自发性脑内出血的急性期救治总结2026

自发性脑内出血的急性期救治总结2026

背景：急性自发性脑内出血（ICH）是一种危及生命的神经系统急症，全球每年影响超过300万人，其死亡率和致残率在所有中风类型中居首。ICH患者的急性期救治旨在通过防止血肿扩大以及减轻由脑积水、中线移位、脑受压和血肿周围水肿引起的颅内压（ICP）升高，来减少继发性脑损伤。目的：为急性自发性ICH患者的初步评估和管理提供一套实用的标准操作程序（SOP）。方法：本SOP基于最新的临床指南、关于ICH患者管理的相关研究，以及作者自身的经验和判断制定。结果：ICH患者的紧急救治始于稳定生命功能、快速降低收缩压以及同时逆转任何凝血功能障碍。“ICH代码”是一项新提议，旨在实施基于时间的集束化治疗，确保在就诊后60分钟内及时实施这些疗法。对于颅内压升高和脑疝的临床体征，应立即给予高渗疗法，对于脑积水应进行紧急脑室引流。对于占位效应，紧急开颅或去骨瓣减压术可能是挽救生命的措施，但可能无法改善功能预后。早期微创手术干预以促进脑室和脑实质出血的清除，不仅有望提高生存率，还能促进长期功能改善。最重要的是，必须避免早期的治疗虚无主义（认为治不好而放弃积极治疗），且预后判断应推迟至发病最初几天之后，以留出时间观察恢复情况。结论：避免早期悲观情绪并促进对ICH患者实施紧急积极的集束化治疗，可以促进良好的预后。应考虑采用微创手术干预以促进血液迅速清除，从而改善长期恢复。引言急性自发性脑内出血（ICH）定义为脑实质内的非创伤性出血，全球发病率为每10万人中有24.6例。绝大多数ICH是小血管血管病变的结果——要么是高血压性微血管病累及深部穿支动脉，要么是脑淀粉样血管病累及皮层血管。ICH也可能由大血管原因引起，如囊状动脉瘤破裂、动静脉畸形、海绵状血管瘤，或由脑静脉窦血栓形成引起的静脉充血。此外，ICH也可能与口服抗凝药物的使用有关，特别是在老年人中。通常，多种致病因素在同一患者身上共存，这需要对急性自发性ICH患者采取多管齐下的诊断和管理方法。ICH在所有中风(stroke)类型中早期死亡率最高，发病第一个月内死亡率高达35–40%。这种高死亡率很大程度上源于早期救治的局限性，通常与入院时的严重程度因素有关，如血肿体积、脑室延伸、出血部位、年龄和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分。

这种早期悲观的预后判断受到了近期数据的挑战，这些数据表明，即使是早期重度残疾的严重ICH幸存者，在更长的时间段内也会出现逐渐但稳定的功能恢复。

自发性ICH患者急性期救治的标准操作程序

以下标准操作程序（SOP）旨在根据目前的指南建议，为急诊室中急性自发性ICH成人患者的紧急和急性期管理，以及入院后最初几天的管理提供一个大纲。下文描述的SOP对应于图1中的流程图。本SOP并非既定的指南或专家共识，其中包含了一定程度的主观性，这些主观性源于作者的临床经验。其他考虑因素，包括康复、恢复、心理社会障碍和预后判断，不在本文讨论范围内，仅作简要讨论。

1.气道、呼吸和循环与所有中风一样，急性自发性ICH是一种危及生命的神经系统急症。与其他紧急临床情况一样，对任何疑似中风患者的急性期救治必须始于对持续或即将发生的心肺功能受损的评估：-

检查并稳定心脏生命参数，包括血压和心率。-

寻找气道受损迹象（ICH患者常因意识改变导致气道受损），并在必要时建立气道和呼吸功能。2.建立诊断

a.病史采集和体格检查急性ICH的临床表现通常以急性局灶性神经功能缺损为特征，其症状组合（例如，与脑血管供血区域的相关性较小）或动态变化可能与急性缺血性中风有所不同。ICH的相关症状包括头痛、恶心、呕吐和意识改变。应进行重点病史采集，以确定神经症状发作的时间、相关症状的存在情况，并筛查危险因素，如抗凝药物使用、血管合并症和物质滥用。应使用标准化量表（如GCS和美国国立卫生研究院卒中量表）进行重点神经系统检查，以快速评估损伤严重程度，并提供量化信息以便标准化沟通。对于无反应的患者，还应筛查瞳孔不等大或瞳孔对光反射消失，以识别正在进行或即将发生的脑疝。

然而，仅凭病史或体检的任何临床特征都无法可靠地区分ICH和缺血性中风，因此必须进行神经影像学检查以确立诊断。

b.神经影像学检查紧急头部计算机断层扫描（CT）是诊断ICH的金标准，应立即进行。初始CT扫描还提供重要的严重程度数据，如ICH体积，这与ICH后的预后密切相关。此类数据可能指导是否需要紧急手术干预，例如针对脑室出血（IVH）和梗阻性脑积水的脑室引流，或针对中线移位/占位效应的手术减压。

不同血肿位置的ICH体积阈值与不良预后相关；但总的来说，血肿体积大于30毫升（ml）一直被视为不良预后的标志。因此，为了本文的目的，作者将ICH严重程度定义为：-

轻度至中度（或小体积）ICH：血肿体积

＜30ml。

-

重度（或大体积）ICH：血肿体积>30ml。需要考虑的其他影像学检查包括头部CT血管造影（CTA），这不仅是为了检测ICH的大血管原因（见下文），也是为了评估血肿扩大即将发生的放射学标志，例如“点征”，这表明血肿内有活动性造影剂外渗。在非增强CT上，血肿内出现异质性密度（如“混合征”、“黑洞征”和“漩涡征”）也可能提示血肿扩大的风险增加。

c.紧急实验室检测对所有ICH患者进行凝血功能障碍的紧急筛查是必要的，包括凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）、部分凝血活酶时间（PTT）和血小板计数，以识别并减轻血肿扩大的风险。新型口服抗凝剂的特异性Xa因子抑制剂水平通常无法进行紧急检测以指导决策，但在无法通过病史确认此类药物使用情况时可以考虑检测。此外，应检查血糖水平、血清肌酐和肌钙蛋白水平，因为这些参数的异常与ICH后的不良预后相关。

3.紧急救治

ICH的紧急救治重点是防止早期继发性脑损伤，大致可分为两类：1.

防止血肿扩大2.

管理占位效应和颅内压（ICP）升高

i.防止血肿扩大血压控制急性高血压急症（收缩压[SBP]>180mmHg）在ICH患者中极为常见，并且与发病最初2-6小时内血肿扩大密切相关。血肿扩大是ICH后死亡率和不良预后的重要预测因子。因此，直觉上，急性降低SBP对ICH是有必要的，但评估这一问题的临床试验结果相互矛盾。最大的益处是在轻度至中度ICH患者以及超急性期（此时血肿扩大的风险最高）观察到的。针对ICH后收缩压（SBP）降低安全性和有效性的临床试验，很大程度上排除了重度ICH患者（血肿体积>30mL）。因此，支持对该亚组重度ICH患者进行强化SBP降低的证据有限。在这类患者中，颅内压（ICP）可能已经升高，降低SBP可能会降低脑灌注压（CPP），从而引发继发性缺血性损伤，因此应谨慎进行此类降压治疗。

关于治疗时机，应在症状发作后6小时内开始降低SBP并达到目标值，理想情况下应在前2小时内完成。在对四项INTERACT试验进行的汇总事后分析中，降低SBP对功能预后的影响随时间而异：在发病前约2小时内开始治疗可显著改善预后；而在较晚时间点入组的参与者中，出现了对预后产生反向（不利）影响的趋势。这突显了对这些患者进行早期、快速降低SBP的重要性。

发病后前24小时内SBP的变异性与较差的功能预后相关。因此，理想情况下，应通过连续输注血管活性药物（如尼卡地平、氯维地平、乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔或其他可快速滴定的药物）并逐渐调整剂量来实现SBP降低，以避免SBP出现大幅波动和显著变异性。

目前对于所有ICH患者尚无特定SBP目标值的统一共识。如上所述，在发病前6小时内就诊的轻度至中度ICH患者中，这类患者血肿扩大风险较高，而因急性降低SBP导致脑灌注不足的风险相对较低，可在就诊后1小时内将SBP安全降至≤140mmHg，并维持在130-150mmHg范围内，同时严格避免降至110mmHg以下，以防继发性缺血性损伤。

特别是对于就诊时SBP>220mmHg的患者，鉴于过度降低SBP可能导致继发性缺血性损伤，第一小时内SBP降幅不宜超过70mmHg。

关于该SBP阈值或任何其他特定阈值在重度ICH患者或需要手术清除血肿的患者中的安全性，目前证据有限。

最新证据表明，在ICH患者中，院前降低SBP可显著改善功能预后。然而，同一试验显示这对缺血性中风患者有害，因此在未确诊ICH之前不应进行此类治疗。这突显了在院前环境中快速区分ICH和缺血性中风患者的重要性，可能需要借助移动卒中单元或基于生物标志物的ICH检测方法（例如在现场使用胶质纤维酸性蛋白的即时检测）来实现。

ii.凝血功能障碍的逆转

抗凝药物相关的ICH占所有病例的近20%，与非抗凝相关ICH相比，其血肿扩大风险增加3到6倍，预后更差。与维生素K拮抗剂相比，继发于新型直接口服抗凝药（特别是Xa因子抑制剂）的ICH患者预后较好。

尽管如此，立即停用抗凝药物并迅速逆转凝血功能障碍，仍是ICH患者紧急救治的核心组成部分，具体如下：

-

维生素K拮抗剂：首选四因子凝血酶原复合物浓缩物（4F-PCC）联合静脉注射维生素K。-

Xa因子抑制剂：首选Andexanetalfa或4F-PCC或活化PCC。对于症状发作后12小时内且末次服药后15小时内就诊的患者，如果条件允许，首选Andexanetalfa以减少血肿扩大，尽管这可能会增加缺血性事件的风险。-达比加群：首选依达赛珠单抗（Idarucizumab）；若不可用，首选4F-PCC或活化PCC。-

普通肝素或依诺肝素：首选鱼精蛋白。其他罕见情况下的ICH，如慢性肝硬化、弥散性血管内凝血（DIC）、溶栓药物暴露或血友病引起的ICH，不在本SOP讨论范围内。但是，必须纠正任何凝血功能障碍，方法包括使用4F-PCC、新鲜冰冻血浆、维生素K（针对肝硬化及INR/PTT延长）、冷沉淀（针对DIC/溶栓/纤维蛋白原水平低）和/或特定凝血因子（例如血友病A的VIII因子），目标是通过连续实验室监测，将异常的凝血实验室参数纠正并维持在正常范围内。

iii.抗血小板药物效应的逆转

抗血小板药物对ICH预后的影响尚不明确。对于非手术ICH患者，输注血小板以逆转抗血小板药物效应可能有害，除非计划进行手术干预，否则应避免。血小板减少症应通过输注血小板进行纠正，以维持血小板计数大于50,000–100,000/μL。去氨加压素（DDAVP）在逆转抗血小板药物效应方面的作用尚不清楚，但可考虑用于肾功能衰竭和尿毒症性血小板功能障碍的患者。

iv.集束化治疗与“ICH代码”(Bundledcareand‘CodeICH’)

包含时间指标的集束化治疗显著改善了缺血性中风患者的预后。最近一项临床试验将急性ICH患者随机分组，接受包含紧急干预措施（旨在防止血肿扩大，包括降低SBP、逆转抗凝、控制血糖和体温）的集束化治疗，结果显示患者在6个月时的功能预后得到改善。基于这些数据，2025年ESO指南发布专家共识声明，支持在ICH中使用集束化治疗，包括：-

在轻度至中度ICH患者中早期降低血压（<140mmHg）；-

控制血糖（无糖尿病患者为110–140mg/dL，有糖尿病患者为140–180mg/dL）；-

纠正发热（体温低于37.5°C）；-

在治疗开始后1小时内逆转凝血功能障碍；-

早期神经外科会诊以确定是否需要手术干预；-

早期吞咽困难筛查；-

避免在发病最初24小时内下达“不进行心肺复苏”（DNR）医嘱。

“ICH代码”是一项提议，旨在为急性ICH患者引入基于时间的集束化治疗，目标是在入院后60分钟内完成紧急逆转抗凝和静脉降压治疗。

升高的颅内压（ICP）和占位效应的管理

ICH的紧急救治还包括解决急性ICP升高的问题，这可能源于脑室出血（IVH）引起的梗阻性脑积水，或血肿对外部第三或第四脑室的压迫。此外，大体积血肿还可能导致显著的中线移位和脑受压。如果ICH患者出现或发展为意识改变或昏迷，伴或不伴瞳孔不等大或对光反射消失，应怀疑存在上述因素，并必须通过神经影像学检查予以确诊。

i.分级ICP管理如果临床检查和影像学检查提示ICP升高，应采取分级管理策略，包括：-

抬高床头；-

保持颈部居中；-

镇静；-

使用甘露醇和/或高渗盐水进行渗透疗法；-

短暂的过度通气（作为在实施更确切的手术干预之前快速降低ICP的措施）。

尽管“ICH代码”通常未包含紧急ICP治疗的内容，但我们建议如上所述的降低ICP的紧急干预措施也应包含在发病后第一个小时内。

ii.梗阻性脑积水为了降低死亡率，对于脑室出血和/或伴有梗阻性脑积水且意识水平下降的患者，应进行紧急脑室外引流（EVD），以协助脑脊液（CSF）分流并降低ICP。

iii.ICH的手术治疗对于大体积血肿且有影像学证据或临床体征（如意识水平下降和/或瞳孔不等大）提示存在占位效应的重度ICH患者，可能需要采取挽救生命的手术干预措施，具体考虑如下：

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紧急开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术：可考虑作为幕上ICH患者的挽救生命措施，特别是那些有临床证据表明存在占位效应和ICP升高的患者。但这可能无法促进功能独立，因此应向患者和家属充分告知这一点。-

去骨瓣减压术（无血肿清除）：

基于近期SWITCH试验的结果，对于发病72小时内、非昏迷成人（<75岁）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为8–13分、深部大体积ICH（血肿体积30–100mL）且神经功能缺损严重（NIHSS10–30分）的患者，可考虑早期去骨瓣减压术，以降低死亡和重度依赖（改良Rankin量表评分5–6分）的风险。-

小脑ICH：

对于血肿体积≥15mL，或出现神经功能恶化、脑干受压或脑积水证据的小脑ICH患者，应强烈考虑进行紧急枕下开颅血肿清除术，并根据情况放置或不放置EVD，以降低死亡率。

重症监护室（ICU）支持治疗

大多数ICH患者，特别是那些患有中重度ICH、脑室出血、脑积水或幕下出血的患者，应入住具备神经外科能力的医疗机构的重症监护室（ICU）。应进行频繁的神经系统检查，以快速发现神经功能恶化。不需要持续输注血管活性药物控制血压的小体积ICH患者，可收治于专业的卒中中间监护病房。急性期的治疗涉及预防和管理延迟出现的神经系统后遗症（如脑室出血、癫痫发作和血肿周围水肿）以及急性内科并发症（如高血糖、发热、感染和静脉血栓栓塞）。所有这些并发症均与ICH患者的迟发性死亡率和不良预后相关。

ICH相关神经系统后遗症的ICU管理

i.脑室出血（IVH）治疗除了对中重度脑室出血患者进行紧急脑室外引流（EVD）以分流脑脊液（CSF）和降低颅内压（ICP）外，促进脑室出血量减少超过80%也能提高生存率和改善功能预后。根据最近的一项个体患者数据荟萃分析，脑室内溶栓治疗（使用阿替普酶）可促进脑室出血更快清除、提高生存率，且在症状发作后前48小时内启动治疗，还可能促进长期功能预后的改善。因此，在确立血肿稳定后，应强烈考虑对中重度脑室出血患者早期启动脑室内阿替普酶治疗，目标是促进超过80%的脑室出血清除。一项2期试验证实，将脑室内纤维蛋白溶解与腰大池引流脑脊液相结合，可减少分流依赖，这在伴有持续性脑积水的ICH/IVH患者中具有应用前景，尽管仍需进一步研究。微创内镜手术清除脑室出血可改善预后并减少分流依赖，可以考虑采用。

ii.微创手术（MIS）微创内镜血肿清除术或立体定向血肿抽吸术（无论是否联合靶向溶栓治疗）是近期的研究热点。虽然这些技术显示出显著的降低死亡率获益，但在改善功能预后方面仍存在不确定性。最近发表的ENRICH试验证实，在脑叶出血患者中，早期（发病24小时内）进行微创手术可改善6个月时的功能预后。因此，对于幕上大体积ICH（>20–30mL）且意识改变（GCS评分5–12分）、无脑疝临床证据的患者，应考虑采用微创手术干预，以降低所有类型ICH的死亡率，并改善脑叶出血患者的功能预后，理想时机是在症状发作24小时内。目前正在进行针对其他微创手术方法及深部出血微创手术的研究，这些技术有望改变急性ICH救治的范式。

iii.癫痫发作ICH患者，特别是出血部位位于脑叶的患者，发生临床或亚临床癫痫发作的风险很高。然而，预防性使用抗癫痫药物并未显示能改善预后，因此没有必要常规使用。对于病因不明的意识改变ICH患者，应考虑进行持续脑电图监测。如果发现癫痫发作或痫样放电，应立即启动抗癫痫药物治疗。

iv.血肿周围水肿（PHE）ICH的一个延迟性威胁是血肿周围水肿（PHE）的发展，其可能早在发病后4–6小时开始出现，并在3–7天达到高峰。PHE是对出血的炎症反应，是ICH后功能残疾的独立预测因子，与较高的血肿体积、较高的收缩压、发热和高血糖相关。因此，重度（大体积）ICH患者在风险期必须通过频繁的神经系统评估和连续神经影像学检查进行密切监测。推注高渗疗法仍是治疗PHE的主要手段。该疗法不应预防性使用，而应作为对水肿症状性效应的反应措施。目前正在研究用于减少PHE的抗炎和免疫节剂；然而，类固醇激素可能对ICH有害，应避免使用。鉴于血肿体积与PHE的密切关系，促进血肿清除的疗法（如微创手术）有望预防PHE的发生。

v.危险因素分层在急性期支持ICH患者的同时，应同时进行病因学评估，以降低血肿扩大风险并确定二级预防的干预措施。强烈建议对以下患者进行CT血管造影（CTA）和/或CT静脉造影检查：年龄<70岁、脑叶出血或无高血压病史的脑叶或深部出血患者，以排除大血管病因。如果CTA提示大血管病因，或CTA未发现异常但高度怀疑大血管来源（如血肿位置或形态不典型、已知或有感染性心内膜炎高风险（例如静脉吸毒、菌血症）等），应进行数字减影血管造影（DSA）以确定大血管病因。最新的ESO指南推荐使用诊断算法（如DIAGRAM）进行靶向影像学检查，以提高准确预测ICH病因的检出率，特别是确定是否需要进行DSA。如果未发现大血管来源，可对脑出血患者（特别是脑叶出血）进行增强/平扫脑部MRI检查，以排除脑淀粉样血管病、海绵状血管瘤、恶性肿瘤等其他病因。额外的检查包括毒理学筛查，特别是在无显著合并症的年轻ICH患者中。所有卒中患者（包括ICH患者）均应进行血管危险因素的实验室检测，如血脂谱、糖化血红蛋白、超声心动图和遥测心电监测。内科并发症与支持治疗的ICU管理

i.高血压

目前缺乏支持发病24小时后具体收缩压目标值的数据。通常情况下，在急性期过后，可通过逐渐增加口服降压药将收缩压维持在160mmHg以下，并以门诊环境下的长期正常血压（<130/80mmHg）为最终目标。

ii.高血糖与发热

高血糖和发热可能与PHE风险增加、血肿扩大以及潜在的不良预后相关。

然而，目前缺乏数据支持将积极纠正高血糖和控制体温作为ICH患者的独立治疗干预措施，但在集束化治疗中，合理控制高血糖（维持血糖<180mg/dL同时避免低血糖）和发热（维持体温<37.5°C）是合理的。

iii.静脉血栓栓塞（VTE）预防

症状性VTE可发生在多达5%的ICH患者中，而常规筛查显示其患病率可达25%。

因此，应从入院当天开始使用间歇性充气加压装置、梯度加压袜或弹性加压袜进行VTE预防。在确保血肿稳定后，应在ICH发病后24–48小时内启动皮下低剂量普通肝素或低分子量肝素，特别是对于活动受限的患者。

iv.吞咽困难、气道受损、机械通气与感染

吞咽困难、脓毒症、呼吸机相关性肺炎和长时间机械通气是ICH后死亡率及长期恢复不良的独立预测因子。必须积极对重症ICH患者应用标准卒中和ICU集束化治疗措施，包括吞咽困难筛查、误吸预防、脓毒症及呼吸机相关性肺炎的筛查与预防，以及早期脱离机械通气，以提高长期恢复的可能性。

v.长期支持性干预

ICH后保护性延髓反射（吞咽和咳嗽反射）的恢复可能很缓慢。因此，如果在发病前2周内无恢复迹象，应对ICH幸存者进行气管切开和胃造瘘管置入评估。SETPOINT-2随机对照试验显示，早期（约4天）与晚期（约11天）气管切开在功能预后上无改善，且晚期组对气管切开的需求更低；这些结果提示，在决定对患者进行气管切开前，等待更长时间可能是合理的。尽管需要胃造瘘管与ICH后长期功能预后不良独立相关，但此类支持性干预措施对ICH幸存者整体短期和长期生活质量的影响尚不清楚。约20%的梗阻性脑室出血ICH患者可能需要永久性脑脊液分流。EVD时间较长、ICP飙升>30mmHg和每日脑脊液输出量较大是与需要永久性脑脊液分流相关的因素，这些情况应提醒临床医生进行神经外科会诊。vi.康复虽然在发病最初24小时内早期活动可能有害，但应考虑在症状发作后24–48小时内启动多学科康复治疗。鉴于ICH幸存者中焦虑、抑郁、疼痛和认知功能障碍的高发率，应在出院时及门诊随访期间进行常规筛查。预后评估：避免早期的治疗虚无主义(therapeuticnihilism)

仅根据基线ICH严重程度因素进行过于悲观的早期预