中国视网膜脱离诊疗指南（2026版）

中国视网膜脱离诊疗指南（2026版）一、前言与流行病学概述视网膜脱离是一种严重的致盲性眼病，其病理特征主要表现为视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层之间的分离。随着我国人口老龄化加剧、近视患病率的持续攀升以及眼外伤发生率的波动，视网膜脱离的诊疗需求在眼科临床工作中占据核心地位。近年来，眼底外科手术技术迅猛发展，微创玻璃体切割手术系统的普及、广角成像系统的应用以及新型填充材料的研发，极大地改变了视网膜脱离的诊疗格局。为了进一步规范我国视网膜脱离的临床诊疗行为，提高手术成功率及患者视功能预后，本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，对2026版诊疗规范进行了深度更新与细化。流行病学数据显示，孔源性视网膜脱离的发病率约为每年每10万人中7至14例，其中高度近视人群的发病风险显著增高，约为正常人群的10倍。此外，随着糖尿病患者寿命的延长，牵拉性视网膜脱离的病例数也呈上升趋势。本指南旨在涵盖孔源性、牵拉性及渗出性视网膜脱离的全方位诊疗策略，特别强调早期诊断、精准分型及个体化手术方案的选择。二、视网膜脱离的定义与分类视网膜脱离根据其发病机制的不同，在临床上主要分为三大类：孔源性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离和渗出性视网膜脱离。不同类型的视网膜脱离在发病原因、临床表现、治疗原则及预后判断上存在显著差异，准确分类是制定正确治疗方案的前提。分类类型发病机制常见病因临床特征孔源性视网膜脱离(RRD)视网膜裂孔形成，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下，导致神经上皮与色素上皮分离。视网膜格子样变性、玻璃体液化后脱离、视网膜萎缩、眼外伤、高度近视。多见于中老年人及高度近视者，发病急骤，有闪光感、飞蚊症及幕布样黑影遮挡，眼底可见视网膜裂孔及隆起的视网膜。牵拉性视网膜脱离(TRD)玻璃体视网膜界面或视网膜表面的增殖膜收缩，产生机械性牵拉，将视网膜强行拉起，不一定伴有裂孔。增生性糖尿病视网膜病变(PDR)、视网膜静脉周围炎(Eales病)、早产儿视网膜病变(ROP)、眼外伤后增殖。常伴有全身性疾病（如糖尿病），视网膜活动度差，可见增殖条索，血管扭曲变形，脱离形态常呈局限性或漏斗状。渗出性视网膜脱离(SRD)由于视网膜毛细血管或视网膜色素上皮屏障受损，导致液体积聚于视网膜下，无裂孔及牵拉因素。年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、葡萄膜炎、Coats病、脉络膜肿瘤、高血压视网膜病变。视网膜下液随体位移动（浅脱离），视网膜平滑隆起，无明显裂孔，常伴有眼底原发疾病表现。三、临床表现与详细检查方法1.症状学分析视网膜脱离的典型症状群包括：闪光感：玻璃体牵拉视网膜刺激视细胞所致，常在眼球转动时出现，多见于脱离早期。飞蚊症：玻璃体混浊或后脱离引起的眼前黑影飘动，若短期内突然加重或伴有大量点状黑影，需警惕视网膜裂孔。视力下降与视野缺损：取决于脱离累及的范围和是否累及黄斑区。若黄斑未脱离，患者仅表现为周边视野缺损；一旦黄斑脱离，中心视力将急剧下降，视物变形。眼前黑影遮挡：患者常描述为幕布帘、烟雾状或固定的黑影从某个方向向中心蔓延。2.眼底检查技术规范全面且系统的眼底检查是确诊的关键，需在散瞳下进行，尽可能检查至眼底极周边部。间接检眼镜检查：配合巩膜顶压法，是发现锯齿缘截离、赤道部附近微小裂孔及视网膜变性的“金标准”。检查时应遵循从视盘开始，顺时针或逆时针依次检查视网膜血管走向、周边视网膜格子样变性区、萎缩圆孔及马蹄形裂孔。裂隙灯显微镜联合前置镜或三面镜：用于观察视网膜后极部形态、黄斑区皱褶、视网膜前膜以及玻璃体视网膜界面的细微改变。三面镜对于检查锯齿缘、睫状体平坦部及玻璃体基底部具有不可替代的优势。光学相干断层扫描(OCT)：对于黄斑区视网膜脱离、黄斑裂孔、视网膜劈裂以及玻璃体黄斑牵拉的鉴别诊断具有极高价值。OCT能清晰显示视网膜下积液的高度、视网膜层间结构及光感受器带的完整性。眼部B型超声检查：当屈光间质混浊（如白内障、玻璃体积血）导致眼底无法窥入时，超声是评估视网膜脱离状态的首选方法。典型特征为玻璃体腔内条带状强回声，与球壁相连，且随眼球运动出现后运动阳性。超声还可辅助判断脉络膜脱离及眼内肿瘤。四、孔源性视网膜脱离(RRD)的治疗策略孔源性视网膜脱离的治疗核心在于封闭裂孔并解除玻璃体视网膜牵拉，促使视网膜神经上皮与色素上皮重新贴合。治疗方案的选择需综合考虑裂孔的大小、位置、数量、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的分级、玻璃体情况以及术者的手术经验。1.手术适应症与时机原则上，所有新鲜的孔源性视网膜脱离均应尽早手术。延误手术可能导致视网膜脱离范围扩大、PVR进展及黄斑长期脱离导致不可逆的视功能损伤。对于黄斑未脱离的病例，属于眼科急症，应在24-48小时内尽快安排手术，以挽救中心视力。对于黄斑未脱离的病例，属于眼科急症，应在24-48小时内尽快安排手术，以挽救中心视力。对于陈旧性视网膜脱离、已出现严重PVR（C级或D级）的病例，手术难度增大，需制定个性化的分期手术方案。对于陈旧性视网膜脱离、已出现严重PVR（C级或D级）的病例，手术难度增大，需制定个性化的分期手术方案。2.手术方式选择指南手术方式最佳适应症禁忌症优势与局限巩膜扣带术(SB)单个裂孔或裂孔聚合在一个象限内；无严重PVR；玻璃体无明显混浊或牵拉；年轻、无晶状体眼或玻璃体液化良好的患者。严重PVR；巨大裂孔；后极部裂孔；未查及裂孔的广泛视网膜脱离；脉络膜脱离型视网膜脱离（需先处理脉络膜脱离）；玻璃体切割术后复发。优势：外路手术，不干扰眼内环境，术后白内障进展慢，费用相对低廉。局限：无法解除眼内牵拉，术后屈光改变明显。玻璃体切割术(PPV)黄斑裂孔性视网膜脱离；巨大裂孔或后极部裂孔；合并PVR；玻璃体积血混浊；屈光间质混浊；外伤性RRD；复发性视网膜脱离；无晶状体眼。极少数周边单一裂孔且玻璃体条件极佳者（可首选外路）。优势：直视下操作，可彻底切除玻璃体，解除牵拉，处理视网膜皱褶，眼内填充顶压确切。局限：术中医源性裂孔风险，术后加速白内障形成，需硅油或气体填充，二次手术取油。联合手术(PPV+SB)复杂性RRD；严重PVR；视网膜缩短；硅油依赖眼；寻找裂孔困难且需辅助巩膜嵴的情况。单纯裂孔且条件允许行单一手术者。结合了外路扣带的扣压作用和内路解除牵拉的功能，提高复杂病例的复位率。五、手术技术操作规范与要点1.巩膜扣带术(SB)操作要点巩膜扣带术旨在通过巩膜表面的加压块或环扎带，在眼球壁上产生向内的压陷，使视网膜裂孔顶压于脉络膜表面，同时封闭裂孔，并缓解玻璃体牵拉。裂孔定位：在间接检眼镜下，使用顶压器精确定位裂孔，并在巩膜表面标记。需注意由于巩膜顶压，裂孔位置会有轻微移位，标记应位于裂孔后缘对应的巩膜处。巩膜层间切开与缝线：根据裂孔大小和视网膜下积液范围选择放射状、平行角膜缘或环形的巩膜扣带。缝线应采用不吸收缝线（如5-0Ethibond），深度达巩膜厚度的90%以上，以确保牢固。放液操作：若视网膜脱离范围广、隆起度高，影响裂孔定位或冷凝操作，可行巩膜切开放液。穿刺点应选择视网膜脱离最高处且避开涡静脉，缓慢放出视网膜下液，避免眼压骤降引起脉络膜上爆发性出血或眼内出血。裂孔封闭：可采用冷冻头经巩膜顶压裂孔行视网膜冷冻，或术中使用激光光凝。冷冻范围应包围裂孔周围，冷凝时间以视网膜变白为宜，避免过度冷凝导致脉络膜萎缩或坏死。调整眼压：术毕应通过前房穿刺或气液交换恢复眼压至正常范围，检查视网膜血液循环及视盘颜色。2.玻璃体切割术(PPV)操作要点现代微创玻璃体切割术（25G、27G）已成为主流。手术核心是彻底切除玻璃体皮质，特别是基底部的玻璃体，并处理所有视网膜裂孔。切口建立与闭合：常规经睫状体平坦部建立三通道切口。对于无晶状体眼，切口应适当后移以避免损伤视网膜。玻璃体切除：首先切除中轴部玻璃体，随后重点切除玻璃体皮质。使用曲安奈德（TA）染色玻璃体皮质，可辅助识别并彻底切除残留的玻璃体，这是预防PVR复发和术后裂孔形成的关键步骤。处理视网膜裂孔：术中寻找所有裂孔，并清除裂孔周围的玻璃体牵拉。对于后极部裂孔，可采用重水（全氟化碳液体）压平视网膜后，行眼内激光光凝封闭裂孔。激光参数需调整至确切的III级反应斑。视网膜复位与填充：行气液交换，吸出视网膜下液。根据裂孔位置和PVR程度选择眼内填充物。空气/长效气体（C3F8,SF6）：适用于上方裂孔或无严重PVR的病例，利用气体表面张力和向上浮力顶压裂孔。硅油：适用于下方裂孔、巨大裂孔、严重PVR、单眼患者或无法保持特殊体位的患者。硅油填充可提供长期顶压，但需在3-6个月后行硅油取出术。六、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的防治PVR是导致视网膜脱离手术失败的最主要原因。其病理过程涉及视网膜色素上皮细胞、胶质细胞及炎性细胞的增殖、迁移，形成收缩性膜，牵拉视网膜导致脱离复发或形成固定皱襞。1.PVR分级标准(2026更新版)为了更精准地指导手术，本指南采用更新后的PVR分级体系，重点评估视网膜收缩的严重程度。分级前部PVR(A-PVR)后部PVR(P-PVR)A级玻璃体混浊，有色素团块，下方视网膜色素簇。无B级视网膜表面有皱褶，血管扭曲，视网膜活动度尚可。视网膜表面有皱褶，血管扭曲，视网膜活动度尚可。C级视网膜全层收缩，形成星形皱褶，视网膜固定凹槽。视网膜全层收缩，形成星形皱褶，视网膜下有增生条索。D级视网膜呈漏斗状全脱离，可见环状收缩，视盘不可见。视网膜呈漏斗状全脱离，可见后极部收缩，视盘不可见。2.PVR的手术处理策略膜剥离：手术核心在于剥除视网膜表面的增殖膜。使用视网膜镊和钩，在膜与视网膜粘连较松的部位开始剥除，逐步切断牵拉。对于粘连紧密的区域，切忌强行撕扯，以免造成医源性视网膜裂孔。视网膜切开或切除：对于严重的视网膜缩短、视网膜下增生条索或漏斗状脱离无法复位者，需行视网膜切开或切除术。这通常在重水辅助下进行，切开部位通常选择在视网膜周边部，以解除牵拉，使视网膜恢复解剖复位。辅助药物应用：术中可使用低浓度的5-FU或抗代谢药物辅助抑制增殖，但需严格监控浓度以避免视网膜毒性。术后可根据情况全身或局部使用糖皮质激素减轻炎症反应。七、牵拉性及渗出性视网膜脱离的诊疗1.牵拉性视网膜脱离(TRD)TRD的治疗重点在于处理原发病及解除机械性牵拉。糖尿病性TRD：对于不伴有黄斑脱离的TRD，可先行全视网膜光凝（PRP）并密切观察。一旦累及黄斑或出现进展，需尽早行玻璃体切割术，剥除纤维血管膜，解除牵拉，补充激光光凝。其他类型TRD：如Eales病、ROP等，均需在玻璃体切割解除牵拉的同时，针对病因进行激光或药物治疗。2.渗出性视网膜脱离(SRD)SRD的治疗原则是治疗原发病，而非直接针对视网膜脱离进行手术。药物治疗：对于炎症性疾病（如VKH、葡萄膜炎），需全身使用大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂。对于中心性浆液性脉络膜视网膜病变，可考虑光动力疗法（PDT）或抗VEGF药物治疗。激光治疗：适用于视网膜血管异常（如Coats病）导致的渗出，通过激光光凝封闭异常血管，减少渗出。肿瘤治疗：脉络膜肿瘤（如黑色素瘤、血管瘤）引起的渗出性脱离，需行肿瘤局部切除、放疗或眼球摘除术。八、术后管理与并发症处理1.体位管理术后体位对于裂孔的闭合至关重要。气体或硅油填充：患者需采取使裂孔处于最高位的体位。例如，后极部裂孔需采取面朝下俯卧位；上方裂孔可采取直立或半坐卧位；下方裂孔在硅油填充下可适当自由体位，但仍需避免头部剧烈震荡。持续时间：气体填充通常需保持特定体位1-2周，直至气体吸收大部分；硅油填充者需保持体位至少1-2周，确保裂孔周围形成牢固的粘连。2.常见并发症及对策高眼压：术后眼压升高常见原因包括气体膨胀、硅油填充过量、瞳孔阻滞或激素反应。轻者可局部使用降眼压药物，重者需前房穿刺放液或部分取出硅油/气体。白内障：玻璃体切割术后，几乎所有的患者晶状体都会发生不同程度的混浊加速。若视力显著下降，可在视网膜复位稳定后行白内障超声乳化吸除术。复发性视网膜脱离：多因新裂孔形成或PVR进展。需再次行玻璃体切割术，更换填充物（如改用硅油），并加强剥膜处理。感染性眼内炎：虽罕见但后果严重。表现为术后眼痛加剧、视力骤降、前房积脓。需立即行玻璃体腔注药（抗生素）或紧急玻璃体切割术联合全身抗生素治疗。硅油乳化与继发性青光眼：长期硅油填充可能导致乳化，小滴阻塞房角引起青光眼。一旦发生，应及时取出硅油。九、特殊人群的诊疗关注1.儿童视网膜脱离儿童RRD具有隐匿性强、双眼发病率高、常伴发先天发育异常等特点。由于儿童玻璃体凝胶状态好，不易发生液化，裂孔形成后往往引起广泛视网膜下增生，导致“漏斗状”脱离，手术成功率低于成人。手术策略：倾向于玻璃体切割联合巩膜扣带术。对于无晶状体眼或睫状体平坦部发育异常者，可行晶状体切除或经睫状体扁平部入路。填充物选择：儿童配合度差，难以保持特定体位，通常首选硅油填充，但需关注硅油对儿童眼球的发育影响及继发性青光眼的风险。2.外伤性视网膜脱离眼球破裂伤或穿通伤导致的视网膜脱离病情复杂，常伴有异物存留、脉络膜上出血及视网膜嵌顿。一期处理：在缝合眼球伤口时，若条件允许，应尽量试行巩膜扣带或玻璃体切割。二期处理：待屈光间质清晰、炎症反应控制后（通常伤后1-2周），行标准玻璃体切割术。重点处理视网膜嵌顿（必要时行视网膜切开切除）及取出眼内异物。3.人工晶状体眼视网膜脱离人工晶状体眼患者玻璃体液化明显，且瞳孔难以散大，裂孔检出困难。术后无晶体支撑，玻璃体易晃动。手术难点：裂孔多位于极周边或锯齿缘，易遗漏。手术策略：常规行玻璃体切割术。术中需彻底清除基底部玻璃体，并仔细检查360度视网膜周边部。必要时可剪开瞳孔缘或使用虹膜拉钩以暴露周边视网膜。十、随访与预后评估1.随访计划术后早期：术后1天、1周、2周、1个月进行复查。重点检查眼压、视网膜复位情况、填充物吸收情况及视功能。术后中期：术后3个月、6个月。若使用硅油，通常在3-6个月视网膜复位稳定后取出硅油。长期随访：每年至少