市文登区安泰老年公寓、荣成盛泉养老服务集团有限公司。

本文件主要起草人：。

II

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老年人健康管理工作指南

1范围

本文件规定了老年人健康管理的基本要求、管理内容、服务流程、健康管理指南、检查与改进等内

容。

本文件适用于各类为老年人提供服务的养老服务组织。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB38600—2019养老机构服务安全基本规范

JGJ450—2018老年人照料设施建筑设计标准

MZ/T039—2013老年人能力评估

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

健康管理healthmanagement

对老年人群体或个人的健康状况及影响健康的危险因素进行全面管理的过程。

3.2

压疮预防pressureulcerprevention

一切有助于改善老年人血液循环，减轻局部皮肤受压，防止压疮发生的有效措施。

3.3

康复护理服务rehabilitationnursingservices

根据个人的康复护理计划，围绕全面康复（躯体的、精神的和社会的）目标，在专业养老护理员或

和护士的引导、鼓励、帮助和训练下，安全进行日常生活护理或借助专门器械进行物理康复和功能训练，

帮助老年人发挥其身体残余功能和潜在功能，以补偿丧失的部分能力，从而使其在生活质量、体格、精

神及社会生活等方面得到恢复的服务活动。

3.4

慢性病管理chronicdiseasemanagement

服务组织为老人提供的慢性疾病的预防、诊疗、护理、监控等管理服务。

1

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4基本要求

4.1养老服务组织应具备合法资质。

4.2养老服务组织建筑及设施设计应符合JGJ450—2018老年人照料设施建筑设计标准。

4.3服务组织中涉及消防、卫生与健康、食品药品、各类设施设备应满足标准中的强制性规定及要求。

4.4误食、压疮、烫伤等方面要求应符合GB38600—2019的强制性规定及要求。

4.5内设医疗机构或与委托医疗机构，应持有医疗机构执业许可证。

4.6提供其他依法许可的养老服务组织，应持有相应许可证明。

4.7应设有评估室或评估空间，满足老年人能力评估的环境要求、评估设备要求。

4.8应设有为老年人提供康复服务的空间，配置符合条件的器械，康复空间布置合理，无安全隐患。

4.9其余健康管理服务场所，需根据其功能配备相关设施、设备，并能够满足服务的要求。

5管理要求

5.1应设置健康管理部门，配备相应的管理人员及专业技术人员，包括医生、护士、康复治疗师、心

理咨询师、营养师、评估师、护理人员、安全管理人员等，且持有与其岗位相适应的资格证书，服务人

员需持有健康证明或可证明无传染疾病的体检结果。

5.2应建立健康管理制度，包括老年人健康评估制度、健康档案管理制度、传染病防治制度、自带药

品管理制度等。

5.3应设置安全管理组织，建立健全安全管理制度，并定期开展培训。

5.4应结合老年人意愿，制定个性化健康管理服务计划，拟定相应的实施方案，并定期评估方案实施

情况。

5.5应设立应急管理部门，针对老年人突发疾病、意外等因素，制定应急管理预案，明确职责分工、

处置原则、工作流程等。

6健康评估

6.1入住前评估

6.1.1老年人入住前，应提供3个月内在二级甲等及以上医疗机构的体检报告，报告内容需包括：胸

透、肝功能、骨密度、血糖、血常规等，以及养老服务组织认为应提供的检测项目。有传染病的老年人

不宜入住人员集中的养老服务组织。

6.1.2进行家庭居住画像，可预见性了解其入住情况。

6.1.3询问和分析体检报告，通过观察询问，初步判断老年人健康状况、健康风险因素，并评估其是

否满足入住条件，如满足，确定试住期，出示意外风险告知书。

6.2入住评估

6.2.1老年人入住后14天内，服务组织应对老年人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参

与四个方面进行评估。

6.2.2应由2名以上专业评估人员进行评估，通过对老人及其监护人进行询问，充分了解老人过去的

病史、治疗经过、康复情况等进行综合评估，评估应符合MZ/T039—2013老年人能力评估。

6.2.3根据评估结果，进一步分析老年人健康问题、影响健康风险因素，针对出现的健康情况、问题

严重程度，分类护理，分类治疗。

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6.3定期评估

服务组织应至少每半年对老年人进行一次评估，发现有无健康问题，并保存评估资料。

6.4即时评估

老年人健康出现重大变化或危急情况时，应对老年人健康状况进行即时评估，根据评估情况，及时

调整护理等级，并采取针对性干预措施。如出现健康危急情况，应协助老年人及时到上级医疗机构治疗。

7健康检查

7.1检查内容

7.1.1对入住的老年人进行健康体检，包括体格检查、辅助检查、生活方式、健康状况等内容。每年

至少组织老年人健康体检一次。

7.1.2体格检査包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、

腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

7.1.3辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾

功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂

蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

7.1.4生活方式包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等。

7.1.5了解老年人健康状况，包括当前确诊的慢性疾病、既往病史、治疗及当前用药情况。

7.2检查结果

7.2.1根据检查结果，记录健康档案。

7.2.2对患有慢性病老人或需要开展康复服务的老年人，与老年人、家属进行沟通后进行相应的慢性

病健康管理或制定个性化康复方案。

7.2.3对患有严重疾病老年人协助其向上级医疗机构转诊。

8建立健康档案

8.1档案内容

8.1.1老年人健康档案应包括档案封面(参见附录A)、个人基本信息（参见附录B）、体检表（参见附

录C）、病例、老年人健康管理记录等。

8.1.2个人基本信息包括姓名、性别、住址等基础信息和家族史、既往病史、有无药物过敏等基本健

康信息。

8.1.3老年人健康管理记录包括但不限于下列内容：

——医护日常照料记录(参见附录D)、用药干预记录（参见附录E）、饮食干预记录（参见附录F）

等信息；

——老年人复诊时，及时更新和补充的相应记录内容；

——其他健康管理记录，包括住院记录、转诊记录、会诊记录等。

8.2档案管理

3

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8.2.1应建立老年人健康档案管理制度，包括管理人员要求、储存要求、保密制度等。

8.2.2应设置专用的档案库房，根据老年人护理级别，配备相应的档案盒，按照要求妥善保管，注意

防火、防潮、防虫；并建立电子健康档案，注意保护信息系统的安全。

8.2.3老年人健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合原则，注重保护老年人的个人隐私，未经批准，

任何人不得使用、转借档案信息。

8.2.4记录内容应完整、真实准确，并按要求进行整理、更新。

8.2.5老年人健康档案保管期限应不少于老年人出院后5年。

9健康管理

9.1饮食管理

9.1.1应根据疾病特点及饮食要求、老年人饮食习惯、地域特点及宗教信仰等，提供营养均衡的饮食，

同时应注意不同时段给予适宜热量供应。

9.1.2应制定合理的餐饮服务标准，包括但不限于价格、就餐时间、就餐须知等，每周菜谱做好存档，

并根据要求留样。

9.1.3对于行动不便的老年人，应提供取餐到桌或送餐到房的服务。

9.1.4由营养师为老年人提供膳食营养咨询、营养需求评估、疾病饮食指导等服务。

9.2运动管理

9.2.1根据运动医学、康复医学要求，结合老年人年龄身体健康状况及康复诉求要求制定个性化运动

健康管理方案。

9.2.2应为老年人提供运动训练器材及场地，由专业康复师、运动理疗师指导和监督执行。

9.2.3运动前，应做好准备，确定运动项目、场地、时间、训练所用器材等。

9.2.4运动时，应随时关注老年人身体健康状况，如出现异常，应立即停止，及时做出调整。

9.2.5运动后，应及时观察并记录老年人运动后反应表现，以便调整运动方案。

9.3医疗管理

9.3.1内容

9.3.1.1根据康复医学相关要求结合老年人身体健康状况、疾病情况及评估数据制定医疗健康管理方

案，包括但不限于下列内容：

——预防保健服务；

——健康管理服务；

——护理服务；

——药物管理服务；

——协助医疗服务；

——老年人常见病多发病诊疗服务；

——院内感染控制服务。

9.3.1.2不同的医疗管理方案应有相应的记录表，有糖尿病老年人，应有胰岛素注射管理记录。

9.3.2服务人员

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9.3.2.1由医师或护士实施医疗健康管理活动。

9.3.2.2应熟悉其负责服务的流程。

9.3.2.3指导老年人在服用药物前，了解药物的服用方法、作用及不良反应，合理用药。

9.3.2.4医师应开展医疗巡视、发现老年人出现病情变化，及时更新记录，做出相应处理，并记录老

年人医疗管理效果。

9.3.2.5护理人员24小时值班，随时监测、记录老年人身体状况，每班进行交接并有交接记录。

9.3.3服务要求

9.3.3.1按照内设医疗机构核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

9.3.3.2宜提供专业的医疗场所，配置相关的医疗设备与器材，同时配置专业医师或专业技术人员。

9.3.3.3治疗过程中随时关注老年人生命特征、病情变化、体重变化、治疗效果与康复情况，及时做

出调整。

9.3.3.4对血糖机保养、血氧仪保养、血压计保养每年定期做仪器校正，并留存纪录。如有制氧机、

氧气瓶、雾化机等专业医用设备，应定期进行功能监测并记录。

9.4安全风险管理

9.4.1防跌倒

9.4.1.1老年人居室、餐厅、厕所、走廊、电梯、室内活动场所等应保持地面干燥，无障碍物。

9.4.1.2合理、正确使用轮椅、拐杖等助行器，出入电梯可请护理人员协助。

9.4.1.3老年人活动场所加强防跌倒用具、防护器械设置。

9.4.2防意外

9.4.2.1老年人进行康复活动或健身活动时，应注意观察其身体和精神状态。

9.4.2.2应对老年人活动场所地面防滑、墙壁边角、健身及康复器械及家具进行防护设置。

9.4.3防不良生活方式

引导老年人减少或戒除有害健康及不良生活方式行为，包括但不限于吸烟、过量饮酒、不恰当的服

药、缺乏经常的体育锻炼、突然运动量过大、热量过高或多盐饮食、饮食无节制破坏身体生物节奏的生

活方式。

9.4.4防坠床

应对有坠床风险的老年人重点观察与巡视，帮助有坠床风险的老年人上下床。睡眠时应拉好护栏。

应检查床单元安全，对床位和周边的设备、器具和物品进行安全检查。应针对此类老年人进行专项康复

训练。

9.4.5防压疮

9.4.5.1应对卧床老年人及时清洁皮肤，保持皮肤清洁、干燥。

9.4.5.2应保持卧床老年人床单的清洁、干燥、平整，无渣屑、无皱褶。

9.4.5.3护理时注意定时更换体位，注意动作轻柔，避免造成老年人身体不适。因病情不能更换体位

者，应先上报并在医护人员的指导下积极处理，并做好详细记录。

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9.4.6防噎食

9.4.6.1有噎食风险的老年人应有标识。

9.4.6.2有噎食风险的老年人进食时应在工作人员视线范围内，或由工作人员帮助其进食，进食过程

中工作人员不得离开。

9.4.6.3进食过程中注意观察老人，如发觉老人咳嗽、流口水或拒绝吞咽等不适情况，应立即停止喂

食。

9.4.6.4若老人发生噎食情况时能第一时间按照操作处理规范进行处置。对有特殊饮食护理需求的老

人进行指导，如正确的体位，进食速度与单次进食量、固体食物与液体食物如何交替等：

——体位要求：采取坐位或半卧位(床头抬起呈30°～45°)，侧卧位(床头抬高呈30°角)；

——进食速度应缓慢，食物温度适宜，防止口腔、食道黏膜烫伤，可用汤匙喂食，以汤匙的1/3

食物为宜；

——给老人留有充足的就餐时间，不催促老人，提醒老人进餐时不要说笑，防止呛咳和误吸；

——餐后护理人员需到房间巡视，提醒老人餐后30 min内不能采取仰卧位。

9.5心理健康管理

9.5.1心理孤独

9.5.1.1护理人员要关注老人日常情况，多与老人谈心，并与老人交心，建立深厚的感情基础，减少

老人的心理孤独感，并将谈心中所了解到的情况做好记录，作为护理的参考依据，进而有的放矢地做好

服务。

9.5.1.2通过了解老人家庭情况、个人情况，鼓励、帮助老人寻找志同道合的老人沟通交流。

9.5.2情绪变化

9.5.2.1及时帮助老年人疏导不良情绪，当发现老年人出现心理问题和心理障碍等不良情绪，要鼓励

他们及时进行心理咨询和心理治疗，向老年人讲述和示范各种情绪调节法，如自我教育法、活动转移法、

沟通调节法和适当发泄法等。

9.5.2.2通过有效的心理干预和药物治疗，解决焦虑、抑郁等不良情绪，使其能保持良好的心理状态。

9.5.3记忆力减退

多食增强记忆力的食物，如核桃、鱼、牛奶等；多参加一些活动，如跳舞、玩纸牌、学习外语等；

多与护理人员、其他老年人沟通、交流。

9.5.4睡眠问题

9.5.4.1营造一个恬淡宁静、空气新鲜的睡眠环境。睡眠卧具要舒适，有利于全身放松，可按老年人

身体状况适当选用中药枕或保健药枕。

9.5.4.2指导老年人正常情况下采用右侧卧位入睡，或根据老年人身体状况采用适宜的卧位，如心衰、

哮喘者应半坐卧位。

9.5.4.3睡前避免吃东西、喝浓茶、喝咖啡，保持情绪平稳。

9.5.4.4可温水泡脚、按摩，促进循环，宜采用中医推拿或中药食疗改善睡眠。

9.5.5人际关系改变

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9.5.5.1鼓励老年人多与社会接触，指导老年人尊重衰老的客观规律，通过各种方式帮助他们走向社

会。

9.5.5.2保持与人交往，鼓励老年人多参加一些健身活动，如：慢跑、快走、太极拳、健身舞等。

9.5.5.3结交知音，对于不愉快的事，与知音好友交流、宣泄，有助于心情舒畅。

9.6康复服务管理

9.6.1服务内容

9.6.1.1应针对老年人不同疾病提供相应康复服务，包括但不限于下列内容：

——肢体康复服务，如功能受限关节的关节活动度的维持和强化训练，弱势肌群的肌力、肌耐力训

练，体位转移训练，站立和步行训练等；

——康复护理服务，包括精神心理康复服务、临床康复护理服务；

——辅助器具适配和使用训练服务，如自助具、假肢、矫形器等；

——对于有认知障碍的老年人，根据需求开展非药物干预措施，如作业康复任务、游戏活动、怀旧

活动等；

——康复咨询服务，包括康复训练的适应症、禁忌症、注意事项、方法、强度、频率和时间等。

9.6.2服务人员

9.6.2.1由康复医师或医师下达康复治疗处方或医嘱。

9.6.2.2由康复治疗师开展临床康复治疗活动。

9.6.2.3由护士或经康复知识技能培训的养老护理员，提供康复护理服务。

9.6.2.4服务人员应熟悉康复服务流程及康复设备操作规程。

9.6.3服务要求

9.6.3.1提供康复服务前应对老年人进行身体评估及健康检查，有评定结果。

9.6.3.2应向老年人或相关第三方提供评定结果并确认。

9.6.3.3根据评定结果制定相适应的康复服务计划（参见附录G），并在老年人或相关第三方认可后

实施。

10健康教育

10.1内容

10.1.1应针对老年人身体特点，提供健康教育服务，包括但不限于下列内容：

——老年人保健和传染病等相关疾病卫生知识宣教工作；

——老年人慢性病管理，如高血压、糖尿病的预防、服药有关知识；

——老年人饮食管理知识；

——老年人运动及康复相关知识；

——老年人心理健康知识；

——老年人日常生活影响健康因素预防及采取的措施等相关知识。

10.2服务人员

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10.2.1根据健康教育服务内容，由相对应的康复师、营养师、医师、安全管理人员实施教育活动。

10.2.2服务人员应熟悉教育服务流程、目标、内容等。

10.3服务要求

10.3.1应由健康管理部门实施健康教育活动。

10.3.2设立老年大学或与周边老年大学联合，有系统的课程安排。

10.3.3每月至少举办1次老年课堂或各类知识讲座。

11服务流程

11.1健康管理部门人员需与老年人家属、老年人、护理人员沟通，了解老年人身体状况，定期组织老

年人按照要求进行健康评估及健康检查（参见附录H）。

11.2为每位老年人建立健康档案，认真记录检查内容及检查结果，同时注意保密。

11.3根据评估及检查结果进行分类治疗及健康指导，并记录相关内容。

11.4每次检查后及时更新健康档案内容，针对健康管理情况进行下一步诊疗。

12服务评价

12.1评价方式

12.1.1服务组织建立自我评价机制，对健康管理服务质量进行评价：

——建立服务质量检查与考核制度；

——通过分析老年人健康档案及记录表信息，进行服务质量评价；

——建立服务质量投诉机制，由健康管理部门人员负责处理，并及时反馈。

12.1.2建立老年人健康管理满意度评价机制，定期或不定期的通过电话回访、发放满意度调查表等形

式进行服务满意度调查。

12.2评价内容

12.2.1评价内容包括健康管理人员服务态度、行为规范、服务完成情况、健康档案建立、健康率、健

康指导等指标。

12.2.2应至少每半年对健康管理服务方案进行评价1次。

13服务改进

13.1.1养老服务组织应采取措施，对出现的不合格或不当服务进行纠正，消除或降低此类服务给老年

人造成的不良影响。

13.1.2老年人如无明显改善或疾病严重，应修改或重新制定健康管理方案，根据方案进行整改，并跟

踪评价整改措施的落实情况。

13.1.3应对收集的健康管理服务相关意见和建议、自查报告和第三方评价情况进行分析，查找问题原

因，采取有效可行措施，以实现服务改进。

8

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AA

附录A

（资料性附录）

老年人健康服务档案封面

表A.1老年人健康服务档案封面

老年人健康服务档案

姓名

身份证号

档案号

联系电话

建档时间

建档人

医生

9

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BB

附录B

（资料性附录）

个人基本信息表

表B.1个人基本信息表

姓名性别出生日期

身份证号民族血型

本人电话亲属姓名亲属联系电话

住址

1研究生及以上2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小

文化程度

学9文盲或半文盲10不详

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他

暴露史1无2化学品3毒物4射线

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精

神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

疾病

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间

年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

既往史

手术1无2有：名称①时间/名称②时间

外伤1无2有：名称①时间/名称②时间

输血1无2有：原因①时间/原因②时间

父亲母亲

兄弟姐妹子女

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

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T/×××××××—××××

CC

附录C

（资料性附录）

体检表

表C.1体检表

姓名：体检日期：责任医生：

身高体重体温

基础数据

血压脉搏

认知功能粗筛阳性□阴性□智力评估

情感状态粗筛阳性□阴性□

锻炼锻炼频率

健身方式

时间方式

生

饮食习惯荤□素□荤素均衡□嗜盐□嗜油□嗜糖□

活

吸烟状况是□否□烟龄□已戒断□

方

饮酒经常□偶尔□已戒□

式

职业病危害1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质

防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防

因素接触史

护措施1无2有其他防护措施1无2有

眼白内障□青光眼□失明□正常□

耳听见□听不太清□失聪□正常□

口腔牙缺失□装假牙□没牙□

脏器与器官功能

胸X光片

心脏心电图心脏彩超

腹部腹部彩超

尿常规

血常规

肝功能5项

肾功能4项

血液检查

血脂4项

血糖

运动功能可顺利完成□无法完成任何动作□

生活自理能力失能□半失能□半自理□自理□

脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6其他

现存主要健康问

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

题

眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

神经系统疾病1未发现2有

神经系统疾病1未发现2有

11

T/×××××××—××××

DD

附录D

（资料性附录）

医护日常照料记录

表D.1医护日常照料记录

年月

项目

日期大便次小便次

呼吸次用药品用药时

血压脉率体温血糖数（次/数（次/备注

数名间

天）天）

12

T/×××××××—××××

EE

附录E

（资料性附录）

用药干预记录

表E.1用药干预记录

姓名：所患疾病：年龄：房床号：年月日

项目

日期

干预后用（1）与（2）最终用药

现用药疗效（1）疗效（2）分析结果备注

药比较方案

医生：护士：

13

T/×××××××—××××

FF

附录F

（资料性附录）

饮食干预记录

表F.1饮食干预记录

姓名：所患疾病：年龄：房床号：年月日

项目

餐次

现饮食方式干预后饮食方式分析结果最后方案备注

早餐

午餐

晚餐

营养师：医生：

14

T/×××××××—××××

GG

附录G

（资料性附录）

康复服务计划

表G.1健康服务计划

姓名：年龄：房床号：年月日

采取康复服预期执行康复开始时

问题描述康复情况评估末期康复评估结果备注

务方法目标者间

15

T/×××××××—××××

HH

附录H

（资料性附录）

服务流程

图H.1服务流程

_________________________________

16

T/×××××××—××××

目  次

前言.....................................................................................................................................................................II

1范围.................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件.............................................................................................................................................1

3术语和定义.....................................................................................................................................................1

4基本要求.........................................................................................................................................................2

5管理要求.........................................................................................................................................................2

6健康评估.........................................................................................................................................................2

7健康检查.........................................................................................................................................................3

8建立健康档案.................................................................................................................................................3

9健康管理.........................................................................................................................................................4

10健康教育.......................................................................................................................................................7

11服务流程.......................................................................................................................................................8

12服务评价.......................................................................................................................................................8

13服务改进.......................................................................................................................................................8

附录A（资料性附录）老年人健康服务档案封面.......................................................................................9

附录B（资料性附录）个人基本信息表......................................................................................................10

附录C（资料性附录）体检表......................................................................................................................11

附录D（资料性附录）医护日常照料记录.................................................................................................12

附录E（资料性附录）用药干预记录..........................................................................................................13

附录F（资料性附录）饮食干预记录..........................................................................................................14

附录G（资料性附录）康复服务计划..........................................................................................................15

附录H（资料性附录）服务流程..................................................................................................................16

I

T/×××××××—××××

老年人健康管理工作指南

1范围

本文件规定了老年人健康管理的基本要求、管理内容、服务流程、健康管理指南、检查与改进等内

容。

本文件适用于各类为老年人提供服务的养老服务组织。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB38600—2019养老机构服务安全基本规范

JGJ450—2018老年人照料设施建筑设计标准

MZ/T039—2013老年人能力评估

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

健康管理healthmanagement

对老年人群体或个人的健康状况及影响健康的危险因素进行全面管理的过程。

3.2

压疮预防pressureulcerprevention

一切有助于改善老年人血液循环，减轻局部皮肤受压，防止压疮发生的有效措施。

3.3

康复护理服务rehabilitationnursingservices

根据个人的康复护理计划，围绕全面康复（躯体的、精神的和社会的）目标，在专业养老护理员或

和护士的引导、鼓励、帮助和训练下，安全进行日常生活护理或借助专门器械进行物理康复和功能训练，

帮助老年人发挥其身体残余功能和潜在功能，以补偿丧失的部分能力，从而使其在生活质量、体格、精

神及社会生活等方面得到恢复的服务活动。

3.4

慢性病管理chronicdiseasemanagement

服务组织为老人提供的慢性疾病的预防、诊疗、护理、监控等