医疗机构血液透析中心感染管理标准（2025版）

医疗机构血液透析中心感染管理标准（2025版）第一章总则与基本原则本标准旨在为医疗机构血液透析中心（室）提供系统化、规范化的感染预防与控制指引，以保障医患安全，降低医源性感染风险。血液透析作为一项高风险的侵入性操作，其患者群体免疫功能低下，且治疗过程中频繁接触体外循环系统，极易发生经血传播疾病及医院获得性感染。因此，必须构建全流程、全方位的感染防控屏障。感染管理应遵循“标准预防”与“基于疾病传播途径的预防”相结合的原则，坚持“患者安全至上、质量第一、全员参与、持续改进”的方针。所有工作人员必须经过严格的感染控制知识与技能培训，并考核合格后方可上岗。本标准适用于各级各类医疗机构中设置的血液透析中心（室），包括独立设置的血液透析中心。第二章组织管理与职责建立健全的感染管理组织架构是实施有效感染控制的前提。医疗机构主要负责人对本机构血液透析中心的感染管理工作负总责，应将感染预防与控制纳入医疗质量管理体系，提供必要的资源支持，包括人力、物力和财力。血液透析中心应当成立感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成。该小组需制定并不断完善适合本中心的感染管理制度、应急预案和标准操作规程（SOP），至少每季度召开一次感控工作会议，分析存在的问题，制定整改措施并追踪落实效果。专职感控人员应履行以下核心职责：1.监督并检查各项感染防控措施的落实情况，包括手卫生、消毒隔离、无菌技术操作、职业防护等。2.对血液透析相关感染病例进行监测，定期统计分析感染发生率、病原体分布及耐药趋势，发现异常升高时立即启动调查程序。3.负责对新入职员工、进修生、实习生的岗前感控培训，以及对在职员工的定期复训。4.指导医疗废物分类处置，并监管环境卫生学监测工作。5.监督透析机、水处理系统及相关复用设备的维护与消毒记录，确保设备处于良好运行状态。第三章建筑布局与环境卫生学要求血液透析中心的建筑布局必须遵循洁污分流的原则，明确划分清洁区、潜在污染区和污染区，并设置物理屏障。各区之间应有明显的标识和界限，防止交叉感染。一、功能区域划分1.清洁区：包括工作人员办公室、生活区、库房（存放无菌物品、药品等）、水处理间等。2.潜在污染区：包括治疗准备室、配液间、透析器存放处等。3.污染区：包括透析治疗区、候诊区、接诊区、污物处理处等。二、透析治疗区设置透析治疗区应当保持良好的通风换气，保持空气流向由清洁区流向污染区。普通透析治疗区与隔离透析治疗区必须严格分开。隔离透析治疗区应设置独立出入口，并配备专用的透析机、治疗车、诊疗用品及清洁消毒工具。对于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病等经血传播疾病患者，应在指定的隔离透析间进行治疗，严禁与普通患者混用透析机或在同一区域内相邻治疗。三、环境清洁与消毒透析中心应保持环境整洁，地面湿式清扫，每日至少2次。如果有血液、体液污染时，应立即使用一次性吸水材料去除可见污染物后，再用含氯消毒液（浓度通常为500mg/L-1000mg/L，具体视污染情况而定）擦拭消毒，作用30分钟后清水擦拭。所有物体表面（包括透析机表面、床头柜、治疗车等）应每日擦拭消毒，遇污染随时消毒。不同区域应使用专用的清洁工具，并有颜色区分，使用后进行清洗消毒并悬挂晾干。第四章人员管理与职业防护一、工作人员健康管理所有工作人员（包括医生、护士、技师、工勤人员）上岗前必须接受经血传播疾病病原体（HBV、HCV、HIV、梅毒）的筛查，并建立健康档案。对于免疫功能低下或患有皮肤破损、感染性疾病的工作人员，应暂停从事透析治疗工作。工作人员应定期（通常每年一次）进行健康体检和必要的疫苗接种，特别是乙型肝炎疫苗，若抗体滴度不足，应及时加强免疫。二、手卫生规范手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。透析中心应配备充足的非手触式洗手设施和速干手消毒剂。工作人员在接触患者前后、接触患者周围环境后、接触无菌物品前、穿戴防护用品前后、处理医疗废物后，均应严格执行手卫生规范。洗手应遵循“六步洗手法”，揉搓时间不少于15秒。在护理不同患者之间必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒，严禁戴手套替代手卫生。三、个人防护用品（PPE）使用工作人员在进入透析治疗区时应穿戴工作服、工作鞋、医用外科口罩。在进行可能发生血液、体液喷溅的操作（如连接血管路、回血、穿刺点止血、处理渗血等）时，应佩戴护目镜或防护面屏，并穿防渗透隔离衣。接触经血传播疾病患者时，建议佩戴医用防护口罩（N95及以上级别）和双层手套。手套应一人一用一换，破损后立即更换。第五章患者管理一、患者筛查与分诊新入血液透析的患者必须在透析前进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等经血传播疾病的病原学标志物检测。对于长期透析的患者，应每隔6个月进行一次复查。建立患者感染标志物档案，实行信息化管理，并在透析排班表上做明显标识。接诊区应严格执行预检分诊制度。护士在接诊时，应核对患者身份及感染标志物检测结果，合理安排透析机位。首次透析或疑似感染的患者，应安排在特定区域或末排透析，待确诊后再归入相应区域。二、患者隔离管理1.乙肝阳性患者：必须在专用的隔离透析间进行透析，使用专用透析机。透析机之间应有物理隔断或保持足够间距（建议≥1.5米）。2.丙肝阳性患者：建议分区透析，使用专用透析机。若条件受限，应在普通透析区的最后排进行透析，并采取严格的隔离防护措施。3.梅毒及艾滋病阳性患者：应安排在隔离透析间，使用专用透析机。严禁将传染病患者安排在普通透析机上进行治疗，严禁传染病患者与非传染病患者混用透析机及护理用品。三、患者教育与加强对患者及其家属的感染防控知识宣教。指导患者在透析过程中保持安静，避免随意触摸透析机面板及周围物品。告知患者注意个人卫生，保护内瘘或导管穿刺点，发现红肿热痛等感染迹象及时报告。对于留置导管的透析患者，应重点指导其洗澡时的导管保护及换药频率。第六章透析复用与一次性耗材管理依据国家相关规定，原则上严禁复用一次性透析器及管路。对于可复用的透析器（仅限符合国家规定且具备专门资质的机构），必须严格执行《血液透析器复用操作规范》，设置专用复用间，配备反渗水冲洗装置、全自动或半自动复用机。一、复用流程管理复用操作必须由经过专门培训的技术人员执行。复用过程中应严格执行个人防护，穿戴面屏、防水围裙、双层手套。复用流程包括：冲洗、清洁、检测、消毒、冲洗、封存。必须对复用后的透析器进行容积（TCV）和压力（TMP）测试，确保符合使用标准。每只复用透析器必须建立追溯档案，记录患者姓名、复用日期、复用次数、测试结果、操作人员等信息。复用次数不得超过厂家规定的上限（通常多为5-10次，视具体品牌型号而定）。二、一次性耗材管理对于一次性使用的透析器、血管路、穿刺针等医用耗材，使用后应严格按照感染性废物处理，严禁重复使用。耗材的采购、验收、储存应符合国家相关法规，确保产品来源合法、质量合格。使用前应检查包装完整性、有效期及有无漏气。第七章透析设备消毒与维护透析机是感染控制的关键环节，其内部管路和外部表面极易滋生生物膜和病原微生物。必须建立严格的透析机消毒制度。一、表面消毒每班次透析结束后，必须使用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇对透析机外部表面（包括屏幕、按键、泵门、血路支架等）进行彻底擦拭消毒。对于有明显血液污染的区域，应立即加大消毒剂浓度进行处理。不同患者之间，必须对透析机接触患者部位的表面（如探头夹、支架）进行一用一消毒。二、内部消毒每日透析结束后，必须对透析机内部水路系统进行热消毒或化学消毒。1.热消毒：利用机器自带的热水循环系统（通常85℃以上），维持一定时间（如30-45分钟），杀灭大部分细菌和病毒。热消毒无毒、环保，应作为首选。2.化学消毒：使用柠檬酸、过氧乙酸等消毒液进行循环消毒。化学消毒需定期监测消毒液浓度，并确保消毒后彻底冲洗，防止残留物进入患者体内。3.脱钙：为防止水路管道内钙盐沉积，影响热消毒效果和透析质量，应定期（如每周或每两周）进行脱钙处理。三、维护记录建立每台透析机的维护保养日志，详细记录每次消毒的时间、方式、操作人员、故障维修情况及消毒液更换记录。第八章水处理系统与透析液管理透析用水和透析液的质量直接关系到患者的生命安全，必须严格控制微生物和化学污染物水平。一、水处理系统管理水处理设备应安装在清洁、干燥、通风良好的专用房间内。必须定期（每日）检查并记录各处理单元（前处理、反渗机、储水箱、输送管路）的工作状态。反渗水供液管路应采用循环回路设计，防止死腔滋生细菌。二、清洗与消毒1.反渗膜及管路消毒：根据使用频率和水质监测结果，制定定期消毒计划。通常包括化学消毒（如过氧乙酸、柠檬酸、次氯酸钠）和热消毒（若系统支持）。消毒后必须对余氯或过氧乙酸残留量进行检测，合格后方可供水。2.储水箱及过滤器：储水箱应加盖密闭，并定期清洗消毒。保安过滤器滤芯应定期更换，防止堵塞和细菌滋生。三、水质监测严格执行透析用水和透析液的质量监测标准（参照YY0572等标准）。1.微生物监测：每月进行一次细菌培养，要求细菌总数<100CFU/mL，干预水平为50CFU/mL。每季度进行一次内毒素检测，要求内毒素<0.25EU/mL，干预水平为0.125EU/mL。2.化学污染物监测：每年至少进行一次全项化学污染物检测。透析液应由浓缩液（干粉或液体）与透析用水按比例在线混合生成。A液（酸性）和B液（碳酸氢盐）的吸取管路应严格分开，防止交叉污染。B液细菌极易繁殖，应现配现用，若为袋装，开启后使用时间不得超过24小时。第九章消毒药械与无菌物品管理一、消毒药械管理使用的消毒剂、消毒器械必须符合国家有关规定，并索取有效的卫生安全评价报告和许可证件。消毒剂应注明开启日期、失效日期，并在有效期内使用。含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛应每周至少监测浓度一次。二、无菌物品管理无菌物品（如治疗包、穿刺针、注射器等）应存放于无菌物品存放区，专柜专放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。无菌物品存放区应保持清洁干燥，定期进行空气消毒。使用前应检查包装完好性、灭菌指示胶带变色情况及有效期，过期或破损物品严禁使用。第十章医疗废物管理血液透析中心产生的医疗废物种类多、数量大，必须严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集、暂时贮存和交接。1.分类收集：使用黄色专用包装袋盛装感染性废物（如废透析器、管路、棉签、纱布、手套等）。使用锐器盒盛装损伤性废物（如穿刺针、注射器针头），锐器盒装满3/4时应封口运出。2.标签与登记：每个废物包装袋或锐器盒外表面应粘贴标签，注明产生单位、产生日期、类别及特别说明。建立医疗废物交接登记本，记录废物来源、种类、重量、交接时间及交接人签字，保存资料不少于3年。3.暂存设施：医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和生活区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触的安全措施，并设有明显的警示标识。第十一章监测与暴发处置一、感染监测指标建立完善的医院感染监测系统，重点监测以下指标：1.血管导管相关血流感染（CRBSI）发生率，尤其是中心静脉导管（CVC）。2.透析相关血流感染发生率。3.经血传播疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒）的新发感染率（Seroconversion）。4.环境卫生学监测结果（空气、物体表面、手卫生、透析用水、透析液）。5.多重耐药菌定植或感染情况。二、医院感染暴发处置当出现3例及以上同种同源感染病例，或短时间内出现多例感染病例时，应立即启动医院感染暴发应急预案。1.初步报告：感控专职人员应在24小时内向医疗机构负责人及所在地卫生健康行政部门报告。2.调查与核实：成立调查小组，通过流行病学调查、实验室检测等手段，查找感染源、感染途径及危险因素。3.控制措施：根据调查结果，立即采取有效的控制措施，如暂停收治新患者、加强消毒隔离、封闭相关区域、排查高危人群等。4.总结与整改：暴发终止后，应撰写调查报告，分析原因，完善制度，落实整改措施，防止再次发生。第十二章抗菌药物应用管理血液透析患者是耐药菌感染的高危人群，应加强抗菌药物临床应用管理。1.遵循抗菌药物临床应用指导原则，严格执行分级管理制度。2.尽量在使用抗菌药物前留取病原学标本，根据药敏结果选择目标性抗菌药物。3.严格控制预防性使用抗菌药物的指征和疗程，避免不必要的使用，以减少耐药菌的产生和二重感染的风险。4.关注特殊药物（如万古霉素、氨基糖苷类）在透析患者中的药代动力学特点，调整给药剂量和间隔。第十三章持续质量改进（CQI）感染管理不是一成不变的，必须引入持续质量改进机制。感染管理小组应每月对监测数据进行汇总分析，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环法，针对薄弱环节制定改进计划。例如，若发现手卫生依从率偏低，应分析原因（如设施不足、工作繁忙、意识淡薄），制定针对性措施（增设洗手点、加强培训、引入提醒机制），并再次评估效果。将感染控制质量指标纳入绩效考核体系，激励全员参与感控工作，形成长效管理机制。通过严格执行上述标准，医疗机构血液透析中心可建立起坚实的感染防控屏障，最大限度地降低医源性感染风险，保障透析治疗的顺利进行和患者的生命安全。附表：关键环节消毒剂配制及使用规范表消毒对象消毒剂名称有效浓度配制比例（以原液有效浓度计）消毒方式作用时间备注透析机表面（一般污染）含氯消毒剂500mg/L1:100(5%原液)擦拭10-30分钟每班次后一用一消毒透析机表面（有明显血迹）含氯消毒剂1000-2000mg/L1:25-1: