2025年急诊科抢救重症病人技能考试试题及答案解析

2025年急诊科抢救重症病人技能考试试题及答案解析一、案例分析题（共4题，每题25分）试题1：男性患者，68岁，因“突发胸痛4小时，意识丧失2分钟”由120送入急诊科。家属代诉患者有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍）。查体：T36.5℃，P0次/分，R0次/分，BP测不出，面色发绀，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），颈动脉搏动消失。心电图示：室颤波。问题：1.请简述该患者的初步诊断及依据。（5分）2.请列出即刻抢救措施的具体步骤及时间节点要求。（10分）3.若首次电除颤后患者恢复自主心律，但血压85/50mmHg，HR110次/分，意识未恢复，下一步需重点关注哪些问题？（10分）答案解析：1.初步诊断：心搏骤停（室颤型），高血压病3级（极高危），2型糖尿病。依据：突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、心电图示室颤波，结合基础病史。2.即刻抢救措施：0-10秒：确认环境安全，轻拍双肩呼唤无反应，观察胸廓无起伏（确认心搏骤停）；启动急救系统（呼叫团队、准备除颤仪）。10-30秒：开始高质量胸外按压（位置：胸骨下半部，两乳头连线中点；深度5-6cm，频率100-120次/分；按压与通气比30:2）。30-40秒：除颤仪到位，选择双相波200J（或单相波360J），充电后确保无人接触患者，立即放电（首次除颤）。除颤后：立即恢复胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估心律（避免过度中断按压）。同时：开放气道（仰头提颏法），给予球囊-面罩通气（潮气量500-600ml，避免过度通气）；建立静脉通道（首选外周静脉，如肘前静脉），准备肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）。3.重点关注问题：脑复苏：目标温度管理（32-36℃，持续24小时），避免高热；血流动力学支持：监测有创动脉血压（ABP），若平均动脉压（MAP）＜65mmHg，予去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）维持；心肌损伤评估：急查肌钙蛋白I、CK-MB，完善床旁超声（评估左室射血分数、有无室壁运动异常）；再灌注治疗：若考虑ST段抬高型心梗（需复查心电图），发病＜12小时者需紧急PCI；并发症防治：监测血气分析（警惕代谢性酸中毒）、电解质（尤其血钾，维持4.0-5.0mmol/L），预防急性肾损伤（维持尿量＞0.5ml/kg·h）。试题2：女性患者，35岁，因“发热伴意识模糊1天”入院。既往体健，无基础疾病。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分（辅助呼吸肌参与），BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg·min维持中），SpO₂88%（鼻导管3L/min）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，肝脾肋下未及，右下肢可见一约3cm×2cm皮肤破损，局部红肿渗液。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，PCT15ng/ml；血气分析：pH7.28，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻14mmol/L；乳酸3.8mmol/L。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）2.请结合最新指南，简述脓毒症休克的早期目标导向治疗（EGDT）核心要点。（10分）3.若患者机械通气后PaO₂仍＜60mmHg（FiO₂80%，PEEP10cmH₂O），需考虑哪些处理？（10分）答案解析：1.最可能诊断：脓毒症休克（右下肢皮肤感染诱发），Ⅰ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒。需鉴别：低血容量性休克（无明确失血/失液史）、心源性休克（无心肌损伤证据）、过敏性休克（无药物/食物过敏史）、神经源性休克（无脊髓损伤表现）。2.EGDT核心要点（2021年拯救脓毒症运动指南更新）：早期识别（1小时内）：符合脓毒症3.0标准（感染+SOFA评分≥2分或qSOFA≥2分）；液体复苏：3小时内完成30ml/kg晶体液（如乳酸林格液），动态评估（每小时尿量＞0.5ml/kg，CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg）；血管活性药物：液体复苏后MAP仍＜65mmHg，首选去甲肾上腺素（目标MAP65-70mmHg），可联合血管加压素（0.03U/min）；乳酸监测：6小时内乳酸下降≥10%；抗菌治疗：1小时内经验性使用广谱抗生素（本例覆盖革兰阳性菌+厌氧菌，如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），48-72小时根据培养调整；糖皮质激素：仅在液体+血管活性药物仍难维持血压时，予氢化可的松200mg/d（分4次静推）。3.处理措施：调整通气策略：尝试肺复张手法（如短暂提高气道压至35-40cmH₂O，维持30秒）；增加PEEP（目标平台压≤30cmH₂O，PEEP根据P-V曲线低位拐点调整）；俯卧位通气（每日12-16小时，适用于PaO₂/FiO₂＜150mmHg）；评估是否合并心源性肺水肿：查BNP、心脏超声（若左室舒张末压升高，需限制液体入量）；考虑体外膜肺氧合（ECMO）：经上述处理PaO₂/FiO₂仍＜80mmHg（或pH＜7.25伴高碳酸血症）；控制感染源：紧急外科清创右下肢感染灶（切除坏死组织，留取标本培养）。二、操作题（共2题，每题20分）试题1：模拟场景：患者男性，50岁，“突发意识丧失5分钟”送入抢救室，心电监护示室颤，需立即行电除颤。请简述操作步骤及评分要点（需包含并发症预防）。评分标准：1.评估（2分）：确认患者意识丧失、无大动脉搏动、心电图为室颤（非同步模式）；2.准备（3分）：开启除颤仪，选择双相波200J（单相波360J），涂抹导电糊（或使用一次性电极片），暴露患者胸部（移除金属饰品）；3.定位（3分）：电极板位置正确（心底：右锁骨下胸骨右缘，心尖：左腋前线第5肋间），紧贴皮肤（压力10-12kg）；4.除颤（5分）：大声提示“所有人离开”，确认无人接触患者后放电；5.后续处理（4分）：除颤后立即开始胸外按压（5个循环后评估心律），记录除颤时间、能量、心律变化；6.并发症预防（3分）：避免电极板重叠（防皮肤灼伤），导电糊勿涂抹过多（防短路），除颤后检查皮肤有无灼伤（必要时涂烧伤膏）。试题2：模拟场景：患者女性，28岁，“误服百草枯20ml2小时”入院，需紧急行气管插管（经口明视下）。请简述操作步骤及关键注意事项（需包含误吸预防）。评分标准：1.评估（2分）：确认患者意识障碍（GCS≤8分），气道保护能力丧失；检查门齿、颈椎（无活动受限）；2.预处理（3分）：预氧合（纯氧面罩通气3分钟或8次深呼吸），监测SpO₂（目标＞95%）；3.药物准备（3分）：快速顺序诱导（RSI）：丙泊酚1.5-2mg/kg（或依托咪酯0.3mg/kg）+罗库溴铵1mg/kg（起效时间60秒）；4.操作步骤（6分）：左手持喉镜，从右侧口角进入，将舌体推向左侧，暴露会厌；直喉镜（Miller）挑起会厌，弯喉镜（Macintosh）进入会厌谷上提，暴露声门；右手持气管导管（女性ID7.0-7.5mm），导管尖端过声门后退出管芯，深度距门齿21-23cm；确认位置：听双肺呼吸音对称（上肺＞下肺），观察胸廓起伏，呼气末CO₂监测（ETCO₂波形确认）；固定导管（胶布交叉固定，记录深度）。5.误吸预防（3分）：头高15°（无禁忌时）；环状软骨加压（Sellick手法）：助手用拇指和示指压迫环状软骨至颈椎（插管成功后松开）；插管前胃肠减压（置入胃管抽出胃内容物）。6.并发症处理（3分）：若插管失败（30秒未成功），立即停止，予球囊面罩通气，尝试二次插管（最多3次）；若仍失败，行环甲膜穿刺（14G套管针）。三、简答题（共2题，每题15分）试题1：简述休克患者中心静脉压（CVP）与血压（BP）组合的临床意义及处理原则。答案解析：CVP低+BP低：血容量严重不足，处理：快速补液（30ml/kg晶体液）；CVP低+BP正常：血容量不足，处理：适当补液；CVP高+BP低：心功能不全或血容量相对过多，处理：强心（西地兰0.2-0.4mg静推）+扩血管（硝酸甘油5-10μg/min）；CVP高+BP正常：容量血管过度收缩（如应激状态），处理：扩血管（降低前负荷）；CVP正常+BP低：心功能不全或血容量不足（需补液试验），处理：30分钟内输入250ml液体，若BP↑、CVP不变→继续补液；若BP不变、CVP↑→强心。试题2：简述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准（柏林标准）及通气治疗原则。答案解析：诊断标准（2012年柏林标准）：1.时间：已知诱因后1周内出现或加重的呼吸症状；2.胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）；3.肺水肿原因：不能用心力衰竭或液体负荷过多完全解释（需客观评估，如B超、BNP）；4.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度：200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg（PEEP/CPAP≥5cmH₂O）；中度：100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg（PEEP≥5cmH₂O）；重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg（PEEP≥5c