2025年病历书写规范考试试题附答案

2025年病历书写规范考试试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查措施B.具体用药方案C.患者家庭经济状况评估D.初步治疗方案3.门（急）诊病历中，对法定传染病的记录需特别注明的信息是？A.患者联系方式B.发病地区C.接触史D.以上均是4.抢救记录的补记时限为抢救结束后几小时内？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由谁审阅并签名？A.科主任B.术者C.护士长D.住院医师6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日7.电子病历系统提供的病历文档，其修改痕迹需保留的内容不包括？A.修改时间B.修改人身份C.修改前内容D.修改原因说明8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下哪项不属于“书面同意”的形式？A.患者签署的知情同意书B.授权委托人签署的同意书C.患者口头同意后由医生代签D.患者本人按手印确认的同意书9.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后几分钟内记录？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、7分钟D.5分钟、15分钟10.门诊病历中，“诊断”部分若为初步诊断，需在其后标注的符号是？A.“（初）”B.“？”C.“”D.“△”二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的“六性”原则包括？A.客观性B.完整性C.美观性D.规范性E.及时性2.以下属于病程记录内容的有？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.患者饮食情况D.特殊检查的结果分析E.护理记录3.电子病历归档后，需满足的长期保存要求包括？A.采用标准格式存储B.定期进行数据备份C.允许任意人员调阅D.确保内容不可篡改E.仅保留纸质版本4.对昏迷患者的现病史书写，应重点记录的信息有？A.昏迷发生的时间B.昏迷前的前驱症状C.送医途中的处理措施D.患者既往精神病史E.家属对昏迷原因的推测5.手术安全核查记录需在哪些时间点进行？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者进入手术室前D.患者离开手术室前E.术后24小时三、填空题（每空1分，共10分）1.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构应当至少保存______年；住院病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于______年。2.抢救记录应详细记录抢救时间，具体到______，补记时需注明“补记”及______。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院后______小时内完成，主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周______次。4.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、诊疗经过、______及死亡诊断等。5.输血治疗知情同意书中需明确告知患者或委托人输血的______和______。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述现病史的书写要点。2.简述电子病历与纸质病历在书写规范上的主要区别。3.列举5项需由患者或其委托人签署知情同意书的医疗活动。五、案例分析题（共31分）（一）（15分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日21:00急诊入院。值班医师李某接诊后，立即给予心电图检查（提示ST段抬高），拟诊“急性ST段抬高型心肌梗死”，并启动急诊PCI手术。因抢救过程繁忙，李某于3月11日02:30补写抢救记录，但未注明补记时间；术后，李某于3月11日22:00完成入院记录（距入院时间已超过24小时）；病程记录中仅记录了手术过程，未分析术后心电图变化及心肌酶谱结果。问题：指出上述病历书写中的3处错误，并说明正确做法。（二）（16分）患者王某，女，45岁，因“腹痛伴呕吐3天”入院。住院医师赵某书写入院记录时，现病史部分仅写“患者3天前无明显诱因出现腹痛，未治疗”；首次病程记录中“诊断依据”仅列出“腹痛、呕吐”，未提及体格检查（腹软，右上腹压痛）及血常规结果（白细胞15×10⁹/L）；上级医师查房记录由实习医师代签，未注明代签原因。问题：分析赵某病历书写中的主要缺陷，并依据规范说明整改要求。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.D4.C5.B6.C7.D8.C9.A10.B二、多项选择题1.ABDE2.ABD3.ABD4.ABC5.ABD三、填空题1.15；302.分钟；补记时间3.48；2-34.24；死亡原因5.风险；替代医疗方案四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；③病情发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状相关或鉴别诊断的阴性症状）；⑤诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、体重变化等）；⑦与本次疾病无直接关系但需治疗的其他疾病情况（需注明）。2.电子病历与纸质病历的主要区别：①存储形式：电子病历以数字化信息存储，需符合国家电子数据标准；纸质病历为手写或打印的纸质文档。②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（修改人、时间、前内容），禁止直接删除；纸质病历修改需划线注明，保留原记录可辨识。③签名要求：电子病历需使用可靠电子签名；纸质病历为手写签名。④归档管理：电子病历需定期备份，确保长期可读；纸质病历需专柜保存，防遗失、损毁。3.需签署知情同意书的医疗活动（示例）：①手术（包括介入手术）；②麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉等）；③有创检查（如内镜、穿刺活检）；④特殊治疗（化疗、放疗、血液净化）；⑤输血或血液制品；⑥实验性临床医疗；⑦使用高风险药物（如化疗药、生物制剂）。五、案例分析题（一）错误及正确做法：①错误：抢救记录补记未注明补记时间。正确做法：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救时间”和“补记时间”（精确到分钟）。②错误：入院记录超过24小时完成。正确做法：入院记录应在患者入院后24小时内完成（急诊患者可适当提前，但需注明原因）。③错误：病程记录未分析术后检查结果。正确做法：病程记录需详细记录术后生命体征、症状变化及辅助检查（如心电图、心肌酶谱）的结果分析，以评估治疗效果。（二）主要缺陷及整改要求：①现病史书写不完整：仅记录腹痛时间，未描述疼痛性质（如绞痛、胀痛）、部位（上腹/下腹）、程度（能否耐受）、伴随症状（如发热、黄疸）及外院诊疗情况。整改要求：补充上述细节，体现症状的动态变化。②诊断依据不充分：未结合体格检查（右上腹压痛）和