老年人失能预防服务规范【征求意见稿】

ICS03.080.01

CCSA16

T/LXLY××-202×

老年人失能预防服务规范

Specificationofdisabilitypreventionservicesforelderly

（征求意见稿）

202×-××-××发布202×-××-××实施

中国老年学和老年医学学会发布

I

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心提出。

本文件由中国老年学和老年医学学会归口。

本文件起草单位：中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心、

中国老年学和老年医学学会、中华预防医学会健康生活方式与社区卫生专委会、浪潮智慧科技（青岛）

有限公司、华耄健康养老产业（北京）有限公司、。

本文件主要起草人：吴静、高欣、殷召雪、王安琪、尹香君、汤淑女、孙利勇、王德盛、黄勋彰、

郭锐、王维霞、郭宗君、郭树军、陈磊、李净、于青文、王海燕、杨丽荣、苏泽镯。

I

老年人失能预防服务规范

1范围

本文件对老年人失能预防服务的基本原则、服务内容与质量要求、服务机构与人员、环境与设施设

备、评价与改进进行了规范。

本文件适用于医疗卫生服务机构、公共卫生机构、提供养老服务的正规机构为能力完好或轻度受损

的老年人开展失能预防服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039-2013老年人能力评估

T/CHAA007-2019慢性病健康管理规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人elderly

按照国际规定及我国《老年人权益保障法》,老年人为年满60周岁的人。

3.2

老年人失能预防elderlydisabilityprevention

通过消除或减少危险因素，防止或延缓老年人出现功能受损、活动受限及社会功能受限的应对措施。

4基本原则

4.1敬老为老优质服务

强化积极老龄观、健康老龄化理念，服务提供方坚持为老服务意识，提升老年人健康方面的获得感、

幸福感和安全感。

4.2关口前移预防为主

促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，推进老年人失能预防关口前移，对广大老年人开

展健康服务，扩大老年人失能预防服务覆盖面。

4.3需求引导分类指导

根据老年人身体功能状况、心理特点、个人意愿等，提供基于规范制度的针对性失能预防服务，对

能力轻度受损老年人开展预防服务时选择适宜方法与途径，最大程度满足老年人健康需求。

4.4因地制宜科学引领

各地可参照借鉴国家卫健委老龄司组织开展的老年人失能失智预防干预项目试点经验，结合实际

充分调动当地健康服务资源，积极利用科技创新技术，多途径、多形式开展老年人失能预防服务。

5服务内容与要求

2

5.1功能评估与筛查

5.1.1宣贯教育动员：通过健康讲座、海报张贴、网络媒体等多种形式，向老年人及其家属宣传老年

人功能评估意义，鼓励老年人到专业机构进行能力评估。

5.1.2按照MZ/T039老年人能力评估规定的要求对老年人进行评估。

5.1.3根据评估结果，对功能完好或轻度受损的老年人，建议其接受健康教育和预防干预等健康促进

服务，同时对中度受损、重度受损老年人提供转诊服务。

5.2失能预防健康教育

5.2.1慢性病自我健康管理宣传包括但不限于血压控制与管理、高血压的危害及危险因素、血压测量

及监测、血糖控制与管理、高血糖的危害及危险因素、血糖测量及监测等。

5.2.2健康生活方式宣传参照全民健康生活方式行动要求，包括但不限于戒烟限酒、减盐、减油、减

糖、膳食营养、适宜运动等。

5.2.3失能预防宣传参照国家卫健委印发的《老年失能预防核心信息》，包括但不限于失能危险因素、

管理老年常见疾病及老年综合征、预防跌倒、关注心理健康、维护社会功能等。

5.2.4失能预防宣传通过主题活动、视频播放、健康讲座、海报张贴、核心信息折页发放、微信推送

等形式开展，宣传活动频率不低于1次/2个月。

5.3慢性病及危险因素管理

5.3.1加强老年人国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理和老年人健康管理工作，为老年人监测

血压、血糖，结合血压、血糖等控制情况，给予老年人药物治疗和生活方式建议等。

5.3.2参照慢性病健康管理规范T/CHAA007-2019，对老年人开展心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢

性呼吸系统疾病等主要慢性病的健康管理服务。

5.3.3参照慢性病健康管理规范T/CHAA007-2019中的4.3.3.2.3患者自我管理方法，定期开展慢性

病患者自我管理活动。

5.4适宜运动指导

5.4.1教授老年人掌握锻炼上肢肌肉群和下肢肌肉群的抗阻训练，如用胸前传球运动、踩虫子运动等。

5.4.2教授老年人掌握一种柔韧性锻炼，如太极拳或八段锦。

5.4.3老年人每周至少应有2天进行大肌群参与的增强肌肉力量的运动，每周至少有3天进行增强平

衡能力的运动。

5.4.4由于健康原因不能完成建议运动的老年人,应在能力和条件允许范围内尽量多活动。

5.5体重管理

5.5.1评估老年人体重指数，定期监测体重和腰围，并记录。

5.5.2对于肥胖者，要控制能量摄入，增加运动水平。

5.5.3对于体重过轻者，尽早识别营养不良，采取有效措施增加能量摄入，包括选择能量和营养素密

度高的食物，多吃鱼禽肉蛋奶和豆，鼓励共同就餐、多种方式进食，识别并治疗抑郁，治疗牙

齿问题等。

5.6跌倒预防

5.6.1对老年人、家属或照护者、康复从业人员开展跌倒预防健康教育，增强大众对跌倒的预防意识。

5.6.2对老年人家庭环境、居住社区进行评估，消除可改变的环境危险因素，包括杂物堆放、光线昏

暗、卫生间没有扶手等。

3

5.6.3评估老年人自身的危险因素、是否存在疾病、老年人自身的需求等，采取相应的干预措施。

6服务机构与人员

6.1服务提供机构

6.1.1老年人失能预防服务提供机构包括医疗卫生服务机构、公共卫生机构，养老院、医养结合机构、

养老驿站、日间照料中心等提供养老服务的正规机构。

6.1.2服务提供机构应设置老年人健康服务职能部门或配备专（兼）职人员，建立并实施老年人失能

预防服务规章制度。

6.1.3养老院、养老驿站及日间照料中心等无医疗卫生专业人员的机构开展慢性病及危险因素管理工

作需聘请医疗卫生专业人员或与医疗卫生服务机构合作开展。

6.2服务提供人员

6.2.1鼓励医疗卫生服务机构、涉老机构的专业人员或专业队伍从事老年人失能预防服务工作，相关

人员应经老年人失能预防服务培训合格。

6.2.2柔韧性锻炼及抗阻训练技能指导可委托康复机构、体育健身机构等开展，受托机构开展相关服

务前接受统一培训。

6.2.3当地可以根据需求组织疾控、医疗卫生等专业部门开展工作培训，对老年人失能预防服务进行

技术指导及评价。

7环境与设施设备

7.1老年人躯体功能评估工作区域及失能预防工作场所应确保老年人安全、便利，尊重个人隐私。功能

评估及失能预防服务环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜，配置防滑、扶手等适老

化设施。

7.2失能预防服务工作场所及环境应满足不少于15人参与健康讲座与讨论、集体进行柔韧性训练及抗

阻训练需求。

8评价与改进

8.1评价制度

应建立老年人失能预防服务质量评价制度。

评价方式应包括自我评价，服务对象评价和第三方社会机构评价。

8.2评价内容

评价指标包括但不限于老年人失能预防服务制度是否健全、服务人员培训合格率、服务质量是否符

合要求、服务项目完成率、服务对象满意度等。

8.3持续改进

应依据评价结果，制定整改措施、持续改进，不断提高服务能力、服务质量和社会信誉。

4

目次

前言............................................................................I

1范围.................................................................................2

2规范性引用文件.......................................................................2

3术语和定义...........................................................................2

4基本原则.............................................................................2

4.1敬老为老优质服务................................................................2

4.2关口前移预防为主................................................................2

4.3需求引导分类指导................................................................2

4.4因地制宜科学引领................................................................2

5服务内容与要求.......................................................................2

5.1功能评估与筛查...................................................................3

5.2失能预防健康教育.................................................................3

5.3慢性病及危险因素管理.............................................................3

5.4适宜运动指导.....................................................................3

5.5体重管理.........................................................................3

5.6跌倒预防.........................................................................3

6服务机构与人员.......................................................................4

6.1服务提供机构.....................................................................4

6.2服务提供人员.....................................................................4

7环境与设施设备.......................................................................4

8评价与改进...........................................................................4

8.1评价制度.........................................................................4

8.2评价内容.........................................................................4

8.3持续改进.........................................................................4

II

老年人失能预防服务规范

1范围

本文件对老年人失能预防服务的基本原则、服务内容与质量要求、服务机构与人员、环境与设施设

备、评价与改进进行了规范。

本文件适用于医疗卫生服务机构、公共卫生机构、提供养老服务的正规机构为能力完好或轻度受损

的老年人开展失能预防服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039-2013老年人能力评估

T/CHAA007-2019慢性病健康管理规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人elderly

按照国际规定及我国《老年人权益保障法》,老年人为年满60周岁的人。

3.2

老年人失能预防elderlydisabilityprevention

通过消除或减少危险因素，防止或延缓老年人出现功能受损、活动受限及社会功能受限的应对措施。

4基本原则

4.1敬老为老优质服务

强化积极老龄观、健康老龄化理念，服务提供方坚持为老服务意识，提升老年人健康方面的获得感、

幸福感和安全感。

4.2关口前移预防为主

促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，推进老年人失能预防关口前移，对广大老年人开

展健康服务，扩大老年人失能预防服务覆盖面。

4.3需求引导分类指导

根据老年人身体功能状况、心理特点、个人意愿等，提供基于规范制度的针对性失能预防服务，对

能力轻度受损老年人开展预防服务时选择适宜方法与途径，最大程度满足老年人健康需求。

4.4因地制宜科学引领

各地可参照借鉴国家卫健委老龄司组织开展的老年人失能失智预防干预项目试点经验，结合实际

充分调动当地健康服务资源，积极利用科技创新技术，多途径、多形式开展老年人失能预防服务。

5服务内容与要求

2

5.1功能评估与筛查

5.1.1宣贯教育动员：通过健康讲座、海报张贴、网络媒体等多种形式，向老年人及其家属宣传老年

人功能评估意义，鼓励老年人到专业机构进行能力评估。

5.1.2按照MZ/T039老年人能力评估规定的要求对老年人进行评估。

5.1.3根据评估结果，对功能完好或轻度受损的老年人，建议其接受健康教育和预防干预等健康促进

服务，同时对中度受损、重度受损老年人提供转诊服务。

5.2失能预防健康教育

5.2.1慢性病自我健康管理宣传包括但不限于血压控制与管理、高血压的危害及危险因素、血压测量

及监测、血糖控制与管理、高血糖的危害及危险因素、血糖测量及监测等。

5.2.2健康生活方式宣传参照全民健康生活方式行动要求，包括但不限于戒烟限酒、减盐、减油、减

糖、膳食营养、适宜运动等。

5.2.3失能预防宣传参照国家卫健委印发的《老年失能预防核心信息》，包括但不限于失能危险因素、

管理老年常见疾病及老年综合征、预防跌倒、关注心理健康、维护社会功能等。

5.2.4失能预防宣传通过主题活动、视频播放、健康讲座、海报张贴、核心信息折页发放、微信推送