中国前列腺疾病影像诊断指南（2026版）

中国前列腺疾病影像诊断指南（2026版）随着人口老龄化趋势的加剧以及生活方式的改变，前列腺疾病已成为影响我国男性健康的重大公共卫生问题。其中，前列腺癌的发病率逐年攀升，且确诊时多为中晚期，早期精准诊断对改善患者预后至关重要。影像学检查在前列腺疾病的筛查、诊断、分期、疗效评估及随访中扮演着不可替代的角色。为了规范我国前列腺疾病的影像诊断流程，提高各级医疗机构的诊断水平，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践及最新技术进展，旨在为临床医师提供全面、科学、可操作的影像诊断建议。一、前列腺疾病影像检查技术规范前列腺影像学检查方法主要包括多参数磁共振成像、经直肠超声、计算机断层扫描（CT）以及正电子发射断层显像（PET/CT）。各种检查方法各有优劣，合理选择与规范操作是保证诊断准确性的前提。1.多参数磁共振成像mpMRI是目前公认的前列腺癌诊断、定位及分期的首选影像学方法。其综合应用T2加权成像（T2WI）、扩散加权成像（DWI）及动态对比增强成像（DCE），能够显著提高临床显著性前列腺癌的检出率。（1）检查前准备患者检查前适度充盈膀胱，以减少肠道蠕动伪影并改善解剖显示。推荐使用直肠内线圈联合腹部相控阵线圈，但1.5T及以上场强设备若配备高分辨率线圈，亦可不使用直肠内线圈。检查前需确认患者无MRI禁忌症，若体内有金属植入物需严格评估安全性。对于肠道蠕动明显的患者，可酌情使用抗胆碱能药物（如山莨菪碱）抑制蠕动。（2）扫描序列与参数要求扫描应覆盖整个前列腺及精囊腺，若需进行淋巴结分期，扫描范围需扩大至髂血管分叉水平。T2WI：采用高分辨率三维或二维快速自旋回波序列，需在横断面、矢状面及冠状面上成像。横断面T2WI应垂直于前列腺长轴，主要显示前列腺解剖结构（外周带、移行带、中央带）及包膜。层厚建议≤3mm，无间距。DWI：用于评估水分子扩散运动，反映组织细胞密度。推荐采用多b值扫描（至少包括b=0,b=1000-1500s/mm²），并生成表观扩散系数（ADC）图。高b值（如b=2000s/mm²）有助于提高小病灶的检出率，但需注意信噪比的平衡。DCE：经静脉快速团注钆对比剂（剂量0.1mmol/kg，流速2-3ml/s），进行多期快速梯度回波扫描。需同时覆盖前列腺全腺体，时间分辨率≤7秒，连续扫描时间不少于5分钟，以捕捉血流动力学改变。（3）功能成像补充技术波谱成像（MRS）：虽然在PI-RADSv2.1中不再作为必选序列，但在鉴别诊断困难时，MRS提供的代谢信息（枸橼酸盐、胆碱、肌酸）仍具有参考价值。PI-RADS评分应用：所有mpMRI检查均应依据前列腺影像报告和数据系统（PI-RADSv2.1）进行评分与报告。2.经直肠超声检查TRUS是前列腺疾病初筛及引导穿刺的重要工具。具有实时、便捷、成本低廉的特点。灰阶超声：观察前列腺大小、形态、内部回声及有无结节。前列腺癌通常表现为外周带的低回声结节，但部分等回声或高回声病灶易被漏诊。彩色多普勒超声：观察病灶内部血流信号。前列腺癌病灶血流通常较丰富，但特异性不高。超声造影（CEUS）：通过微气泡增强显示病灶微血管灌注，有助于提高外周带病灶的检出率，特别是针对灰阶超声难以发现的等回灶。超声弹性成像：包括应变弹性和剪切波弹性，评估组织硬度。前列腺癌组织通常较硬，弹性模量值增高，有助于定性诊断。多参数超声：结合灰阶、多普勒、造影及弹性成像，能显著提升诊断的敏感性和特异性，可作为MRI禁忌患者的补充检查。3.计算机体层成像（CT）CT对前列腺软组织分辨力较差，不推荐用于前列腺癌的早期诊断。其主要价值在于：分期评估：评估前列腺癌是否有盆腔淋巴结转移、骨转移（骨窗观察）及远处脏器转移。引导介入：用于引导放射性粒子植入或精准穿刺。急诊检查：急性尿潴留、前列腺脓肿穿刺引流等情况下的快速评估。4.正电子发射断层显像（PET/CT）18F-FDGPET/CT：对前列腺癌原发灶检出价值有限，主要用于去势抵抗性前列腺癌及转移灶的评估。18F-PSMAPET/CT：针对前列腺特异性膜抗原（PSMA）的显像剂，具有极高的敏感性和特异性。本指南推荐其在以下情况应用：生化复发患者的早期复发灶定位（PSA<0.5ng/mL时亦有较高检出率）。生化复发患者的早期复发灶定位（PSA<0.5ng/mL时亦有较高检出率）。初诊高危患者（PI-RADS5分、Gleason评分≥8分、PSA>20ng/mL）的初始分期，优于传统CT或骨扫描。初诊高危患者（PI-RADS5分、Gleason评分≥8分、PSA>20ng/mL）的初始分期，优于传统CT或骨扫描。指导转移性前列腺癌的精准治疗（如放疗靶区勾画）。指导转移性前列腺癌的精准治疗（如放疗靶区勾画）。二、前列腺癌影像诊断与分级前列腺癌的影像诊断需结合mpMRI的多种序列表现，并采用PI-RADSv2.1标准进行标准化评分。此外，影像组学和人工智能辅助诊断正在成为新的趋势。1.PI-RADSv2.1评分标准PI-RADS评分旨在评估临床显著性前列腺癌的可能性，评分范围为1-5分。需对前列腺外周带（PZ）和移行带（TZ）分别进行评估。（1）外周带（PZ）评估在PZ中，DWI是主要决定序列，T2WI为次要序列。PI-RADS评分DWI(主要序列)T2WI(次要序列)DCE(辅助序列)1分ADC图信号高，无扩散受限均匀高信号，无局灶低信号-2分线性、楔形或弥漫性ADC低信号，非局灶性局灶低信号，边界模糊，圆形/椭圆形-3分ADC图局灶低信号，但高b值DWI呈等信号局灶低信号，边界模糊，无包膜侵犯-4分ADC图局灶明显低信号，高b值DWI高信号，<1.5cm局灶明显低信号，边界不清阳性5分ADC图局灶明显低信号，高b值DWI高信号，≥1.5cm或侵犯包膜/神经血管束局灶明显低信号，边界不清，侵犯包膜/精囊阳性注：DCE阳性定义为局灶、早于邻近正常前列腺组织或对侧腺体的强化，且呈廓清型。若DWI评分为3分，且DCE阳性，则总评分为4分；若DCE阴性，维持3分。注：DCE阳性定义为局灶、早于邻近正常前列腺组织或对侧腺体的强化，且呈廓清型。若DWI评分为3分，且DCE阳性，则总评分为4分；若DCE阴性，维持3分。（2）移行带（TZ）评估在TZ中，T2WI是主要决定序列，DWI为次要序列。PI-RADS评分T2WI(主要序列)DWI(次要序列)1分均匀信号，无结节ADC高信号，无扩散受限2分均匀信号，或有明确的良性表现（如“包膜内”结节、均质低信号）局灶ADC低信号，无明显对应高b值高信号3分不均匀信号，边界模糊，无法归类为良性或恶性ADC图局灶低信号，高b值DWI呈等信号4分局灶低信号，边界不清（“erasedcharcoal”征），<1.5cmADC图局灶明显低信号，高b值DWI高信号5分同4分表现，但≥1.5cm，或侵犯包膜/尿道/括约肌ADC图局灶明显低信号，高b值DWI高信号注：“Erasedcharcoal”征（抹炭征）是移行带前列腺癌的典型T2WI表现，指均质低信号结节完全掩盖了正常的腺体结构。若T2WI评分为3分，且DWI评分为4或5分，则总评分上调至4分。注：“Erasedcharcoal”征（抹炭征）是移行带前列腺癌的典型T2WI表现，指均质低信号结节完全掩盖了正常的腺体结构。若T2WI评分为3分，且DWI评分为4或5分，则总评分上调至4分。2.前列腺癌侵袭性评估影像学不仅要检出肿瘤，还需评估其局部侵袭范围，为临床分期提供依据。包膜外侵犯（EPE）：关键征象包括：前列腺包膜中断、不对称增厚、神经血管束增粗或变模糊、肿瘤-包膜接触长度>1cm（测量角>90度）、直肠膀胱隔消失、出现前列腺直肠角脂肪消失。若EPE存在，分期至少为T3a期。精囊侵犯（SVI）：表现为精囊腺低信号、不对称扩张、精囊角消失或肿瘤直接与精囊腺连续。若SVI存在，分期为T3b期。膀胱颈侵犯：肿瘤突破前列腺基底，累及膀胱颈部肌肉，表现为膀胱颈低信号中断或肿块形成。分期为T4期。盆腔淋巴结转移：短径>1cm的淋巴结，或淋巴结形态呈圆形、边缘模糊、内部坏死，高度提示转移。对于<1cm的淋巴结，若PSMAPET/CT高摄取，亦应考虑转移。3.影像组学与人工智能（AI）辅助诊断随着深度学习技术的发展，AI在前列腺癌诊断中的应用日益成熟。病灶检测：AI算法可自动在T2WI和DWI上标注可疑病灶，辅助医师减少漏诊。Gleason评分预测：基于影像组学特征提取的模型，能在无创前提下预测肿瘤的Gleason评分，辅助判断肿瘤侵袭性。全自动分割：自动勾画肿瘤靶区，为放疗计划制定提供精准数据。本指南鼓励有条件的单位开展AI辅助诊断研究与应用，但强调AI结果不能完全替代医师的综合判断，需作为辅助工具使用。三、良性前列腺疾病影像诊断1.良性前列腺增生（BPH）BPH主要发生于移行带和中央带，影像学表现具有特征性。MRI表现：T2WI：移行带体积增大。根据基质与腺体比例不同，表现多样。以腺体增生为主者，呈多发高信号结节（伴囊变）；以基质增生为主者，呈低信号结节；混合型增生则呈“蒲扇状”或“柑橘串状”混杂信号。DWI：增生结节通常无明显扩散受限，ADC信号与正常前列腺组织相似或略低。DCE：增生结节强化程度不一，通常表现为渐进性强化，廓清较慢。鉴别诊断：移行带前列腺癌需与BPH鉴别。前者多表现为低信号“抹炭征”，边界不清，有明显扩散受限；后者多保留结节形态，虽可有低信号，但ADC值通常较高，且DCE强化模式不同。2.前列腺炎与前列腺脓肿急性前列腺炎：MRI：前列腺体积增大，T2WI信号弥漫性减低（因水肿和充血），DWI呈明显高信号（扩散受限），DCE呈明显强化。边缘模糊，可累及周围脂肪间隙。鉴别：需与弥漫性前列腺癌鉴别。前列腺炎通常无局灶性肿块，抗生素治疗后随访病灶明显缩小或消失。慢性前列腺炎：影像学表现多无特异性，T2WI可见前列腺内钙化（低信号）或前列腺萎缩，诊断需结合临床病史（尿频、尿急、盆腔疼痛等）。前列腺脓肿：表现为前列腺内局限性长T1长T2液化区，DWI扩散极度受限，壁厚且明显强化。经直肠超声引导下穿刺引流可确诊并治疗。3.前列腺囊肿真性前列腺囊肿：位于前列腺内部，壁薄，内含液体，T2WI呈高信号，无强化。苗勒管囊肿：位于前列腺中线，紧贴尿道后上方，特征性表现为精阜水平以上的囊性病变。射精管囊肿：位于射精管走行区，常伴有同侧精囊腺扩张。四、前列腺癌治疗后影像随访1.根治性前列腺切除术后术后PSA持续升高提示生化复发。影像学目标是发现局部复发或转移灶。局部复发：好发于膀胱尿道吻合口处。mpMRI是首选方法。复发灶T2WI呈低信号结节，DWI扩散受限，DCE早期强化。淋巴结及远处转移：若PSA>0.2ng/mL或倍增时间短，推荐行18F-PSMAPET/CT检查，其检出率远高于传统影像学。2.放射治疗后放疗后前列腺组织发生纤维化、坏死及萎缩，影像学背景复杂。放疗后改变：前列腺体积缩小，T2WI信号弥漫性减低，ADC值降低（因纤维化），DCE强化减弱。肿瘤残留/复发：需结合基线MRI对比。复发灶通常表现为T2WI局灶更低信号，ADC值显著低于周围纤维化组织，DCE可见局灶早期强化。直肠损伤：MRI可显示直肠壁增厚、T2WI信号增高，提示放射性直肠炎。3.内分泌治疗后内分泌治疗导致前列腺肿瘤体积缩小、信号改变。T2WI上肿瘤信号可因细胞凋亡而增高，ADC值可能因细胞密度降低而升高，此时PI-RADS评分不再适用。随访重点在于监测肿瘤大小变化及新发转移灶，推荐结合PSMAPET/CT。五、特殊类型前列腺疾病影像1.前列腺肉瘤罕见，恶性程度高。多发生于青少年或中青年。影像表现：肿瘤体积巨大，占据整个盆腔，易侵犯膀胱、直肠。T2WI信号不均匀，常伴有坏死、出血。DWI呈明显高信号。增强扫描呈不均匀明显强化。需与前列腺癌鉴别，后者极少在未治疗情况下长得如此巨大且保留部分腺体结构。2.前列腺结核少见，多继发于泌尿系其他部位结核。影像表现：早期表现为前列腺弥漫性增大，T2WI信号不均；后期形成干酪样坏死灶，表现为“冷脓肿”样改变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，壁厚且不规则。常伴有精囊腺、输精管结核表现（输精管粗细不均、串珠样改变）。确诊需结合尿抗酸杆菌检查及PPD试验。六、影像检查流程推荐为了优化医疗资源利用，本指南提出以下检查流程建议：1.初筛与穿刺前：对于DRE异常或PSA升高的患者，若初次穿刺阴性但临床仍怀疑癌，或计划进行靶向穿刺前，必须行mpMRI检查。若患者有MRI禁忌症，可行多参数超声（mpUS）检查。若患者有MRI禁忌症，可行多参数超声（mpUS）检查。2.确诊分期（高危）：对于Gleason评分≥7分、PSA>10ng/mL或临床触诊≥T3期的患者，在治疗前需进行全身分期。对于Gleason评分≥7分、PSA>10ng/mL或临床触诊≥T3期的患者，在治疗前需进行全身分期。首选18F-PSMAPET/CT进行骨转移及淋巴结转移评估。若无PSMAPET条件，可行骨扫描（SPECT/CT）+盆腔增强CT或MRI。3.主动监测：符合主动监测标准的低危患者，建议每12-24个月复查一次mpMRI，监测肿瘤体积及PI-RADS评分变化。符合主动监测标准的低危患者，建议每12-24个月复查一次mpMRI，监测肿瘤体积及PI-RADS评分变化。4.生化复发：根治性术后或放疗后PSA升高，首选18F-PSMAPET/CT查找复发灶。若PSMAPET阴性但PSA持续上升，可考虑行18F-FDGPET/CT或11C-CholinePET/CT。七、影像报告规范影像报告是沟通临床与影像的桥梁，必须标准化、结构化。报告应包含以下要素：1.患者信息：姓名、年龄、病历号、检查日期、检查设备。2.临床信息：PSA值、Gleason评分（如有）、既往治疗史、是否服用抗雄药物。3.检查技术：磁场强度、线圈类型、扫描序列、是否使用直肠内线圈。4.前列腺腺体描述：前列腺体积（长×宽×高×π/6），移行带体积，外周带形态。5.病灶描述：位置（外周带/移行带，左叶/右叶，