非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2023年版）解读

汇报人:XXXX2026.04.27非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2023年版）解读CONTENTS目录01

疾病概述与流行病学02

自然转归与临床危害03

诊断标准与评估方法04

高危人群筛查与病情评估CONTENTS目录05

治疗目标与策略06

中医诊疗与治未病干预07

监测随访与并发症管理疾病概述与流行病学01非酒精性脂肪性肝病的定义与疾病谱单击此处添加正文

非酒精性脂肪性肝病的定义非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学变化与酒精性肝病（ALD）相同，但患者无过量饮酒史（男性每周<140g，女性每周<70g）。疾病谱构成：非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）疾病谱的初始阶段，表现为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，无明显炎症和纤维化，进展缓慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。疾病谱构成：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）在NAFL基础上出现肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润及窦周纤维化，是NAFL发展为肝硬化的必经阶段，10-15年内肝硬化发生率15-25%。疾病谱构成：NASH相关肝硬化与肝细胞癌终末期阶段，可由NASH进展而来，失代偿期肝硬化和肝癌一般发生于老年，是合并肝硬化的NAFLD患者最常见死亡原因，也可成为肝移植的主要适应证之一。全球及中国NAFLD流行现状

全球NAFLD患病概况非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为21世纪全球重要公共健康问题，普通成人患病率达20%～33%，与肥胖和2型糖尿病流行密切相关。

中国NAFLD流行特点我国NAFLD患病率高达25％以上，且发病年龄呈现年轻化、低龄化趋势，在肥胖、代谢综合征、糖尿病患者中患病率更是高达50％以上。

NAFLD高危人群分布NAFLD危险因素包括高脂肪高热量膳食结构、多坐少动生活方式、胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病及肥胖症，肥胖症患者中NAFLD患病率达60%～90%。

NAFLD疾病负担与死亡原因终末期肝病和原发性肝癌是合并肝硬化NAFLD患者最常见死亡原因，心血管疾病和肝外恶性肿瘤是非晚期疾病主要死亡原因，患者预期寿命缩短。NAFLD的主要危险因素分析膳食结构因素高脂肪、高热量的膳食结构是NAFLD的重要危险因素，可导致肝脏脂肪堆积。生活方式因素多坐、少动的生活方式会降低能量消耗，增加NAFLD的发病风险。胰岛素抵抗（IR）胰岛素抵抗与NAFLD的发病密切相关，是其核心病理生理机制之一。代谢综合征组分包括肥胖症（患病率60%～90%）、2型糖尿病（患病率28%～55%）、血脂紊乱（患病率27%～92%）和高血压等，均为NAFLD的危险因素。全球流行现状与增长趋势非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球第一大慢性肝病，普通成人患病率达20%～33%，亚洲国家近20年增长迅速且呈低龄化趋势。主要死亡原因与疾病转归终末期肝病和原发性肝癌是合并肝硬化NAFLD患者的最常见死亡原因，心血管疾病和肝外恶性肿瘤是非晚期疾病的主要死亡原因；NASH患者10～15年内肝硬化发生率达15%～25%。与代谢综合征的密切关联NAFLD与肥胖、2型糖尿病（T2DM）等代谢综合征组分高度相关，肥胖症患者中NAFLD患病率60%～90%，T2DM患者中达28%～55%，是代谢紊乱的重要肝脏表现。公共卫生防控的重要性鉴于NAFLD对个体健康和社会医疗资源的严重影响，内分泌学家和初级保健医生在识别高危人群、预防肝硬化及并发症方面处于关键地位，早期干预可显著改善患者预后。疾病负担与公共卫生意义自然转归与临床危害02NAFL至NASH的进展路径单纯性脂肪肝（NAFL）阶段特征NAFL以肝细胞脂肪变（≥5%）为主要特征，无明显炎症及肝细胞损伤，进展缓慢，10-20年肝硬化发生率仅0.6%-3%。脂肪性肝炎（NASH）的关键转折NASH是NAFL进展的必经阶段，表现为肝细胞脂肪变基础上出现炎症、气球样变及窦周纤维化，10-15年内肝硬化发生率显著升高至15%-25%。促进进展的核心驱动因素胰岛素抵抗（IR）是代谢应激性肝损伤的核心机制，肥胖、2型糖尿病（T2DM）及代谢综合征会加速NAFL向NASH转化，此类患者NASH检出率高达41.4%-54.0%。组织学进展的不可逆风险一旦进展至NASH伴肝纤维化（特别是F2-F4期），肝脏损伤呈不可逆趋势，可进一步发展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重影响患者预后。肝纤维化与肝硬化发生率01非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）进展情况NAFL患者10～20年肝硬化发生率较低，约为0.6%～3%。02非酒精性脂肪性肝炎（NASH）进展情况NASH患者肝硬化发生率显著高于NAFL，10～15年内肝硬化发生率可达15%～25%。03NAFLD患者整体预后趋势NAFLD患者失代偿期肝硬化和肝细胞癌的发生率呈上升趋势，患者预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病、肝硬化。肝细胞癌的风险评估肝细胞癌的主要高危人群

合并肝硬化的NAFLD患者是肝细胞癌的高危人群，终末期肝病和原发性肝癌是其最常见死亡原因。此外，非晚期NAFLD患者中，肝外恶性肿瘤也是主要死亡原因之一。肝细胞癌的风险预测因素

NAFLD患者肝病进展速度主要取决于首次肝活检的组织学类型，NASH患者肝硬化发生率较高（15-25%），而肝硬化是发展为肝细胞癌的重要基础。肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等代谢危险因素会增加肝细胞癌的发生风险。肝细胞癌的筛查建议

推荐NAFLD患者每年进行包括上腹部超声检查在内的肝癌筛查，尤其是合并肝硬化、2型糖尿病等高危因素的患者，以便早期发现肝细胞癌，提高治疗效果和生存率。心血管疾病：首要致死因素非晚期NAFLD患者最主要死亡原因为心血管疾病（CVD），与IR及代谢综合征密切相关，需优先管理心功能及血管风险。肝外恶性肿瘤：第二大死因结直肠癌、乳腺癌等肝外恶性肿瘤发生率显著升高，可能与慢性炎症、代谢紊乱及肥胖相关，需加强肿瘤筛查。肝硬化及终末期肝病相关死亡合并肝硬化的NAFLD患者中，终末期肝病和原发性肝癌是主要死亡原因，需定期监测肝功能及肝癌标志物。代谢综合征组分的叠加风险肥胖、T2DM、血脂紊乱等代谢异常进一步增加心脑血管事件及死亡风险，综合控制代谢指标可改善预后。肝外并发症及死亡原因分析诊断标准与评估方法03临床诊断标准与排除原则

NAFLD临床诊断核心条件凡具备以下第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为NAFLD：1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g；2.除外病毒性肝炎、药物性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；3.有体重超重和（或）内脏性肥胖、血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；4.血清转氨酶和GGT水平有或无轻至中度增高；5.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；6.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）诊断标准具备临床诊断标准1-3项，肝生物化学检查基本正常，且影像学表现符合脂肪肝诊断标准或肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准者，可诊断为NAFL。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊断标准具备临床诊断标准1-3项，存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上，且影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准或肝组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准者，可诊断为NASH。NASH相关肝硬化和肝癌诊断标准具备临床诊断标准1-3项，有多源代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史，且影像学表现符合肝硬化诊断标准或肝组织学表现符合肝硬化诊断标准者，可诊断为NASH相关肝硬化；在此基础上发生肝癌，影像学诊断和肝组织学诊断符合相关标准者，可诊断为NASH相关肝癌。排除原则在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其他疾病；在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病；对于无过量饮酒史的HBV和非基因3型HCV感染者，并存的弥漫性脂肪肝一般属于NAFLD范围；对于饮酒量过少或过多之间的患者，需考虑酒精滥用和代谢原因并存的可能。影像学诊断技术应用腹部超声诊断标准要求具有下列3项腹部超声体现中旳两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（"明亮肝"），回声强于肾脏；（2）肝内管道构造显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。CT与MRI的应用价值肝脏超声结论不清时可做CT或MR检测，有助于进一步明确肝脏脂肪变程度及排除其他肝脏病变。影像学技术的局限性腹部B超和CT检查难以区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，且难以检出小于30％的肝细胞脂肪变，可能出现假阴性结果。NAFLD病理学诊断标准以肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变为主要特征，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）一般较小叶内严重。NAS评分系统构成NAS评分为半定量评分系统，包括肝细胞脂肪变（0-3分）、小叶内炎症（0-3分）、肝细胞气球样变（0-2分）三个维度，总分为0-8分。NAS评分临床意义NAS≥4分可诊断NASH，NAS<3分可排除NASH，3分者为NASH可能。不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变≥33%者为NAFL，脂肪变未达此程度者仅称为肝细胞脂肪变。肝纤维化分期标准分为0-4期：0期无纤维化；1a/b/c期为窦周或门脉周围纤维化；2期为窦周+门脉周围纤维化；3期为桥接纤维化；4期为高度可疑或确诊肝硬化。病理学诊断与NAS评分系统肝纤维化分期评估方法

组织病理学分期标准采用0-4期分级系统：0期无纤维化；1a/b/c期为窦周及门脉周围纤维化；2期窦周与门脉纤维化融合；3期桥接纤维化；4期为肝硬化。

非侵入性血液检测模型包括FIB-4指数、APRI评分等，通过结合年龄、血小板计数、转氨酶等指标，辅助判断肝纤维化程度，适用于大规模筛查。

影像学评估技术腹部超声可提示肝硬化特征；弹性成像技术（如FibroScan）通过测量肝脏硬度值，量化评估肝纤维化分期，具有较高敏感性和特异性。

临床综合评估策略结合患者代谢危险因素（如肥胖、T2DM）、肝功能指标及影像学结果，对肝纤维化风险进行分层，高危人群建议进一步行肝活检明确诊断。代谢综合征诊断标准

01国际糖尿病联盟（IDF）标准（2023年）符合以下5项条件中3项者即可诊断为代谢综合征：1.肥胖症：腰围＞90cm（男性）、＞80cm（女性）和（或）BMI＞25kg/m²；2.甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L；3.HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）；4.血压增高：动脉血压≥130/85mmHg或以诊断为高血压；5.FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或以诊断2型糖尿病。

02诊断条件说明代谢综合征的诊断需综合评估人体学指标、血脂、血糖及血压水平，其中肥胖症的腰围标准针对亚洲人群设定，是代谢综合征的重要核心组分。

03与NAFLD的关联代谢综合征是NAFLD诊断标准之一，NAFLD患者常合并代谢综合征相关组分，两者在发病机制上均与胰岛素抵抗密切相关，临床需同步评估和管理。高危人群筛查与病情评估04高危人群识别标准

代谢相关高危人群肥胖和（或）代谢综合征、糖尿病前期或2型糖尿病患者，因其与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的流行密切相关，是临床意义显著纤维化（F2-F4期）和肝硬化的高危人群。

影像学与生化指标异常人群任何影像学证实有肝脏脂肪变和/或血清转氨酶水平持续升高（超过6个月）者，应视为高危人群，需进行NAFLD和晚期纤维化筛查。

外科手术相关人群对外科减肥手术患者应当评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其严重程度，手术过程中应进行肝活检；若术前分层提示肝纤维化风险不确定或较高，推荐进行肝活检。临床显著纤维化风险分层

高危人群识别标准肥胖和（或）代谢综合征、糖尿病前期或2型糖尿病患者，以及影像学证实有肝脏脂肪变和/或血清转氨酶水平持续升高超过6个月者，应视为临床显著纤维化（F2-F4期）高危人群。

血液检测评估工具可采用诊断模型和特定生物标记物进行非侵入性评估，如FIB-4指数、APRI评分等，有助于识别进展性肝纤维化风险，减少对肝活检的依赖。

外科手术患者的特殊评估对外科减肥手术患者，应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其严重程度，手术过程中建议进行肝活检；若术前分层提示肝纤维化风险不确定或较高，推荐进行肝活检明确诊断。实验室检查项目与意义常规肝功能指标包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT），可轻至中度增高，是NAFLD常见的实验室异常表现。代谢相关指标检测甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）及糖化血红蛋白（HbA1c），用于评估代谢综合征及其组分，其中TG≥1.7mmol/L、HDL-C降低（男性<1.03mmol/L，女性<1.29mmol/L）、FPG≥5.6mmol/L为代谢综合征诊断标准的重要组成部分。全血细胞计数可用于排除其他血液系统疾病，同时对肝硬化患者可能出现的血小板减少等情况进行初步筛查。病毒标志物检测包括HBsAg、抗-HCV等，用于排除病毒性肝炎等可导致脂肪肝的特定疾病，是NAFLD诊断中重要的排除标准之一。肝纤维化相关生物标志物有助于评估肝纤维化程度，辅助判断患者是否为临床意义的显著纤维化（F2-F4期）高危人群，为进一步的诊断和治疗提供依据。非侵入性肝纤维化检测工具血液检测模型包括诊断模型和特定生物标记物等血液检测方法，可用于评估肝纤维化程度，为临床提供便捷的初步判断依据。影像学检测技术如腹部超声、CT或MR检测等影像学手段，可辅助判断肝脏是否存在纤维化及相关病变，其中肝脏超声在结论不清时可进一步做CT或MR检测。特殊检测方法校正的T1（cT1）等特殊检测方法，在NAFLD的临床评估中具有一定应用价值，有助于更精准地评估肝纤维化情况。治疗目标与策略05治疗总体目标与原则

首要目标：改善代谢健康以改善胰岛素抵抗、预防代谢综合征及其相关终末期器官病变为核心，从而提升患者生活质量并延长存活时间。

次要目标：改善肝脏病理减少肝脏脂肪沉积，防止非酒精性单纯性脂肪肝进展为非酒精性脂肪性肝炎；对非酒精性脂肪性肝炎患者，阻止肝病进展，降低肝硬化、肝癌及并发症发生风险。

治疗原则：综合管理策略坚持以生活方式干预为基础，结合体质量管理、代谢紊乱纠正、避免肝脏附加损害，必要时辅以保肝抗炎药物治疗，实现多维度综合管理。热量限制与饮食结构调整推荐肥胖成人每日热量摄入降低2092-4184kJ(500-1000千卡)，减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维含量。规律有氧运动建议每周进行至少150分钟的中等量有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周锻炼次数不少于4次，以促进能量消耗和体质量减轻。控制体质量与腰围通过生活方式干预6-12个月，若体质量下降未达5%，可在医生指导下谨慎使用二甲双胍等药物辅助减重；重度肥胖症患者药物治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。避免加重肝损伤的附加打击禁止过量饮酒，防止体质量急剧下降，避免使用极低热卡饮食和空—回肠短路手术减肥，谨慎使用可能有肝毒性的中西药和保健品。生活方式干预核心措施体重管理与代谢指标控制

目标体重与腰围控制推荐肥胖成人每日热量摄入降低2092-4184kJ(500-1000千卡)，以实现6-12个月内体质量降低5%及以上。男性腰围应控制在<90cm，女性<80cm。

饮食结构调整策略建议低糖、低脂饮食，减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维含量，遵循地中海饮食或DASH饮食模式。

运动干预方案推荐中等量有氧运动，每周至少4次，合计锻炼时间不少于150分钟，如快走、慢跑、游泳等，可结合抗阻训练增强肌肉量。

代谢指标监测与控制定期监测血糖（空腹血糖<5.6mmol/L）、血脂（甘油三酯<1.7mmol/L，HDL-C男性≥1.03mmol/L、女性≥1.29mmol/L）及血压（<130/85mmHg），必要时启动药物治疗。药物治疗选择与应用

改善胰岛素抵抗药物对于合并2型糖尿病或代谢综合征的NAFLD患者，可考虑使用胰岛素增敏剂如吡格列酮，有助于改善肝脏炎症和纤维化。二甲双胍可用于肥胖患者，但需注意其对肝脏脂肪变的直接改善作用有限。

GLP-1受体激动剂的应用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）如司美格鲁肽等，在减重的同时可改善肝脏脂肪变和炎症，适用于肥胖合并T2DM及NASH患者，需注意胃肠道不良反应及禁忌症。

保肝抗炎药物的选用肝组织学确诊的NASH患者，或合并血清ALT增高、代谢综合征的NAFLD患者，可选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、维生素E等1-2种药物，疗程一般6-12个月以上，需监测肝功能及药物不良反应。

减肥药物的合理使用对于肥胖患者经生活方式干预6-12月体质量下降＜5%者，可谨慎使用奥利司他等减肥药物，需注意其可能的胃肠道反应及与其他药物的相互作用，不推荐使用可能导致肝损伤的减肥药物。减肥手术的适应症与疗效

减肥手术的主要适应症人群对于肥胖合并2型糖尿病（T2DM）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，在改变生活方式和药物治疗效果不佳时，可考虑减肥手术。

术前肝活检的推荐情况对外科减肥手术患者应当评估是否存在NASH及其严重程度，手术过程中应进行肝活检。如果术前分层提示肝纤维化风险不确定或较高，则推荐进行肝活检。

减肥手术的疗效与注意事项减肥手术可有效减轻体质量，改善胰岛素抵抗及代谢紊乱，从而对NASH及相关肝纤维化有一定改善作用。但需注意避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食和空—回肠短路手术减肥等可能加重肝脏损害的方式。保肝抗炎药物的合理使用

适用人群适用于肝组织学确诊的NASH患者；临床特征、试验室变化及影像学检验提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，如合并血清ALT增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者；拟用其他药物可能诱发肝损伤影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清ALT增高者；合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。

药物选择推荐合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物。

治疗疗程保肝抗炎药物治疗疗程一般需要6-12月以上。中医诊疗与治未病干预06中医病因病机认识

核心病机：本虚标实中医认为非酒精性脂肪性肝病以肝、脾、肾三脏亏虚为本，痰湿、气滞、血瘀为标，形成本虚标实、虚实夹杂的病理特点。

关键病因：饮食不节与情志失调长期过食肥甘厚味、辛辣刺激食物，导致脾胃运化失常，痰湿内生；情志不畅致肝气郁结，气机阻滞，进一步加重痰湿瘀阻。

病理因素：痰湿、气滞、血瘀痰湿是发病基础，气滞是重要环节，血瘀是病情发展的必然结果，三者相互影响，共同导致肝络壅滞、肝失疏泄，形成脂肪肝。

病位：以肝为中心，涉及脾、肾肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄则脂质代谢失常；脾主运化，脾虚则痰湿内生；肾主水液代谢，肾虚则水湿不化，共同参与疾病发生。辨证论治与证候诊断中医病因病机非酒精性脂肪性肝病的中医病因病机主要与胰岛素抵抗、遗传易感密切相关，属代谢应激性肝脏损伤，病位在肝，与脾、肾等脏腑功能失调相关。证候诊断要点需结合患者临床症状、体征及舌脉表现进行辨证，常见证候包括肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结、气滞血瘀等，可参照相关中医诊疗共识或指南进行诊断。辨证论治原则根据不同证候特点制定个体化治疗方案，如肝郁脾虚证治以疏肝健脾，痰湿内阻证治以化痰祛湿，同时注重整体调理，结合生活方式干预。证候疗效评价疗效评价需综合评估中医证候改善情况，如症状缓解程度、舌脉变化等，同时结合肝功能、影像学等客观指标，全面判断治疗效果。治未病干预策略与方法未病先防：生活方式调整推荐中等程度热量限制，肥胖成人每日减少2092-4184kJ(500-1000千卡)摄入；低糖低脂饮食，增加膳食纤维，避免含蔗糖饮料及饱和反式脂肪酸；每周≥150分钟中等量有氧运动，改善胰岛素抵抗，降低发病风险。既病防变：代谢指标管理针对已患非酒精性单纯性脂肪肝者，每半年监测体重、腰围、血压、血脂、血糖；合并代谢综合征者，采用胰岛素增敏剂、他汀类药物等纠正糖脂代谢紊乱，防止进展为脂肪性肝炎。瘥后防复：中医辨证调护参考中医"肝癖"诊疗共识，采用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等保肝药