中国肾癌诊治指南（2026版）

中国肾癌诊治指南（2026版）1.流行病学与病因学肾癌是全球范围内常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈现出一定的波动趋势。根据最新的流行病学统计数据，肾癌的发病率在全球男性恶性肿瘤中排名前列，且随着年龄的增长，发病风险显著上升。在中国，由于人口老龄化趋势加剧以及生活方式的改变，肾癌的发病率和检出率均呈现逐年上升态势。城市地区的发病率普遍高于农村地区，男性发病率约为女性的1.5至2倍。肾癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，但公认的风险因素包括遗传因素和环境因素。遗传性肾癌约占所有肾癌的2%至4%，其中以VHL（VonHippel-Lindau）综合征最为常见，其他还包括遗传性乳头状肾癌（HPRC）、Birt-Hogg-Dubé综合征（BHD）等。对于散发性肾癌，吸烟、肥胖、高血压以及长期接触某些化学物质（如镉、石油产品等）已被证实是明确的危险因素。特别是肥胖，通过增加胰岛素样生长因子和炎症因子的水平，可能促进肾癌的发生发展。此外，长期滥用某些解热镇痛药物也可能增加患病风险。值得注意的是，随着健康体检的普及，无症状的小肾癌（偶发癌）的检出比例显著提高，这极大地改变了肾癌的临床构成，为早期治疗提供了契机。2.病理学与分子分型肾癌的病理学分类是临床诊断和治疗的基础。近年来，随着分子生物学和遗传学研究的深入，肾癌的分类系统经历了多次更新。2026版指南继续沿用了WHO泌尿及男性生殖系统肿瘤分类框架，并进一步强调了分子特征在诊断和预后评估中的核心地位。透明细胞肾癌（ccRCC）是最常见的病理亚型，约占肾癌的75%至80%。其典型的病理特征为肿瘤细胞位于薄壁血管网周围，胞质透亮，富含脂质和糖原。在分子水平上，VHL基因的失活及其导致的HIF-α（缺氧诱导因子）通路激活是透明细胞肾癌发生的核心机制，这为抗血管生成靶向治疗提供了理论依据。乳头状肾癌（PRCC）约占10%至15%，根据形态特征和分子遗传学改变进一步分为I型和II型。I型乳头状肾癌通常表现为低分级，预后较好，常有MET基因的改变；而II型往往呈现高分级，侵袭性更强，预后较差，其分子特征更为复杂，涉及NRF2-ARE通路、SETD2以及FH基因的突变。嫌色细胞肾癌（ChRCC）约占5%，肿瘤细胞胞质嗜酸性，具有明显的胞膜，预后相对较好。然而，部分嫌色细胞肾癌可呈现侵袭性生物学行为。此外，指南还特别关注了MiT家族易位性肾癌（包括TFE3和TFEB重排），这类肿瘤多见于年轻患者，对传统的化疗和靶向治疗反应不佳，需要特定的免疫治疗方案。在病理评估方面，核分级系统是判断预后的重要指标。目前推荐采用WHO/ISUP（国际泌尿病理学会）分级系统，该系统基于核仁的显著程度进行分级，比传统的Fuhrman分级系统具有更好的重复性和预后预测价值。对于穿刺活检标本，虽然有时难以准确分级，但结合免疫组化（如CA9、CK7、CD117、Vimentin等）可以有效鉴别不同亚型，指导临床决策。3.诊断与评估肾癌的诊断依赖于影像学检查、实验室检查以及必要的组织病理学检查。由于无症状小肾癌的增多，影像学技术在早期发现和鉴别诊断中扮演着关键角色。腹部超声检查是筛查肾癌的首选方法，具有无创、便捷、成本低的优势。它能有效区分肾囊肿和肾实性肿块，但对于小于1cm的肿瘤或复杂囊肿的定性能力有限。一旦超声发现肾实性占位或性质不明的复杂囊肿，必须进行进一步的CT或MRI检查。多排螺旋CT是肾癌诊断和分期的“金标准”。典型的透明细胞肾癌在平扫CT上常表现为等密度或稍低密度，增强扫描皮髓质期呈明显不均匀强化（“快进快出”），实质期强化程度迅速减退。CT不仅能清晰显示肿瘤的大小、位置、边界，还能评估肾静脉、下腔静脉癌栓的情况以及周围淋巴结和邻近器官的受累情况，对于临床分期（cTNM）至关重要。MRI在肾癌诊断中具有重要的补充价值，尤其是对于碘造影剂过敏、肾功能不全（避免对比剂肾病）或需评估静脉癌栓范围的患者。磁共振扩散加权成像（DWI）和动态对比增强MRI有助于鉴别乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤与肾癌，特别是在判断肿瘤组织成分和坏死范围方面优于CT。对于影像学检查难以定性的肾脏小肿瘤（<4cm），尤其是当患者具有合并症、不适合手术或考虑进行主动监测时，肾穿刺活检（RMB）被推荐作为重要的诊断手段。随着穿刺技术和影像引导的进步，RMB的准确率已显著提高，并发症发生率低。活检不仅能确诊恶性肿瘤，还能区分病理亚型，为保留肾单位手术或消融治疗提供依据。实验室检查方面，除常规的尿常规、肾功能、肝功能外，血清乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、血钙、血红蛋白等指标被纳入肾癌预后评分系统（如IMDC或MSKCC评分），对于转移性肾癌的预后评估和治疗选择具有重要参考意义。4.局限性肾癌的治疗局限性肾癌（临床分期T1-T2N0M0）的治疗目标主要是治愈肿瘤，同时尽可能保留肾功能。手术切除是局限性肾癌最有效且首选的治疗方法。4.1保留肾单位手术（NSS）保留肾单位手术（NSS），即肾部分切除术，已被确立为T1期肾癌（尤其是T1a期）的标准治疗方案。对于T1b期甚至部分选择性的T2期肿瘤，只要技术可行，NSS同样被推荐。与根治性肾切除术相比，NSS在保证肿瘤控制效果的同时，能显著降低术后慢性肾脏病（CKD）的发生率，提高患者长期生存质量。NSS的手术入路包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。随着微创技术的普及，腹腔镜和机器人NSS已成为主流。机器人手术系统凭借其高清的三维视野和灵活的机械臂，在复杂肾肿瘤（如完全内生型、肾门部肿瘤）的缝合和重建中展现出独特优势。手术的关键技术要点包括：精准阻断肾血流（热缺血时间），通常建议热缺血时间控制在25-30分钟以内，以最大限度地保护肾功能；采用标准的“剥离-切除-缝合”三层技术；确保切缘阴性，目前认为切缘宽度1-2mm即足够，不必追求过宽的正常肾组织切除。对于术中无法明确切缘阴性的情况，可行术中冷冻切片病理检查。4.2根治性肾切除术（RN）根治性肾切除术适用于不适合行NSS的局限性肾癌，如肿瘤侵犯肾窦、解剖结构复杂难以保留肾脏、且对侧肾功能正常的患者。RN的切除范围包括患肾、肾周脂肪囊、肾周筋膜及同侧肾上腺。对于下极肿瘤且肿瘤未直接侵犯肾上腺，且肾上腺影像学无异常者，可以保留同侧肾上腺。对于T2期以上的肿瘤，推荐进行区域淋巴结清扫，但尚无明确证据证实扩大淋巴结清扫能带来生存获益。4.3主动监测（AS）对于高龄、合并严重基础疾病、预期寿命有限或手术风险极高的局限性肾癌患者，主动监测（AS）是一种合理的替代方案。AS适用于肿瘤生长缓慢、转移风险极低的小肾癌。在实施AS过程中，需定期进行影像学随访（通常建议前两年每6个月一次腹部MRI或CT，之后每年一次），一旦观察到肿瘤体积迅速增大（如直径增长>0.5cm/年）或出现临床进展迹象，应及时转为干预治疗。4.4热消融治疗热消融技术（包括射频消融RFA和冷冻消融Cryoablation）为不适合或拒绝手术的患者提供了微创治疗选择。消融治疗具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点，特别适用于直径小于3-4cm的外生型肾肿瘤。虽然消融治疗的局部复发率略高于手术，但对于特定人群，其肿瘤控制效果满意。消融后需密切随访影像学，以评估消融效果及监测复发。5.局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌（LARC）指肿瘤侵犯肾周脂肪、肾静脉、下腔静脉或邻近器官（T3-T4N0M0），但无远处转移。此类患者复发风险高，治疗策略复杂，通常需要多学科团队（MDT）协作。对于可切除的局部进展性肾癌，根治性肾切除术仍是基础。手术的难点在于静脉癌栓的处理。根据癌栓延伸水平（Mayo分级），手术策略有所不同。对于I-II级癌栓（肾静脉或膈下下腔静脉），通常经腹切口即可完整取出；对于III-IV级癌栓（膈上或右心房），通常需要体外循环或深低温停循环技术辅助，由泌尿外科与心血管外科联合手术。对于肿瘤侵犯邻近器官（如肾上腺、肝脏、结肠、腰大肌等），在无远处转移的前提下，推荐行扩大根治性切除术，整块切除受累器官及组织。虽然手术创伤大，但能为部分患者提供治愈机会。关于术后辅助治疗，既往靶向药物（如舒尼替尼、索拉非尼）在辅助治疗中的研究结果并不一致。然而，随着免疫检查点抑制剂（ICI）在晚期肾癌中的成功，基于KEYNOTE-564等研究数据，对于高复发风险的局部进展性肾癌术后患者，帕博利珠单抗辅助治疗已被推荐作为新的标准方案，可显著改善无复发生存期（RFS）。但需严格筛选患者，权衡获益与免疫治疗潜在的风险。6.转移性肾癌的治疗转移性肾癌（mRCC）的治疗是当前泌尿肿瘤领域进展最迅速的部分。治疗目标从单纯的延长生存转向了长期带瘤生存甚至潜在的临床治愈。治疗手段包括药物治疗、减瘤性肾切除术（CN）以及转移灶的局部治疗。6.1系统药物治疗基于透明细胞肾癌的生物学特性，抗血管生成靶向药物和免疫检查点抑制剂是系统治疗的两大基石。2026版指南根据最新的循证医学证据，对mRCC的一线、二线及后续治疗推荐进行了全面更新。一线治疗：对于低危风险的转移性肾癌患者，推荐使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）单药治疗，如培唑帕尼或舒尼替尼。对于中高危患者，免疫联合治疗已成为绝对的标准方案。目前推荐的联合方案包括：1.“双免疫”联合：纳武利尤单抗（PD-1抑制剂）联合伊匹木单抗（CTLA-4抑制剂），该方案显示出持久的生存获益，且部分患者可获得长期缓解。2.“免疫+靶向”联合：帕博利珠单抗联合阿昔替尼；或替雷利珠单抗联合安罗替尼。这些方案通过协同作用，显著提高了客观缓解率（ORR）和总生存期（OS），是目前应用最广泛的一线选择。下表总结了转移性肾癌主要的一线治疗方案及其适用人群：治疗方案药物组合适用风险分层优势劣势/注意事项双免疫联合纳武利尤单抗+伊匹木单抗中、高危长期生存获益明显，潜在“脱靶”效应免疫相关不良反应发生率较高，起效相对较慢免疫+靶向联合1帕博利珠单抗+阿昔替尼全人群（中高危优选）缓解率高，起效快，生存获益显著肝毒性、高血压等需密切监测免疫+靶向联合2替雷利珠单抗+安罗替尼全人群国产原研，可及性高，疗效确切需关注腹泻、高血压及手足综合征TKI单药培唑帕尼/舒尼替尼低危给药方便，经验丰富，毒副反应可控长期应用易产生耐药，生存获益不如联合治疗非透明细胞肾癌的治疗：非透明细胞肾癌由于异质性强，缺乏大规模随机对照试验数据。指南推荐根据病理亚型进行个体化治疗。对于伴有MET基因改变的乳头状肾癌，可选用MET抑制剂（如卡博替尼、沃利替尼）。对于其他类型，免疫联合靶向治疗（如仑伐替尼联合帕博利珠单抗）或mTOR抑制剂（如依维莫司）可作为尝试性选择。6.2减瘤性肾切除术（CN）在靶向治疗时代，CARMENA等研究对减瘤性肾切除术的价值提出了挑战。目前认为，对于身体状况良好（IMDC评分低危）、原发灶负荷大、且转移灶可切除或转移灶症状明显的患者，在系统药物治疗前或治疗期间行CN可能获益。但对于身体状况较差、多发转移、预后极差的患者，不建议首选CN，应直接开始系统药物治疗。6.3转移灶的局部治疗对于寡转移（转移灶数量有限，通常≤3-5个）的肾癌患者，积极的局部治疗能显著延长生存。针对骨转移、脑转移或肺转移的单发病灶，立体定向放疗（SBRT）或手术切除是有效的手段。特别是对于孤立性转移灶，完全切除后部分患者可获得长期无瘤生存。此外，对于承重骨转移伴有病理性骨折风险的患者，骨科手术固定是必要的姑息治疗措施。7.特殊人群的治疗7.1孤立肾癌、双侧肾癌及肾功能不全对于孤立肾、双侧肾癌或存在慢性肾功能不全的患者，最大限度地保留肾功能是治疗的核心。此类患者应优先考虑保留肾单位手术。如果技术上无法行NSS，则需严格评估手术对肾功能的影响，必要时术前需进行肾功能的精细评估（如分肾GFR测定）。术后需密切监测肾功能变化，避免进入终末期肾病。7.2合并静脉癌栓的肾癌肾癌易发生静脉癌栓，甚至延伸至右心房。手术切除是唯一可能治愈的手段。术前需通过MRI或CT血管造影精准评估癌栓的顶部位置、充盈程度及侧支循环情况。MayoIV级癌栓手术风险极高，需在深低温停循环下进行。对于无法耐受手术或预期寿命短的患者，可考虑靶向药物治疗，虽然癌栓退缩率有限，但可控制病情进展。7.3妊娠期肾癌妊娠期合并肾癌较为罕见。对于妊娠期发现的肾脏肿块，若确诊为肾癌且需立即治疗，通常建议在妊娠中期进行手术，此时流产风险相对较低。若处于妊娠早期且肿瘤进展缓慢，可考虑密切监测至妊娠中期再处理。对于晚期妊娠，可考虑在剖宫产同时或术后进行肾癌手术。放疗和全身药物治疗在妊娠期通常禁忌。8.随访与监测肾癌术后随访是监测复发、转移及评估并发症的重要环节。随访策略应根据肿瘤的病理分期、分级及治疗方式个体化制定。对于局限性肾癌（T1-T2）接受根治性或部分切除术的患者，术后局部复发率较低，但仍有发生远处转移的可能。推荐术后进行定期腹部影像学（CT或MRI）及胸部CT检查。低危患者（T1）：术后3年内每6个月复查一次，3年后每年复查一次，共5年；5年后可适当延长间隔。高危患者（T2及以上或肉瘤样变）：术后3年内每3-6个月复查一次，3年后每6个月一次，共5年；5年后每年一次。随访内容应包括：血常规、肾功能、肝功能、血钙、LDH等实验室检查，以及腹部（肾脏/肝脏）及肺部影像学检查。对于曾接受肾部分切除术的患者，需特别关注肾功能的变化。若出现腰痛、血尿、不明原因发热或骨痛等症状，应随时提前进行相应检查。对于接受系统治疗的转移性肾癌患者，随访应更为频繁，通常每2-3个月进行一次全面评估，包括影像学疗效评估（RECIST标准）和毒性监测。对于接受免疫治疗的患者，需特别关注免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎、内分泌疾病等），这些不良反应可能在治疗停止后延迟发生。9.预后评估系统准确的预后评估有助于制定治疗策略和预测生存期。目前常用的转移性肾癌预后评估系统主要包括IMDC（国际转移性肾癌数据库联盟）标准和MSKCC（纪念斯隆-凯特琳癌症中心）标准。IMDC评分系统基于以下六个临床指标：体能状态评分（ECOG0分vs≥1分）、从诊断到开始治疗的时间（<1年vs≥1年）、血红蛋白（正常vs低于正常）、血钙（正常vs高于正常）、中性粒细胞计数（正常vs高于正常）、血