糖尿病肾病防治指南（2022年版）解读与实践

汇报人:XXXX2026.04.27糖尿病肾病防治指南（2022年版）解读与实践CONTENTS目录01

疾病概述与流行病学现状02

指南框架与核心价值03

糖尿病肾病的定义与诊断标准04

筛查策略与时机选择CONTENTS目录05

药物治疗进展与临床应用06

血糖与血压管理目标07

中医药防治与综合管理08

特殊人群管理与基层实践疾病概述与流行病学现状01糖尿病肾病的定义与危害糖尿病肾病的定义指南建议DKD的中文名称为"糖尿病肾脏病"。DKD指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），主要表现为UACR≥30mg/g和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，且持续超过3个月。全球疾病负担现状全球范围内，终末期肾脏病（ESRD）患者中合并糖尿病的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新发ESRD中由糖尿病引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%。我国患病情况Meta分析数据表明，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病（DKD）患病率为21.8%。由糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD）发生在20%–40%的糖尿病患者中。疾病进展风险不论是1型糖尿病还是2型糖尿病，若无特殊干预，患者在确诊后20年内都有可能进展为ESRD。50%以上的1型糖尿病患者会在10年内发展为ESRD，20年内则达到75%以上；而2型糖尿病患者中，接近20%会在20年内进展为ESRD。对心血管及医疗成本的影响CKD的存在显著增加糖尿病患者的心血管（CV）风险和医疗保健成本。任何分期的CKD均会放大T2DM患者的不良CV结局风险和死亡风险，并且CKD分期越高，CV风险的增加越大。糖尿病合并重度CKD相较于合并中度CKD患者的医疗成本更高。全球终末期肾脏病患者中糖尿病占比趋势

012000年全球ESRD患者糖尿病合并比例2000年，全球范围内终末期肾脏病（ESRD）患者中合并糖尿病的比例为19.0%。

022015年全球ESRD患者糖尿病合并比例2015年，该比例显著增至29.7%，较2000年上升10.7个百分点。

03新发ESRD中糖尿病病因占比变化新发ESRD病例中，由糖尿病引起的比例从2000年的22.1%升至2015年的31.3%，凸显糖尿病对肾脏健康的严重威胁。我国2型糖尿病患者DKD患病率数据

Meta分析结果Meta分析数据表明，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病（DKD）患病率为21.8%。

疾病负担背景目前，随着糖尿病的患病率不断上升，由糖尿病引起的终末期肾脏病（ESRD）患病人数显著增加，我国成人糖尿病患病率已达11.9%，基层防治任务艰巨。糖尿病患者进展至ESRD的风险分析1型糖尿病进展至ESRD的风险若无特殊干预，50%以上的1型糖尿病患者会在10年内发展为ESRD，20年内则达到75%以上。2型糖尿病进展至ESRD的风险2型糖尿病患者中，接近20%会在20年内进展为ESRD。糖尿病类型与ESRD风险的共性不论是1型糖尿病还是2型糖尿病，若无特殊干预，患者在确诊后20年内都有可能进展为ESRD。指南框架与核心价值02全球DKD疾病负担加重全球终末期肾脏病（ESRD）患者中合并糖尿病的比例从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，新发ESRD中由糖尿病引起的比例同期从22.1%升至31.3%。我国DKD患病率高企Meta分析数据表明，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病（DKD）患病率为21.8%，提示DKD在我国糖尿病患者中具有较高的发病风险。规范化管理需求迫切为助力临床医师对DKD患者进行规范化管理，改善患者预后，我国于2021年发布《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》，并在2022年学术会议上由专家对指南重点进行深入解读。2021版中国DKD防治指南发布背景国内外指南体系对比（中国/KDIGO/ADA）

中国指南：中西医结合与基层管理特色中国《糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》及《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》强调中西医结合，推荐黄葵胶囊、渴络欣胶囊等中成药用于DKD治疗，并纳入食疗药膳、八段锦等传统干预措施，注重基层规范化管理与同质化水平提升。

KDIGO指南：全球视野下的药物治疗革新2022KDIGO指南将SGLT2i列为T2DM合并CKD患者一线治疗（eGFR≥20mL/min/1.73m²），强调其独立于降糖的肾脏保护作用，如卡格列净在CREDENCE研究中使复合肾脏终点风险下降47%，并推荐GLP-1RA作为联合用药选择。

ADA指南：心血管风险与肾脏结局并重2022ADA指南将“慢性肾脏疾病和风险管理”单独成章，放宽SGLT2i使用的eGFR下限至25mL/min/1.73m²，推荐非奈利酮用于延缓CKD进展，强调血压变异性管理及UACR降低≥30%作为肾脏获益替代指标。指南对临床规范化管理的指导意义01统一诊断标准，提升早期识别率指南明确DKD定义为糖尿病所致慢性肾脏病，表现为UACR≥30mg/g和（或）eGFR＜60ml/min/1.73㎡且持续超3个月，为临床提供统一诊断依据，有助于早期发现无症状患者。02规范筛查流程，实现早诊早治推荐1型糖尿病病程超5年、2型糖尿病确诊后每年筛查UACR和eGFR，UACR≥300mg/g或eGFR30-60mL/min/1.73m²者增至每半年1次，可显著提高早期干预机会。03优化治疗策略，改善患者预后确立SGLT2i为T2DM合并CKD一线用药，eGFR≥20mL/min/1.73m²即可使用；推荐GLP-1RA作为联合用药选择，结合最大耐受剂量ACEI/ARB，多维度延缓疾病进展。04推动多学科协作，提升基层管理水平强调中西医协同，如推荐津力达颗粒、黄葵胶囊等中成药辅助治疗；鼓励中医师与全科医师团队共管，通过体质辨识、食疗药膳等方式，提高基层同质化防治能力。糖尿病肾病的定义与诊断标准03中文标准名称指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。核心定义DKD指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）。主要诊断指标主要表现为UACR≥30mg/g和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，且持续超过3个月。DKD的中文命名与内涵界定UACR与eGFR核心诊断指标解读尿白蛋白肌酐比（UACR）的诊断标准UACR≥30mg/g是DKD的重要诊断指标之一，需在3-6个月期间进行3次检测，其中2次异常可考虑白蛋白尿。估算肾小球滤过率（eGFR）的诊断阈值eGFR＜60ml/min/1.73㎡且持续超过3个月，是DKD诊断的另一核心指标，推荐使用CKD-EPI公式计算。UACR与eGFR联合诊断的临床意义DKD诊断需满足UACR≥30mg/g和（或）eGFR＜60ml/min/1.73㎡，且持续超过3个月，两者联合检测可提高诊断准确性。UACR降低30%的治疗目标价值对于UACR≥300mg/g的T2DM患者，降低UACR≥30%可有效延缓CKD进展，减少终末期肾衰风险，被认可为肾脏获益的有效替代指标。诊断时长要求与鉴别诊断要点诊断时长要求在3-6个月期间，3次UACR检测中有2次异常可考虑患者有白蛋白尿；DKD需满足UACR≥30mg/g和（或）eGFR＜60ml/min/1.73㎡且持续超过3个月。鉴别诊断核心原则糖尿病肾病的诊断及分期需基于白蛋白尿的出现、严重程度及eGFR降低，且必须排除其他可以造成肾脏损害的原发病因。1型糖尿病DKD特征1型糖尿病患者通常在糖尿病病程10年后发生DKD，若无特殊干预，50%以上患者会在10年内发展为ESRD，20年内则达到75%以上。2型糖尿病DKD特征2型糖尿病患者可能在诊断时即出现DKD，接近20%患者会在20年内进展为ESRD；Meta分析数据表明，我国2型糖尿病患者的DKD患病率为21.8%。筛查策略与时机选择041型糖尿病患者的筛查起始时间1型糖尿病筛查的关键时间节点

1型糖尿病患者在确诊后即需警惕肾脏损害风险，临床研究表明，若无特殊干预，50%以上的患者会在10年内发展为终末期肾脏病（ESRD），20年内进展至ESRD的比例可达75%以上。指南推荐的筛查启动时机

根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》建议，1型糖尿病患者应在确诊后定期进行肾脏相关指标筛查，以实现糖尿病肾脏病（DKD）的早期发现与干预。筛查指标与频率的核心要点

最主要的筛查指标为蛋白尿，结合尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）检测，持续监测超过3个月，可有效识别DKD的早期表现（UACR≥30mg/g和/或eGFR＜60ml/min/1.73㎡）。2型糖尿病患者的筛查频率建议常规筛查频率所有2型糖尿病患者应至少每年筛查一次尿白蛋白肌酐比（UACR）以及估计肾小球滤过率（eGFR）。高危人群筛查频率对于已知糖尿病且UACR≥300mg/g和/或eGFR30-60mL/min/1.73m²的患者，应至少每年检查两次。1型糖尿病患者筛查时机1型糖尿病患者在确诊后20年内，若无特殊干预，50%以上会在10年内发展为终末期肾脏病（ESRD），20年内则达到75%以上，因此需定期筛查。2型糖尿病患者筛查时机2型糖尿病患者中，接近20%会在20年内进展为ESRD，且部分患者在诊断时可能已存在肾脏损害，故应在确诊后即开始筛查。已知高风险患者筛查频率对于已知糖尿病且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥300mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）30-60mL/min/1.73m²的患者，应至少每年检查两次UACR和eGFR。主要筛查指标最主要的筛查指标为蛋白尿，通过检测UACR（≥30mg/g持续超过3个月）和eGFR（＜60ml/min/1.73㎡持续超过3个月）进行糖尿病肾脏病（DKD）的诊断与评估。高危人群的强化筛查方案药物治疗进展与临床应用05SGLT2i类药物的肾脏保护机制

改善肾脏血流动力学通过抑制肾脏近曲小管SGLT2，减少葡萄糖重吸收，增加管腔内钠离子浓度，激活管球反馈机制，降低肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，改善肾脏局部血流动力学。

降低蛋白尿水平多项研究显示，SGLT2i可显著降低糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄量。如CREDENCE研究证实卡格列净使白蛋白尿进展风险降低27%，DECLARE研究中达格列净使肾脏终点风险下降47%。

减轻肾脏炎症与纤维化通过减少肾脏代谢负荷、抑制炎症因子释放及氧化应激反应，减轻肾脏组织炎症和纤维化进程，延缓慢性肾脏病进展。

独立于降糖的肾脏保护作用即使在eGFR<45mL/min/1.73㎡时，SGLT2i的降糖作用减弱，但其减少蛋白尿、延缓肾功能恶化及降低心血管事件风险的肾脏保护作用依然存在，表明其肾脏保护效应独立于降糖作用。达格列净用法与禁忌达格列净主要经肾脏清除，eGFR<60mL/min/1.73㎡时不推荐使用，有研究显示在45~60mL/min/1.73㎡时使用安全有效。可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。恩格列净用法与禁忌恩格列净经粪便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45mL/min/1.73㎡禁用。除降糖外，具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善及某些代谢效应有关。卡格列净用法与禁忌卡格列净经粪便（51.7%）和尿液（33%）排泄，eGFR在45~60mL/min/1.73㎡时限制使用剂量为每日100mg，eGFR<45mL/min/1.73㎡的患者不建议使用。CREDENCE研究证实其具有降糖以外的肾脏保护作用。三类药物共同注意事项围手术期管理：日间手术/检查当日停用SGLT2i，并尽可能降低禁食限制；预计住院时间≥1天和/或需要肠道准备的手术/检查应至少提前2天停用SGLT2i，入院时测定血糖和血酮，术后恢复正常饮食时重启。达格列净/恩格列净/卡格列净的用法与禁忌GLP-1RA在DKD治疗中的协同作用

二线治疗的推荐地位对于2型糖尿病合并CKD患者，在接受二甲双胍和SGLT2i治疗后仍未能达到个体化血糖目标或存在使用禁忌症，建议使用GLP-1RA（1B），不见得必须为长效制剂，短效的GLP-1RA一样有效。

肾脏结局的改善证据LEADER研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD或肾脏疾病死亡）的风险降低22%。ELIXA研究证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的进展，并使新发蛋白尿的风险降低19%（P=0.040）。

在DKD患者中的应用考量合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2i；如SGLT2i不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1RA。GLP-1RA包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等，均可应用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建议使用。非奈利酮的临床应用与剂量调整适用人群与核心证据非奈利酮适用于2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者，尤其在心血管事件或CKD进展风险增加，或不能使用SGLT2i时。FIDELIO-DKD研究显示，其可显著降低肾脏复合终点风险18%（HR0.82，95%CI：0.73~0.93，P=0.001）及心血管复合终点风险14%（HR0.86，95%CI：0.75~0.99，P=0.03）。初始剂量与血钾水平关联根据患者血钾水平确定起始剂量：血钾<4.8mmol/L时，推荐起始剂量为10mg，每日一次；血钾4.8~5.0mmol/L时，起始剂量为5mg，每日一次；血钾>5.0mmol/L时，暂不推荐使用，需先纠正高钾血症。剂量调整与监测要求用药期间需定期监测血钾及肾功能，若血钾<4.8mmol/L且耐受良好，可将剂量从5mg增至10mg；若血钾≥5.5mmol/L，应暂停给药并调整治疗方案，待血钾降至<5.0mmol/L后，重新评估是否重启及剂量选择。RAS阻断剂的最大耐受剂量使用原则

临床获益的关键前提最大耐受剂量的ACEI或ARB是有效降低死亡率和减缓CKD进展的重要保障，低剂量无法提供充分的肾脏临床获益。

血清肌酐升高的应对策略应用ACEI或ARB时不必过度受限于血清肌酐升高，当血清肌酐升高30%以内且无相关高血钾时，应继续进行RAS阻断治疗。

eGFR降低患者的使用建议研究显示，eGFR≤30ml/min/1.73m²的患者继续使用ACEI和ARB相比停用者的死亡率更低，提示此类患者继续使用可获益。

血钾水平的监测要求使用ACEI或ARB时需监测血钾水平，以降低高钾血症发生风险，确保治疗的安全性。血糖与血压管理目标06个体化血糖控制目标设定

总体血糖控制目标推荐2022年中国2型糖尿病防治指南讨论稿调整了血糖控制目标范围，强调根据患者个体情况制定。美国糖尿病协会推荐糖尿病成人的HbA1c控制目标为<7%；国际糖尿病联盟推荐的控制目标为<6.5%。

血糖控制与并发症风险的关系糖尿病控制与并发症试验(DCCT)及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示强化血糖控制可降低并发症风险，HbA1c与并发症发生风险呈对数性关系，该相关性延伸到正常HbA1c水平(<6%)。UKPDS研究显示HbA1c每降低1%，CVD发生率降低18%。

特殊人群血糖目标调整原则对于T2DM合并CKD患者，血糖目标需个体化。2022版ADA指南推荐在SGLT2i或GLP-1RA基础上，根据控糖需求添加或不添加二甲双胍，综合考虑肾功能状态、并发症情况及低血糖风险等因素设定目标。

强化降糖治疗的注意事项ADVANCE、VADT及ACCORD等研究显示，强化降糖治疗未显示出降低心血管事件发生率的效果，尤其是ACCORD研究因强化降糖组心血管事件增加而提前终止，提示需避免过度强化降糖，关注患者整体安全性。HbA1c与血糖波动管理策略HbA1c控制目标调整依据2022年中国2型糖尿病防治指南讨论稿调整血糖控制目标范围，基于DCCT、UKPDS研究显示HbA1c与并发症风险呈对数关系，强化控制可降低微血管并发症；ADVANCE、VADT、ACCORD研究提示需平衡大血管事件风险。个体化血糖目标设定原则ADA指南推荐成人糖尿病HbA1c控制目标为<7%，国际糖尿病联盟推荐<6.5%。临床实践中需结合患者年龄、并发症、预期寿命等因素制定个体化目标，避免过度强化导致低血糖风险。血糖波动的临床危害与监测血糖波动可放大T2DM患者不良心血管结局风险，2022ADA指南强调降低血压变异性的同时，需关注血糖波动管理。自我监测血糖（SMBG）和动态血糖监测（CGM）是评估血糖波动的重要手段。综合控糖策略的协同应用以SGLT2i或GLP-1RA为基础，联合二甲双胍等药物，结合生活方式干预（饮食、运动），实现HbA1c达标与血糖平稳。SGLT2i在eGFR≥25mL/min/1.73m²患者中可延缓CKD进展，兼具降糖外肾脏保护作用。血压控制目标与变异性管理

血压控制目标值糖尿病肾病患者血压控制目标需个体化，一般推荐将血压控制在<130/80mmHg，以降低肾脏和心血管风险。

降低血压变异性的意义2022年ADA指南强调，优化血压控制、降低血压变异性有助于降低糖尿病肾病风险，减缓慢性肾脏病进展。

首选降压药物推荐推荐使用ACEI或ARB类药物，且应在最大耐受剂量下使用，低剂量不能提供充分的肾脏临床获益；需注意监测血钾水平，降低高钾血症发生风险。

特殊人群用药建议对于eGFR≤30ml/min/1.73m²的患者，继续使用ACEI和ARB相比停用者死亡率更低，提示此类患者可继续使用以获益。中医药防治与综合管理07肝肾阴虚证与脾肾气虚证辨证论治

01肝肾阴虚证临床表现症状表现为尿黄、时有尿浊，伴腰膝酸软、眩晕耳鸣、手足心热、两目干涩、口咽干燥、大便干结、失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

02肝肾阴虚证治法与方药治法为滋补肝肾，推荐方药为六味地黄丸合二至丸加减，包含生地黄、牡丹皮、茯苓、山药、山萸肉、泽泻、女贞子、墨旱莲等（Ⅰa/Ⅴ，强推荐）。

03脾肾气虚证临床表现症状可见尿频数而清、时有尿浊，伴肢体倦怠、少气懒言、纳少腹胀、形体浮肿、大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。

04脾肾气虚证治法与方药治法为健脾固肾，推荐方药为水陆二仙丹合芡实合剂加减，由金樱子、芡实等组成，适用于本证型患者的辨证治疗。津力达颗粒的临床定位与功效《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》推荐，2型糖尿病在常规治疗基础上可辨证联用津力达颗粒，具有协同控糖、改善症状的作用。黄葵胶囊在糖尿病肾脏病中的应用针对糖尿病肾脏病，指南建议在常规治疗基础上应用黄葵胶囊，以发挥其在并发症防治方面的辅助作用，助力改善患者肾脏相关指标。其他推荐中成药及使用原则除津力达颗粒、黄葵胶囊外，参芪降糖颗粒、渴络欣胶囊等也被指南推荐用于糖尿病及其并发症的辅助治疗，使用时需遵循辨证论治原则，与常规治疗协同发挥作用。津力达颗粒/黄葵胶囊等中成药应用八段锦与食疗药膳的辅助干预

八段锦的干预作用八段锦是中国传统锻炼功法，通过调节“形、息、意”发挥预防保健作用，可改善糖脂代谢，提高糖尿病患者生活质量。

食疗药膳的应用原则食疗药膳按照食物的“四气五味”，结合中医体质等制定个性化饮食指导方案，可辨证选用麦冬、桑叶、玉米须等代茶冲泡饮用，兼有补水和调理作用。

中西医协同管理模式鼓励中医师与全科、专科医师、健康管理师等开展团队共管，根据中医体质辨识建立中医健康档案，制定包含八段锦、食疗药膳等内容的个性化教育和管理方案。特殊人群管理与基层实践08围手术期SGLT2i的停药与重启方案

01日间手术/检查当日的停药策略指南建议日间手术或检查当日停用SGLT2i，并尽可能降低禁食限制，以减少糖尿病酮症酸中毒风险。

02预计住院≥1天或需肠道准备的停药时间对于预计住院时间≥1天和/或需要肠道准备的手术/检查，应至少提前2天停用SGLT2i，期间可能需改用其他降糖药物。

03围手术期的血糖与血酮监测要求入院时需测定血糖和血酮，若患者临床状况良好且血酮≤1.0mmol/L，则可进行手术，确保围手术期安全。

04术后SGLT2i的重启时机术后应在患者恢复正常饮食时重启SGLT2i，重启前需评估肾功能及血糖控制情况，避免过早用药引发风险。基层医疗机构的筛查与转诊流程

筛查人群与频率1型糖尿病患者病程超过5年、所有2型糖尿病患者，应至少每年检测1次尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）；已知UACR≥300mg/g和/或eGFR30-60mL/min/1.73㎡者，至少每年检查2次。

核心筛查指标