(2025年)临床实践技能儿科试题(含答案)

(2025年)临床实践技能儿科试题(含答案)一、病史采集（15分）患儿，男，3岁2个月，因“发热伴咳嗽5天，加重伴气促1天”就诊。要求：作为接诊医师，需完成病史采集。评分要点及参考答案：1.主诉（1分）：准确概括主要症状及持续时间（发热伴咳嗽5天，加重伴气促1天）。2.现病史（8分）：起病情况：发病前有无受凉、接触呼吸道感染患者（如幼儿园同班儿童咳嗽史）；发热热型（持续高热/弛张热，最高体温39.8℃）、热程（每日发热持续时间，是否用退热药后短暂下降）；咳嗽性质（单声咳/连声咳，有无犬吠样咳、鸡鸣样回声）、痰量（少痰/痰多，颜色是否黄脓）；气促表现（安静时呼吸频率，是否伴鼻翼扇动、三凹征）。伴随症状：有无喘息、胸痛、咯血；有无呕吐、腹泻（警惕胃肠型感冒或肺炎旁胸腔积液）；有无抽搐、意识改变（排除中枢感染）。诊疗经过：外院是否查血常规、胸片，结果如何（如外院血常规WBC14.2×10⁹/L，N78%）；是否使用抗生素（如口服头孢克肟3天，效果不佳）、退热药（布洛芬使用频率及退热效果）。一般情况：近3日进食量（较平时减少1/2）、尿量（每日4-5次，较平时减少）、睡眠（夜间因咳嗽频繁醒3-4次）。3.既往史（2分）：有无反复呼吸道感染史（如1年内肺炎2次）；有无食物/药物过敏史（否认青霉素过敏）；有无先心病史（外院体检未闻及杂音）。4.个人史（2分）：出生史（足月顺产，无窒息）；喂养史（奶粉喂养至1岁，现正常普食）；预防接种史（卡介苗、百白破等按时接种，流感疫苗未接种）。5.家族史（2分）：父母有无结核病史（否认）；家族中有无哮喘病史（母亲幼年有“喘息”史）。二、体格检查（20分）针对上述患儿，需重点完成哪些体格检查？请描述阳性体征的判断标准及临床意义。评分要点及参考答案：1.生命体征（4分）：体温（腋温39.2℃，高热）；呼吸频率（45次/分，>3岁正常≤30次/分，提示气促）；心率（140次/分，正常3岁约100-120次/分，增快可能与发热、缺氧相关）；血压（88/55mmHg，正常范围）。2.肺部检查（8分）：视诊：呼吸运动（双侧是否对称，有无三凹征——胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，提示气道梗阻或严重呼吸困难）；鼻翼扇动（阳性，提示缺氧）。触诊：触觉语颤（右侧中肺野增强，提示实变）；有无胸膜摩擦感（无，暂不支持胸膜炎）。叩诊：右中肺野浊音（实变或胸腔积液可能）。听诊：右中肺野可闻及固定中细湿啰音（肺炎典型体征）；双肺呼吸音是否对称（右侧减弱提示实变或胸腔积液）；有无哮鸣音（少量，需警惕合并喘息性支气管炎）。3.心血管检查（4分）：心前区有无隆起（无）；心尖搏动位置（第4肋间左锁骨中线外0.5cm，正常范围）；心音（有力，未闻及奔马律，暂不支持心衰）；杂音（未闻及，排除先心病合并肺炎）。4.其他（4分）：意识状态（烦躁，与缺氧、高热相关）；口唇发绀（轻度，提示低氧血症）；皮肤弹性（稍差，结合尿量减少，提示轻度脱水）；颈部有无抵抗（无，排除脑膜炎）。三、辅助检查分析（20分）患儿急诊查血常规：WBC16.8×10⁹/L，N82%，L15%，CRP45mg/L（正常<10mg/L），PCT0.8ng/mL（正常<0.5ng/mL）；胸部X线：右中肺野可见斑片状密度增高影，边缘模糊；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂68mmHg（正常>80mmHg），PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。问题：1.上述检查结果有何临床意义？2.需补充哪些检查进一步明确诊断？评分要点及参考答案：1.现有检查意义（12分）：血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT轻中度升高，提示细菌感染（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌），排除病毒感染（病毒感染多表现为WBC正常或降低，L比例升高，CRP正常）。胸部X线：斑片状阴影符合支气管肺炎影像学表现（与急性支气管炎的“肺纹理增粗”鉴别），右中肺野为好发部位。血气分析：PaO₂降低（<80mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症），无CO₂潴留（PaCO₂正常），因儿童肺炎早期以通气/血流比例失调为主，CO₂易排出。2.需补充检查（8分）：病原学检查：痰培养+药敏（明确致病菌及敏感抗生素）；肺炎支原体抗体（MP-IgM，排除非典型病原体感染，尤其近期头孢类治疗效果不佳时）；血培养（高热患儿需排除败血症）。炎症指标：动态监测CRP、PCT（治疗3天后若持续升高提示抗感染无效或合并并发症）。心脏功能：心肌酶谱、BNP（警惕重症肺炎合并心肌损伤）。电解质：血钠、血钾（发热、进食少可能合并低钾、低钠）。四、诊断与鉴别诊断（20分）根据以上信息，写出初步诊断及鉴别诊断。评分要点及参考答案：1.初步诊断（8分）：支气管肺炎（细菌性，右中肺）；Ⅰ型呼吸衰竭；轻度脱水。诊断依据：①发热、咳嗽、气促，肺部固定湿啰音；②血常规提示细菌感染，胸片斑片状阴影；③血气分析PaO₂降低；④尿量减少、皮肤弹性稍差。2.鉴别诊断（12分）：急性支气管炎：多无气促、三凹征，肺部以干啰音为主，无固定湿啰音，胸片仅肺纹理增粗（本例胸片有实变影，可排除）。支气管哮喘急性发作：多有反复喘息史、过敏史，肺部以哮鸣音为主，经平喘治疗后症状迅速缓解（本例以湿啰音为主，且无既往喘息史，不支持）。肺结核：有结核接触史，表现为低热、盗汗、体重下降，胸片可见结核灶（如原发综合征），PPD试验阳性（本例急性起病、高热，无结核中毒症状，暂不考虑）。肺脓肿：病程较长（>2周），咳脓痰，胸片可见液气平（本例病程仅5天，无脓痰，不支持）。五、治疗原则（25分）针对该患儿，制定具体治疗方案。评分要点及参考答案：1.一般治疗（5分）：保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，体位引流（半卧位，勤翻身拍背）。氧疗：鼻导管吸氧（0.5-1L/min），维持经皮血氧饱和度（SpO₂）≥95%（血气PaO₂68mmHg，需吸氧）。补液：口服补液盐（ORSⅢ）纠正轻度脱水（按50ml/kg，4小时内补完）；若呕吐明显，予静脉补液（1/2张含钠液，50ml/kg）。2.抗感染治疗（10分）：经验性用药：社区获得性肺炎（CAP），考虑肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主要病原体，首选头孢曲松（50-75mg/kg·d，qd静脉滴注），覆盖革兰阳性及部分革兰阴性菌。调整依据：若48-72小时后热峰无下降、咳嗽无缓解，需复查胸片（有无胸腔积液）、痰培养结果（如提示支原体感染，加用阿奇霉素10mg/kg·d，qd）。3.对症治疗（8分）：退热：体温≥38.5℃且伴不适时，予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）口服，避免酒精擦浴。祛痰：氨溴索（15mg/次，bid静脉滴注），或雾化吸入乙酰半胱氨酸（3ml/次，bid），稀释痰液。平喘：若肺部哮鸣音明显，加用布地奈德（1mg）+特布他林（2.5mg）雾化吸入（bid），缓解气道痉挛。4.并发症监测与处理（2分）：密切观察呼吸、心率、精神状态（若出现呼吸>60次/分、心率>160次/分、肝脏短时间内增大2cm以上，警惕心衰，予毛花苷丙0.03mg/kg负荷量，分2次静脉注射）。若治疗3天仍高热，复查胸片（排除肺不张、脓胸），必要时行胸部CT。六、附加题（病例分析，10分）患儿，女，生后4天，足月顺产，无窒息史。因“皮肤黄染3天，加重1天”入院。母血型O型，患儿血型B型；入院时血清总胆红素（TSB）280μmol/L（未结合胆红素265μmol/L），直接胆红素15μmol/L；血常规：Hb135g/L，Ret6%（正常1-3%）。问题：1.该患儿黄疸是否为病理性？依据是什么？2.最可能的病因是什么？需完善哪些检查？评分要点及参考答案：1.病理性黄疸判断（5分）：是。依据：①生后24小时内出现黄疸（生后1天出现，3天加重）；②足月儿TSB>221μmol/L（280μmol/L已超过）；③血清未结合胆