医疗机构家庭医生签约服务管理标准（2026年版）

医疗机构家庭医生签约服务管理标准（2026年版）第一章总则1.1目的与依据为深入贯彻落实健康中国战略，规范医疗机构家庭医生签约服务行为，提升签约服务质量与居民获得感，构建分级诊疗制度坚实基础，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等相关法律法规及政策文件，结合医疗卫生事业发展实际及2026年健康管理新趋势，制定本管理标准。1.2适用范围本标准适用于中华人民共和国境内各级各类医疗机构，包括基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、二级及以上综合医院、中医医院及专科医院等开展的家庭医生签约服务及其管理工作。社会办医疗机构开展相应服务时，须参照本标准执行。1.3基本原则（一）以人为本，健康守护。坚持以居民健康为中心，将维护居民健康权益放在首位，提供全方位、全周期的健康管理服务。（二）自愿签约，规范履约。在充分告知、理解政策的基础上，居民自愿选择签约服务包。医疗机构须严格履行签约协议，严禁“重签约、轻履约”。（三）分类指导，个性服务。根据居民不同健康需求、年龄特征及疾病谱特点，提供差异化、定制化的签约服务。（四）医防融合，连续协同。推动基本医疗与公共卫生服务深度融合，建立全科与专科联动、转诊顺畅的协同服务机制。1.4工作目标到2026年底，家庭医生签约服务覆盖率达到预期水平，重点人群签约覆盖率巩固在90%以上；签约居民满意度达到95%以上；基层首诊率、双向转诊率显著提升；实现电子健康档案动态更新率达90%以上，签约服务规范化、智能化水平明显提高。第二章组织管理与团队建设2.1组织架构医疗机构应当成立家庭医生签约服务工作领导小组，由主要负责人任组长，分管医疗、公卫、信息、财务等工作的负责人任副组长。领导小组下设办公室，负责统筹协调、资源配置、绩效考核及日常管理工作。二级及以上医院应当设立全科医学科，负责技术指导、疑难病症会诊及人才培养。2.2团队组建模式推行“1+1+X”或“1+N”的团队组建模式，形成以全科医生为核心，整合公共卫生医师、护士、专科医生、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社工、志愿者等资源的多元化服务团队。（一）全科医生（团队长）：负责团队全面管理，制定诊疗计划，提供核心医疗服务。（二）公共卫生医师：负责居民健康档案管理、预防接种、慢性病筛查、健康教育等公卫服务。（三）护士：协助开展随访、护理操作、健康监测及生活方式指导。（四）其他专业人员：根据服务需求柔性纳入，提供专科支持及个性化健康干预。2.3团队成员资质与职责所有参与签约服务的医务人员必须依法取得执业资格，并定期接受家庭医生签约服务相关业务培训。团队各成员职责应明确界定，避免交叉重叠或服务真空。岗位角色核心资质要求主要职责描述关键考核指标全科医生（团队长）执业医师资格（全科医学方向）或经全科转岗培训合格团队管理、签约、诊疗、双向转诊、慢病管理、健康评估签约人数、续约率、诊疗规范率、转诊准确率公卫医师公共卫生执业医师资格档案管理、预防接种、传染病防控、健康宣教、死因监测档案完整率、规范接种率、传染病报告及时率签约护士护士执业资格随访护理、健康监测、用药指导、康复护理、预约服务随访完成率、护理操作合格率、患者满意度专科医生相关专科执业医师资格疑难病会诊、技术指导、手术支持、特定疾病诊疗会诊响应时间、疑难病处理率、带教次数健康管理师健康管理师职业资格生活方式干预、营养指导、运动处方、心理支持干预计划执行率、危险因素控制率2.4培训与能力提升医疗机构应建立常态化的培训机制。每年至少组织一次针对家庭医生团队的系统性培训，内容涵盖新发传染病防控、慢性病最新指南、医患沟通技巧、心理疏导、人工智能辅助诊疗应用、医保政策解读等。鼓励团队成员参加上级医院进修或学术交流，提升综合服务能力。第三章签约服务包设计3.1服务包分类家庭医生签约服务包分为基础包、个性包和定制包三类。（一）基础包：面向全体居民，主要涵盖国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务，由政府购买服务，居民免费签约。（二）个性包：针对老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等重点人群设计，在基础包基础上增加针对性服务内容。（三）定制包：面向有高层次健康需求的居民，提供如高端体检、远程医疗、家庭病床、特需上门、名医直通等增值服务，遵循市场化原则，由居民自愿付费。3.2服务内容规范服务内容应具体、可量化、可考核，严禁使用“提供健康指导”等模糊性表述，需明确指导频次、方式及具体内容。（一）健康管理服务：建立动态电子健康档案，每年进行一次健康评估，制定个性化健康计划。（二）基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗，涵盖预约挂号、优先就诊、长处方服务（符合条件者最长可开具12周处方）。（三）公共卫生服务：严格按照国家基本公共卫生服务规范执行，确保真实性和规范性。（四）双向转诊服务：为签约居民提供上级医院专家号源、住院床位、大型设备检查等预约服务，并承接下转患者的康复治疗。3.3服务包定价与公示个性化及定制化服务包的价格由医疗机构综合考虑服务成本、市场供求及居民承受能力等因素合理制定，并报价格主管部门备案。所有服务包的项目名称、内容、频次、价格及优惠政策必须在服务场所醒目位置、官方公众号及签约平台进行公示，确保价格透明。服务包类型适用人群核心服务内容（示例）费用承担方式基础包全体居民建立档案、健康体检、健康教育、慢病筛查、基本诊疗政府购买（医保+公卫资金）老年人个性包65岁及以上基础包+中医体质辨识、跌倒风险干预、认知功能筛查、年度深度体检政府补贴+个人少量付费高血压病管理包高血压患者基础包+每季度面对面随访、用药调整、并发症筛查、眼底检查医保基金+公卫资金孕产妇优享包孕产妇基础包+产前检查（增加频次）、产后康复指导、营养膳食分析、心理疏导个人付费+医保支付高端定制VIP包高需求人群个性包+24小时在线咨询、三甲医院绿色通道、上门护理/巡诊、国际诊疗方案对接全额个人付费第四章签约与履约流程规范4.1宣传与引导医疗机构应采取线上线下相结合的方式开展宣传。线上利用官方网站、APP、短视频平台等解读签约政策；线下通过义诊、健康讲座、社区走访等形式面对面推广。宣传内容应实事求是，重点突出签约服务的便利性、优惠措施及健康效益，杜绝虚假承诺。4.2签约流程（一）自愿申请：居民携带身份证或医保卡等有效证件，或通过移动端提出签约申请。（二）信息采集：团队采集居民基本信息及健康状况，核实医保属性。（三）选选团队：居民自主选择家庭医生团队，鼓励居民选择所在基层机构的团队，允许跨区域签约（需遵循医保属地管理原则）。（四）协议签订：双方签订电子或纸质签约服务协议，明确服务内容、期限、权利义务及解约条件。协议期一般为1年，期满后自动续约或重新签约。（五）告知与激活：签约生效后，团队向居民发放联系卡、服务手册或开通线上服务权限，告知服务联系方式及应急处理流程。4.3履约服务规范（一）首诊负责制：签约居民首次就诊时，责任医生须详细询问病史，进行全面检查，完善健康档案，并制定初步诊疗或健康管理方案。（二）随访服务：根据病情及服务包要求，通过门诊、电话、微信、视频或上门等方式进行定期随访。随访内容必须包括症状变化、用药依从性、生活方式及近期检查结果。（三）预约服务：团队需为签约居民提供分时段预约服务，减少候诊时间。对于行动不便的老年人、残疾人，经评估符合条件者，应提供上门医疗或护理服务。（四）慢病长处方：对病情稳定、依从性好的慢性病签约患者，可开具最长12周的长期处方，并加强用药期间的远程监测与随访。4.4档案与数据管理所有签约服务必须实时录入医疗机构信息系统及区域健康信息平台。电子健康档案应实现动态更新，确保诊疗记录、随访记录、检查检验结果等信息互联互通。严禁伪造、篡改居民健康档案及服务记录。第五章医疗质量与安全管理5.1诊疗规范家庭医生团队必须严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范和行业标准。在诊疗活动中，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。对于超出团队服务能力或诊疗范围的病例，必须按规定及时转诊，严禁截留危重患者。5.2慢病管理质量（一）高血压管理：按照《国家基层高血压防治管理指南》执行，定期监测血压，评估心血管风险，规范调整用药，控制率达标。（二）糖尿病管理：按照《国家基层糖尿病防治管理指南》执行，监测血糖及并发症，进行足部护理及饮食指导。（三）并发症筛查：每年对重点慢病患者进行至少一次并发症筛查（如眼底检查、肾功能检查、神经传导检查等），并记录结果。5.3双向转诊管理建立畅通的双向转诊通道。（一）上转标准：明确急危重症、疑难杂症、诊断不明、重大手术恢复期等上转指征。团队需协助联系上级医院，并上传患者病历摘要，确保信息连续。（二）下转标准：病情稳定、处于康复期、诊断明确且适合在基层治疗的患者，由上级医院下转至签约团队。团队需在接收后24小时内进行首次随访，制定后续康复方案。转诊类型适用情形处理流程要求时限要求急诊转诊突发意外、急性心梗、脑卒中、严重创伤等立即启动绿色通道，拨打120或专人护送，提前通知急诊科立即专科转诊诊断不明、需特殊检查/治疗、手术填写转诊单，通过系统预约专家，上传相关检查数据24-48小时内康复下转术后稳定期、急性病恢复期、慢病稳定期接收上级医院转诊单及出院小结，制定康复计划接诊后24小时内访视5.4医疗安全与不良事件处理严格执行医疗核心制度，落实首诊负责、查对、病历书写等规定。建立医疗安全不良事件报告制度。发生医疗纠纷或差错时，团队应立即上报，并按照《医疗纠纷预防和处理条例》等规定进行处置，保留完整证据链。第六章信息化与智慧服务支撑6.1区域平台应用家庭医生团队应充分利用区域全民健康信息平台，实现与上级医院、疾控中心、妇幼保健机构等的数据交换。通过平台调阅患者既往就诊记录、检查检验结果，避免重复检查，提高诊疗效率。6.2智能辅助诊疗推广应用人工智能辅助诊断系统、临床决策支持系统（CDSS）。在医生开具处方、诊断时，系统应自动提供药物相互作用警示、禁忌症提醒及诊疗规范建议，降低医疗风险，提升服务同质化水平。6.3互联网+签约服务（一）在线咨询：通过APP、小程序等提供图文、视频咨询，实现“云诊室”服务。（二）智能随访：利用语音机器人、智能穿戴设备进行自动化的数据采集与随访提醒，减轻人工负担。（三）健康监测：鼓励签约居民使用智能血压计、血糖仪等设备，数据实时上传至云端，团队设置预警阈值，及时干预异常数据。6.4数据安全与隐私保护严格遵守《数据安全法》、《个人信息保护法》。对居民健康数据实行分级分类管理，严格控制访问权限。严禁泄露、买卖或非法利用居民健康信息。数据传输与存储必须加密处理，定期进行信息安全风险评估与应急演练。第七章绩效考核与激励机制7.1考核主体与对象实行“两级考核”机制。卫生健康行政部门对医疗机构进行考核，重点考核组织管理、资金使用、服务成效；医疗机构对家庭医生团队进行考核，重点考核服务质量、数量、居民满意度及费用控制。7.2考核指标体系建立以结果为导向、涵盖过程指标的绩效考核体系。严禁将签约率作为唯一考核指标，重点提升履约质量。考核维度关键绩效指标（KPI）指标定义/计算方式权重建议服务数量签约人数、重点人群签约数、服务人次实际完成数量20%服务质量履约率、档案规范使用率、慢病控制率、转诊率履约率=实际履约人数/签约人数40%服务效果健康知识知晓率、居民满意度、再住院率满意度通过第三方调查获得25%费用控制人均医疗费用、抗生素使用率、转诊费用占比与区域平均水平对比15%7.3考核方法（一）数据抓取：主要从信息系统自动抓取服务数据，确保客观真实。（二）电话复核：随机抽取签约居民进行电话核查，核实服务真实性。（三）现场核查：查阅纸质或电子档案、处方、病历等资料。（四）第三方评估：定期引入第三方机构进行满意度测评和专业质量评估。7.4结果应用（一）经费拨付：签约服务费作为家庭医生团队绩效工资的重要组成部分，考核结果与经费拨付严格挂钩。多劳多得、优绩优酬。（二）人事管理：考核结果作为团队人员岗位聘任、职称晋升、评优评先的必备条件。考核不合格者，取消当年评优资格，并进行约谈整改。（三）团队动态调整：对长期考核排名靠后、居民投诉集中的团队，应调整团队负责人或重组团队。第八章综合保障与监督管理8.1收入分配与激励基层医疗卫生机构可不纳入绩效工资总量核定范围，允许家庭医生团队通过提供优质签约服务获得合理收入。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医疗机构应制定内部分配方案，向承担签约服务的全科医生等一线人员倾斜，体现技术劳务价值。8.2用药保障对于签约的慢性病患者，基层医疗卫生机构应配备上级医院处方中同通用名的药品，保障用药衔接。建立短缺药品监测预警机制，确保签约居民用药可及。探索建立通过物流配送至家庭医生服务点的模式。8.3职称晋升倾斜在高级职称评审中，应将家庭医生签约服务经历、覆盖人数、服务质量作为重要评价指标。对长期扎根基层、签约服务业绩突出的全科医生，在晋升标准上可适当放宽，或实行定向评价、定向使用。8.4监督管理与退出机制（一）日常监管：卫生健康行政部门应利用信