中国眼内异物诊疗指南（2026版）

中国眼内异物诊疗指南（2026版）1.前言眼内异物是严重威胁视功能的眼科急症，常伴有眼球穿通伤，处理不当可能导致严重的眼内炎、视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）及交感性眼炎等灾难性后果。随着眼科显微手术技术的飞速发展，尤其是玻璃体视网膜手术技术的普及与精进，以及广角成像系统、术中光学相干断层扫描（OCT）等辅助设备的临床应用，眼内异物的诊疗理念与方法在过去数年间已发生深刻变革。为了进一步规范我国眼内异物的诊疗行为，提高救治成功率，最大限度地挽救患者视功能，中华医学会眼科学分会及相关专家组基于循证医学原则，结合国内外最新研究成果与临床实践经验，对既往指南进行了全面修订与更新，制定了《中国眼内异物诊疗指南（2026版）》。本指南旨在为各级眼科医师提供科学、规范、可操作的诊疗依据。2.流行病学与病因学特征眼内异物多发生于青壮年男性，这与该群体从事高风险机械操作、金属加工等职业活动密切相关。据流行病学统计，眼内异物患者在眼球穿通伤中占比显著，且致盲率居高不下。从异物性质来看，金属异物最为常见，其中以铁磁性金属（如钢、铁）为主，其次为铜、铝等非铁磁性金属；非金属异物包括玻璃、石头、木材、塑料及植物性异物等。异物进入眼球的路径多样，常经角膜或巩膜穿通口进入，可停留于前房、晶状体、玻璃体腔或嵌顿于视网膜甚至眼球壁内。异物的大小、形状、材质、携带的病原菌负荷以及其在眼内的滞留时间，直接决定了眼组织的破坏程度和预后。值得注意的是，随着爆炸事故的增多，多发异物及眼内深部微小异物的检出率呈上升趋势，这对临床诊断的精准度和手术操作的精细度提出了更高要求。3.病理生理学机制眼内异物对眼组织的损伤主要涉及机械性破坏、化学毒性作用及生物性感染三个方面。3.1机械性损伤异物高速穿入眼球时，其动能会对角膜、巩膜、虹膜、晶状体及视网膜造成直接的穿通伤。锐利的异物可能切割视网膜血管，引起玻璃体积血；巨大的冲击波可导致视网膜震荡或脱离。此外，在眼球转动时，异物在眼内的移动可能产生“二次损伤”，反复切割视网膜脉络膜，加剧出血和视网膜裂孔的形成。3.2化学毒性反应金属异物在眼内滞留会引发特定的化学反应。铁质异物可导致铁质沉着症，铁离子扩散并沉积于眼内组织，使虹膜呈棕色、晶状体前囊出现锈斑、视网膜变性，最终导致细胞代谢障碍和细胞死亡。铜质异物则引起铜质沉着症，铜离子沉积可导致Kayser-Fleischer环、晶状体向日葵样浑浊以及视网膜毒性改变。某些植物性或有机异物不仅引起毒性反应，还极易作为细菌或真菌的培养基，迅速引发严重的眼内炎。3.3生物性感染眼内异物常将外界环境中的细菌、真菌甚至寄生虫带入眼内。由于眼内组织缺乏免疫活性细胞，且玻璃体是良好的细菌培养基，一旦发生感染，病情进展极快，可在短时间内破坏眼内结构，形成全眼球炎。常见的致病菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、蜡样芽孢杆菌等。其中，蜡样芽孢杆菌多见于土壤相关的穿通伤，其产生的毒素极具破坏性，预后极差。4.临床表现与诊断评估4.1病史采集详尽的病史采集是诊断的第一步。必须明确受伤的时间、地点、环境（如是否在粉尘、泥土或高压电环境下）、致伤物的性质（材质、大小、形状）、受伤时的体位及有无意识丧失等。若患者无法提供确切异物史，但发现眼球穿通伤口，尤其是伴有晶状体浑浊或玻璃体积血时，应高度怀疑眼内异物存在的可能。4.2临床检查全面的视功能检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、光感及光定位检查。裂隙灯显微镜检查需仔细寻找角膜或巩膜的穿通伤口，注意伤口的大小、位置、有无眼内组织嵌顿。检查前房深度，有无房水闪辉、积血或异物。检查晶状体是否浑浊，有无局限性铁锈沉着。散瞳后（在排除眼球破裂风险后）使用间接检眼镜或前置镜详细检查眼底，寻找玻璃体浑浊、视网膜出血、视网膜裂孔或直接可见的异物。对于屈光间质浑浊（如白内障、玻璃体积血）严重影响眼底观察的患者，影像学检查及超声生物显微镜（UBM）检查至关重要。5.影像学检查策略影像学检查是确诊眼内异物、精确定位及评估伴随损伤的核心手段。2026版指南强调多模态影像技术的联合应用，以避免漏诊。检查方法适用范围优势局限性推荐指数CT扫描首选检查，适用于所有金属及高密度非金属异物密度分辨率高，对金属异物显示极佳；可显示骨折、眼眶气肿；不受屈光间质浑浊影响对低密度异物（如木材、塑料）显像差；有辐射暴露★★★★★B超检查屈光间质浑浊时的辅助检查对眼球壁、视网膜脱离、玻璃体积血敏感；可动态观察异物运动；无辐射操作者依赖性强；对微小异物或扁平异物检出率低；不能穿透骨质（无法显示球后异物）★★★★UBM检查疑似眼前段异物（睫状体、周边视网膜）极高分辨率，可清晰显示睫状体平坦部、周边视网膜及晶状体悬韧带区异物穿透力浅，仅能检查眼前段；接触式检查，有加压眼球风险★★★★MRI检查疑似非磁性异物（如木材、玻璃、塑料）对软组织分辨率极高；多序列成像可区分异物性质；无辐射绝对禁忌用于磁性异物检查；费用较高；检查时间长★★★X光检查仅在无CT设备时使用对金属异物有一定检出率密度分辨率低，定位不准确；重叠影像多；已逐渐被CT取代★★注：对于怀疑有眼内异物但CT阴性的患者，特别是植物性或塑料异物，必须进行MRI检查或UBM检查以排除异物残留。在行MRI检查前，必须通过询问病史及CT影像确认无磁性异物，否则可能导致异物移位或严重热损伤。6.急诊处理原则眼内异物的治疗原则是尽早取出异物，同时积极防治感染和并发症。手术时机的选择需综合考虑异物性质、眼内反应及并发症情况。6.1伤口处理对于伴有角膜或巩膜穿通伤的患者，应在显微镜下对伤口进行初步清理和修复。角膜伤口需水密闭合，若有组织缺损，可考虑使用羊膜移植或板层角膜移植。巩膜伤口需彻底止血，并在此基础上进行缝合。对于伤口处嵌顿的玻璃体或视网膜组织，应适当剪除或复位，避免形成视网膜牵拉。若伤口位于睫状体平坦部，且计划行玻璃体手术，可暂不缝合伤口，留作玻璃体手术的巩膜穿刺口。6.2抗生素与破伤风预防由于眼内异物伤极易发生感染，全身及局部抗生素的使用至关重要。在细菌培养结果出来之前，应经验性使用广谱抗生素。全身用药：推荐使用第三代或第四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）联合万古霉素，以覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。若怀疑有厌氧菌或真菌感染（如植物伤），需加用甲硝唑或抗真菌药物。局部用药：频繁使用广谱抗生素滴眼液（如左氧氟沙星、莫西沙星）及眼膏。玻璃体腔注射：对于感染风险极高或已出现眼内炎早期征象的患者，应在急诊手术时玻璃体腔注射抗生素（万古霉素1.0mg/0.1ml+头孢他啶2.0mg/0.1ml）。破伤风抗毒素：所有穿透性眼外伤患者均应常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。7.手术治疗方案手术取出的核心目标是彻底清除异物，修复眼球结构，并恢复视功能。手术方式的选择取决于异物的位置、大小、性质、数量以及是否并发视网膜脱离或眼内炎。7.1前房异物位于前房的异物通常可通过角膜缘切口或原创口取出。若异物较小且游离，可在前房注入粘弹剂保护角膜内皮和晶状体后，用镊子直接夹出。若异物较大或嵌入虹膜根部，可能需扩大切口或行虹膜根部离断修复术。术后需密切观察角膜内皮失代偿及继发性青光眼的情况。7.2晶状体异物若异物位于晶状体内，通常已导致晶状体浑浊。标准治疗方案是行白内障超声乳化或晶状体囊外摘除术，并在术中将异物一并取出。若晶状体囊膜完整，异物较小，且视功能尚好，可尝试仅行异物取出，保留晶状体，但此操作风险极高，需严格评估。若晶状体囊膜完整，异物较小，且视功能尚好，可尝试仅行异物取出，保留晶状体，但此操作风险极高，需严格评估。若晶状体浑浊严重或异物较大，应行晶状体摘除。根据患者年龄及视功能需求，同期或二期植入人工晶状体。对于儿童患者，应尽早行人工晶状体植入以防形觉剥夺性弱视。若晶状体浑浊严重或异物较大，应行晶状体摘除。根据患者年龄及视功能需求，同期或二期植入人工晶状体。对于儿童患者，应尽早行人工晶状体植入以防形觉剥夺性弱视。7.3玻璃体腔异物玻璃体腔异物是手术处理的重点与难点。现代玻璃体视网膜手术（PPV）已成为主流术式。7.3.1经睫状体平坦部玻璃体切割术（PPV）这是目前最推荐的手术方式。优点：直视下操作，可彻底清除玻璃体积血，切除基底部玻璃体，处理视网膜裂孔，松解视网膜牵拉，降低PVR发生率；同时可精准定位并异物。操作要点：建立标准三通道巩膜穿刺口。切除中轴部及周边玻璃体，充分游离异物。对于磁性异物，可使用恒磁铁接力吸取；对于非磁性异物，需使用异物镊夹取。异物取出路径通常是通过扩大巩膜穿刺口，若异物直径大于穿刺口，需行巩膜切开。异物取出后，需详细检查视网膜，寻找周边裂孔并进行激光光凝。若伴有视网膜脱离，需行硅油或气体填充。7.3.2磁铁吸出术（传统外路法）对于位于赤道部前、玻璃体未明显浑浊、且未合并视网膜脱离的磁性异物，可考虑在影像定位下，使用恒磁铁经巩膜表面吸出。风险：盲目操作可能导致视网膜嵌顿、医源性视网膜裂孔或玻璃体脱出。随着PPV的普及，该方法的应用范围已大幅缩小，主要作为PPV术中辅助手段或特定条件下的备选方案。7.4眼球壁异物（嵌顿于视网膜或脉络膜）此类异物处理极为棘手。异物常被纤维包裹或紧密嵌顿于组织内。手术策略：首先行玻璃体切割，解除异物周围的玻璃体牵拉。若异物较小且包裹紧密，可尝试在异物周围行视网膜激光光凝，使其局部粘连，防止取出后出血，然后剥离异物表面的纤维膜，用异物镊小心取出。并发症处理：取出后常遗留视网膜全层缺损，需行眼内激光光凝封闭裂孔。若缺损较大，可能需要自体视网膜移植或巩膜扣带术辅助。对于无法安全取出且无明显毒性反应的惰性异物（如部分玻璃、塑料），若异物位于视乳头或黄斑中心凹下方，考虑到手术致盲风险，有时可选择保守观察，定期随访。8.术后管理与并发症防治8.1术后常规管理术后需包扎患眼，保持头低位或特定体位（若眼内填充气体或硅油）。密切监测眼压，预防术后一过性高眼压。继续使用抗生素和糖皮质激素（全身及局部）以控制炎症反应。对于硅油填充眼，通常在术后3-6个月根据视网膜复位情况取出硅油。8.2常见并发症及处理并发症类型临床表现处理策略眼内炎术后眼痛加剧、视力骤降、前房积脓、玻璃体浑浊加重立即行玻璃体切割术+玻璃体腔注药（万古霉素+头孢他啶+地塞米松），必要时行玻璃体腔重复注射。全身使用大剂量抗生素。增生性玻璃体视网膜病变（PVR）玻璃体浑浊、视网膜表面增生膜、视网膜僵硬、脱离复发行玻璃体切割联合剥膜术，松解视网膜牵拉，使用长效气体或硅油填充。严重者可能需行视网膜切开或切除。视网膜脱离视力下降、视野缺损、眼底见视网膜隆起根据PVR分级选择巩膜扣带术或玻璃体切割术，配合眼内填充。继发性青光眼眼压升高、角膜水肿、头痛药物控制（降眼压滴眼液、甘露醇）。若药物无效，考虑抗青光眼手术（如睫状体光凝或滤过性手术）。硅油乳化也是常见原因，需尽早取出硅油。交感性眼炎健眼出现肉芽肿性葡萄膜炎表现全身大剂量糖皮质激素冲击治疗，免疫抑制剂辅助治疗。需向患者告知此风险，强调随诊重要性。9.特殊类型眼内异物的处理9.1多发异物多发异物常见于爆炸伤。此类患者病情复杂，眼组织损伤严重。治疗上应优先处理对视功能威胁最大的异物，或位于视轴附近的异物。手术需分次进行或在一次手术中尽可能多地取出异物，但需避免过度牵拉视网膜。术后需行全眼球CT扫描，确保无异物残留。9.2植物性异物植物性异物（如木材、树枝）不仅易断裂，且极易携带真菌（如镰刀菌、曲霉菌）。CT常显示为低密度，易漏诊。MRI对植物性异物显示较好。治疗上应尽早手术取出，并常规使用抗真菌药物（如伏立康唑、两性霉素B）预防或治疗真菌性眼内炎。此类异物预后通常较差。9.3铜、铁等金属异物对于铁质异物，强调“争分夺秒”取出，以减少铁质沉着症对视网膜的不可逆损伤。对于铜质异物，特别是含铜量较高的合金，可引起剧烈的炎症反应，也需尽快取出。术后需长期随访，观察视网膜电图（ERG）变化及眼内组织的色素改变。9.4惰性异物包括玻璃、塑料、石头等。若异物位于玻璃体腔且未引起炎症反应，手术取出并非绝对急诊，但为了避免日后机械性损伤或心理负担，仍建议择期取出。若异物位于眼球壁且位置深在、取出风险极大，且无任何毒性反应，可考虑严密随访观察。10.预防与康复10.1职业防护与公众教育绝大多数眼内异物伤是可以预防的。应加强对从事机械加工、金属冶炼、爆破作业等高危人群的职业健康教育，强制要求佩戴符合国家安全标准的防护眼镜。在日常生活中，进行DIY修理、修剪树枝等活动时也应注意眼部防护。公众应普及急救知识，一旦发生眼部外伤，避免用力揉眼或自行拔出异物，应立即用干净眼罩遮盖患眼并送医。10.2视功能康复眼内异物患者即使手术成功，往往遗留不同程度的视功能损害（如屈光不正、斜视、弱视、视野缺损等）。屈光矫正：术后3个月炎症稳定后，进行验光配镜。弱视治疗：儿童患者应尽早进行规范的弱视训练。低视力康复：对于视力严重受损者，可借助助视器及康复训