xx卫生院对卫生室督导记录表

基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督

导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

一、居民健康档案：

1、总服务人口（）

2、电子档案（），录入率（）%,档案合格率（）%

3、电子档案动态使用情况（）份，电子档案动态使用率（）%

二、存在问题：

三、重性精神疾病：

1、总服务人口（）人。

2、重性精神病管理人，管理率：%<>随访记录表是否规

范（）。

四、存在问题：

建议：

督导单位：

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督

导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

1、总人口（），高血压患者人数（）

2、高血压患者健康管理人数（），高血压患者健康管理率（）%

高血压患者规范管理人数（），高血压患者规范管理率（）%

录入随访记录（），录入率（）乐合格率（）乐食盐

摄入量因素相关调查人数（）。

3、存在问题：

1、总人口（），糖尿病患者人数（）

2、糖尿病患者健康管理人数（），糖尿病患者健康管理率（）%

糖尿病患者规范管理人数（）,糖尿病患者规范管理率（）%

录入随访记录（），录入率（）%,合格率（）%

3、存在问题：

建议：

督导单位:

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督

导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

1、总人口（），冠心病患者人数（）

2、冠心病患者健康管理人数（），冠心病患者健康管理率（）%

冠心病患者规范管理人数（），冠心病患者规范管理率（）%

录入随访记录（），录入率（）%,合格率（%）

3、存在问题：

1、脑卒中患者人数（）

2、脑卒中患者健康管理人数（），脑卒中患者缝康管理率（）%

脑卒中患者规范管理人数（），脑卒中患者规范管理率（）%

录入随访记录（），录入率（）%,合格率（）%

3、存在问题：

1、残疾人患者人数（）

2、残疾人患者健康指导人数（），残疾人患者康复指导率（）%

残疾人患者规范指导人数（），残疾人患者规范指导率（）%

录入随访记录（），录入率（）%,合格率（）%

3、存在问题：

建议：

督导单位：

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

一、项目管理：

1、查看基本公共卫生服务项目相关文件、是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方

案，项目相关制度（）o

2、查看项目进展情况，开展项目相关记录底册是否完整（）。

二、健康教育：

1、健康教育工作计划及总结：有（）无（）

健康教育干预策略：有（）无（）

2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（）无（）

3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药内容、1种艾滋病预防内

容）：（种）

4、每年播放不少于6种的健康教育音像材料（其中2种有中医药内容1种艾滋病预防内

容1种孕期保健内容）：（种）设备能正常播放，查看播放记录

5、按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压、1

次孕期保健1次艾滋病防治内容）每2个月更换1次，是否有宣传栏：（），宣传

栏内容是否每2个月更换1次（）【其中更决时是否拍照：（）】

6、是否每2个月举办一次健康教育讲座：是（）否：）,（包括1次中医药、

2次减盐防控高血压、1次艾滋病防治内容）讲座活动场地、记录表、照片、资料、活动

评价。是否规范（）

7、讲座及更换宣传栏是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格：（）

存在问题：

建议：

督导单位:

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

1、总人口（）

辖区内应管理产妇人数：―实际管理人数：—，管理率_____%;

叶酸发放管理人数______人，叶酸发放管理率______%;唐氏筛查人数_______人，唐氏筛

查率_____%;2、查验孕产妇保缝登记台帐：有（）/无（）；______________o

3、现有产妇—人，早孕建册人数一人,建册率孕产妇系统管理人数—人，系

统管理率—%;产后访视人数—,产后42天检查____人；

4、是、否进行家访，是、否规范。

5、孕产妇是、否享受免费服务，

7、村卫生室是、否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服

务项目。

存在问题：

建议:

督导单位:

督导人:

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录：

1、总人口（）

2、按辖区人口现推算管理0—6岁儿童基数，系统管理率达85%以上；

辖区内0-6岁儿童应管理人数：，实际管理人数：,管理率%;

3、查验儿童保健登记台帐：有（）/无（）

4、0-6岁儿童建册人数人，3岁以下儿童人，系统管理人数人，系

统管理率%;

5、村卫生室是（）否（）告知家属定期带孩子做健康检查。

存在问题:

建议:

督导单位：

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录

时间年月日被督导单位

地址朕系电话

记录：

辖区服务人口

1、老年人管理人，管理率：%,

2、电子体检表录入人，完成率%,年检人，年检

率%,健康体检表完整情况、是否有中医药健康体质辨识表、老

年人生活能力自理评估表。

3、存在问题：

建议:

督导单位：

督导人：

被督导单位负责人（签字）：

基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录

时间年月日被督导单位

地址联系电话

记录