深静脉血栓防治指南（2023年版）

汇报人:XXXX2026.04.27深静脉血栓防治指南（2023年版）CONTENTS目录01

深静脉血栓概述02

流行病学特征03

危险因素与风险评估04

临床特征与诊断方法CONTENTS目录05

预防措施：基础与物理预防06

预防措施：药物预防07

特殊人群与综合管理08

治疗原则与展望深静脉血栓概述01深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内异常凝结所致的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢深静脉，可分为腘静脉以上的近端DVT和腘静脉以下的远端DVT，其中下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。肺血栓栓塞症（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病，是DVT最严重的并发症之一，重者可导致死亡。静脉血栓栓塞症（VTE）DVT和PTE统称为VTE，二者在发病机制上相互关联，是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。DVT、PTE与VTE的定义及关联DVT的好发部位与临床危害DVT的好发部位

深静脉血栓形成(DVT)好发于下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。DVT的直接临床危害

DVT的常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38.5℃。上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。DVT的严重并发症

DVT常见的并发症是肺血栓栓塞症(PTE)，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病，重者可导致死亡。DVT的并发症每年引起的相关死亡高于乳腺癌、机动车事故及艾滋病。ICU患者DVT的特殊性

ICU中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受气管插管、机械通气、镇静与镇痛等多种因素影响，常使DVT临床表现更难以识别。抗凝治疗后仍有较高比例的无症状DVT发生。国内外指南现状与2023版指南意义

国际指南概况国际上已有多个VTE预防相关共识或指南，但多为针对普通人群或特定手术患者，如ESVS指南涵盖下肢急性DVT、上肢DVT等治疗，但缺乏对ICU等特殊重症患者的针对性内容。

国内指南现状国内DVT预防也有多个共识或指南，但同样缺乏专门针对ICU患者这一DVT高发、且在预防和治疗方面具有明显特殊性人群的指南，临床实践中对ICU患者DVT预防的认识和重视程度有待提高。

2023版指南制定背景ICU患者因长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，是DVT的高危人群，DVT发生率差异大（5%～90%），脓毒症患者早期即使接受抗凝预防，DVT发生率仍可达5%左右，且多数无症状，实际发生率可能更高，亟需针对性指南指导临床实践。

2023版指南制定目的与意义中华医学会重症医学分会组织专家，采用循证医学方法制定本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，规范预防措施，以减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用，填补国内针对ICU患者DVT预防指南的空白。流行病学特征02ICU患者DVT发生率及影响因素ICU患者DVT发生率概况

ICU患者因长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，是DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大，为5%～90%。特定ICU人群DVT发生情况

脓毒症患者早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右。近期研究发现，重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群，可能与转出后DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。ICU患者DVT的隐匿性特点

ICU患者的DVT多是无症状，实际发生率可能更高。有研究显示，抗凝治疗后DVT的检出率仍为31%~44%，而这些患者中极少有典型的临床表现；另一项研究发现，抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，其中无一例临床疑诊DVT。增加ICU患者DVT发生的危险因素

包括高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-II评分>12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败等。关键危险因素的影响程度

高龄患者（年龄>75岁）DVT的发生率较其他年龄组增加一倍；既往曾有DVT病史的患者，DVT的发生率可增加4.61倍；成年ICU患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关。临床表现隐匿性ICU患者DVT多无症状，因原发疾病、气管插管、机械通气、镇静镇痛等因素，典型的患肢疼痛、肿胀、静脉曲张等症状难以识别。高发生率与筛查差异抗凝治疗后静脉造影诊断DVT的检出率仍为31%~44%，多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，而这些患者中均无典型临床表现，临床诊断与规范筛查的DVT检出率存在明显差异。潜在严重并发症无症状DVT是肺血栓栓塞症（PTE）栓子的主要来源，可导致严重肺循环功能障碍，重者危及生命，其并发症每年引起的相关死亡高于乳腺癌、机动车事故及艾滋病。无症状DVT的临床特点与风险转出ICU后患者的DVT风险分析

转出ICU后仍属DVT高危人群近期单中心回顾性研究表明，重症患者转出ICU后仍处于DVT高发风险中，需持续关注和预防。

风险因素：预防措施中断转出ICU后患者接受DVT预防的比率显著下降，是导致风险持续存在的重要原因之一。

风险因素：制动与住院时间延长患者转出ICU后仍可能因病情需要长期制动及延长住院时间，进一步增加DVT发生风险。

持续预防的重要性对转出ICU患者进行DVT风险评估并采取针对性预防措施，可有效降低VTE发生率，改善预后。危险因素与风险评估03血管壁改变：损伤与内皮功能障碍血管内皮损伤是血栓形成的始动因素，可由机械性创伤、化学刺激或感染等引起。内皮损伤后，内皮下胶原暴露，激活血小板和凝血系统，同时破坏血管内皮的抗凝和纤溶功能，促进血栓形成。血液成分改变：高凝状态的关键作用血液成分改变主要表现为凝血因子异常、抗凝物质缺乏或血小板功能亢进等导致的血液高凝状态。如原发性危险因素中的V因子突变、蛋白C缺乏，或继发性因素如恶性肿瘤、脓毒症等，均可使血液处于易凝状态，增加血栓风险。血液流变学变化：血流缓慢与瘀滞血流缓慢或瘀滞是血栓形成的重要条件。ICU患者因长期卧床、制动、机械通气等因素，导致静脉血流速度减慢，血液在局部淤积，血小板易于黏附聚集，同时激活凝血系统，最终形成血栓。尤其下肢深静脉因位置低、血流阻力大，更易发生瘀滞。血栓形成三要素及其作用机制原发性与继发性危险因素分类01原发性危险因素：遗传变异驱动由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。02继发性危险因素：后天病理生理异常指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、制动等，可单独或协同作用。03ICU患者特异性危险因素增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：脓毒症、APACHE-II评分>12分、机械通气、留置中心静脉导管（尤其股静脉）、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物等。ICU患者特异性危险因素解析

基础疾病与评分因素ICU患者DVT危险因素包括高龄（年龄>75岁发生率增加一倍）、既往DVT病史（发生率增加4.61倍）、恶性肿瘤、脓毒症及APACHE-II评分>12分等，这些因素常协同作用增加血栓风险。

治疗相关操作因素手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、机械通气、留置中心静脉导管（股静脉置管同侧髂股静脉DVT风险增加6倍）及血液净化治疗等医疗操作显著提高DVT发生几率。

药物与制动因素使用肌松和镇静药物、缩血管药物及输注血小板可导致血液高凝或血流缓慢；制动及转出ICU后预防措施中断，进一步增加血栓风险，需持续关注并干预。风险评估工具与推荐意见

非手术老年患者风险评估推荐推荐使用Padua评分量表，该模型包含11个危险因素，将VTE风险分为低危（0～3分）和高危（≥4分），并将年龄≥70岁列为危险因素之一。

手术老年患者风险评估推荐建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评估，以指导围手术期预防措施的实施。

ICU患者风险评估核心推荐ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)。多数ICU患者存在至少一项危险因素，且常为多种危险因素并存。临床特征与诊断方法04DVT常见临床表现与体征下肢DVT典型症状患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出，可伴有患肢轻度发绀及低热（一般不超过38.5℃）。上肢DVT与中心静脉导管相关表现上肢DVT可导致上腔静脉综合征及肢体长期伤残；中心静脉导管相关性血栓形成患肢肿胀可不明显，易引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及血液外渗。严重并发症：肺血栓栓塞症（PTE）DVT最严重并发症为PTE，可导致呼吸困难、胸痛、咯血甚至死亡，是DVT患者死亡的重要原因。ICU患者DVT的隐匿性特点ICU患者DVT多无症状，因原发病及气管插管、镇静等治疗影响，临床表现更难识别，抗凝治疗后超声检查仍可发现8.6%的无症状DVT。ICU患者无症状DVT的识别难点原发病掩盖DVT症状ICU患者因严重基础疾病、气管插管、机械通气等，常无法主诉下肢疼痛、肿胀等典型DVT症状，临床表现易被原发病掩盖。无症状DVT发生率高研究显示，抗凝治疗后ICU患者DVT检出率仍达31%~44%，且多数无典型临床表现；多普勒超声扫描发现8.6%的抗凝患者存在DVT，均无临床疑诊。体征观察受限患者常因镇静、肌松药物使用或意识障碍，无法配合查体；肢体活动受限、水肿等也可能与原发病（如心衰、肾衰）混淆，难以通过体征识别DVT。辅助检查存在局限D-二聚体在ICU受手术、感染等多种因素干扰，特异性差，阴性不能排除DVT；多普勒超声对小腿静脉DVT诊断精确性较低，且结果依赖操作者技术。影像学检查：多普勒超声的应用价值

多普勒超声的核心优势多普勒超声具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法。

临床诊断中的推荐地位指南推荐多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法(1D)，适用于疑似DVT患者的初步筛查与动态监测。

技术局限性与注意事项其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且检查结果与操作者的技术密切相关，必要时需结合其他影像学检查进一步明确诊断。实验室检查：D-二聚体及其他指标意义

01D-二聚体检测的临床价值D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，敏感性高但特异性不强，对排除急性肺血栓栓塞症有较大临床价值，多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响其水平。

02D-二聚体在ICU患者DVT诊断中的局限性ICU患者干扰因素多，D-二聚体检测对诊断DVT无特殊提示意义，当临床判断标准评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5%患者可通过超声检查检出DVT的存在，故D-二聚体阴性不能排除DVT。

03高凝状态检查的意义高凝状态检查包括活化蛋白C抵抗率、凝血酶原G20210A基因突变、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶水平、抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等，目前研究认为其对ICU患者DVT的诊断无提示意义。预防措施：基础与物理预防05科学体位摆放：促进血液回流如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋，以减少静脉血液瘀滞。主动与被动运动：维持下肢功能应指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻炼，以促进下肢血液循环，预防血栓形成。早期下床活动：恢复机体功能应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动，通过早期活动改善血液循环，降低深静脉血栓发生风险，促进患者康复进程。基础预防：体位管理与早期活动静脉导管管理与输液装置选择输液装置的选择原则在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置，以降低对血管壁的损伤风险。静脉穿刺部位的合理选择应尽量避免下肢和患肢静脉穿刺，减少深静脉血栓形成的风险，保护重要血管通路。静脉内导管的规范置入与维护需规范置入和维护各类静脉内导管，严格遵守无菌操作原则，降低导管相关感染及血栓并发症的发生。抗血栓袜的规范使用与护理抗血栓袜的日常评估与处理应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估。若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去并给予对症处理；若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱去，评估下肢血液循环，测量腿围并告知医师。抗血栓袜的维护要点踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓袜有褶皱时，应及时抚平；抗血栓袜有磨损或破损时，应及时更换，以确保其有效作用。抗血栓袜使用的健康教育指导患者如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时立即告知医护人员；使用膝长型抗血栓袜时不应过度上拉至膝盖以上；宜白天、夜间均穿戴，直到活动量恢复到疾病前水平。间歇性充气加压装置的操作要点

装置连接与放置规范使用过程中应注意腿套上充气管保持在腿套外表面，避免受压或扭曲，确保气流正常传输。

治疗中病情监测与处理密切观察患者肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等症状，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等肺栓塞表现，出现异常立即停用并报告医师。

患者健康教育要点指导患者不可自行移除腿套或调节装置，翻身时保护连接管避免折叠；若出现腿部疼痛、麻木或呼吸异常症状，应立即告知医护人员。预防措施：药物预防06常用抗凝药物种类与作用机制

直接口服抗凝药物（DOACs）如阿派沙班、利伐沙班等，通过直接抑制凝血酶或Xa因子发挥作用，具有起效快、无需常规监测凝血指标等特点，2023年指南推荐作为多数深静脉血栓患者治疗阶段的首选药物。

低分子肝素（LMWH）通过抑制凝血因子Xa活性发挥抗凝作用，具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低等优势，常用于深静脉血栓的初始治疗及高危人群的预防。

维生素K拮抗剂（VKA）以华法林为代表，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而产生抗凝效果，需定期监测国际标准化比值（INR）以调整剂量，在2023年指南中其地位逐渐被DOACs取代，但在某些特定情况下仍有应用。药物不良反应的观察与处理

出血相关不良反应的观察密切观察患者有无伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况，出现异常时应立即通知医师进行处理。

实验室检查指标的监测重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标，若出现异常值，需立即告知医师。

用药后出血症状的健康教育指导患者若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医护人员。

生活方式的指导与建议建议患者使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动，以减少出血风险。抗凝治疗的实验室指标监测

重点监测指标抗凝治疗需重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）及血小板计数（PLT）等指标。

指标异常处理原则当实验室检查结果出现异常值时，应立即通知医师进行处理，以调整抗凝治疗方案，避免出血或血栓风险。

监测频率与意义定期监测上述指标可及时反映抗凝药物的疗效及患者的凝血功能状态，是保障抗凝治疗安全性和有效性的重要措施。DVT风险与症状自我识别教育指导患者识别DVT典型症状，如下肢肿胀、疼痛、皮肤发红或温度升高；若出现突发呼吸困难、胸痛、咯血等PTE表现，需立即就医。物理预防措施配合要点讲解抗血栓袜穿戴方法：白天夜间均需穿戴，避免过度上拉至膝盖以上，出现瘙痒、麻木等不适及时告知医护人员；使用间歇充气加压装置时不可自行调节参数，翻身时保护连接管防扭曲。抗凝药物不良反应观察与处理告知患者用药期间注意观察皮肤瘀斑、牙龈出血、尿血、黑便等出血症状，使用软毛牙刷，避免磕碰；出现异常及时联系医护人员，切勿自行停药或调整剂量。生活方式调整指导建议患者每日饮水1500～2500ml，戒烟限酒，平衡膳食控制体重、血糖、血脂；避免久坐久卧，病情允许时尽早下床活动，卧床期间坚持踝泵运动和股四头肌功能锻炼。患者健康教育与用药指导特殊人群与综合管理07老年患者VTE防治的专家共识

老年VTE的流行病学特点老年人群VTE发病率显著增高，年龄80岁以上人群年增长率达6‰～8‰，约60%的VTE发生在65岁以上人群。

老年VTE危险因素识别应积极寻找可去除危险因素（如手术、创伤、制动等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征等）；对有明显诱因的老年VTE患者，不推荐易栓症检查。

老年VTE风险评估工具推荐非手术老年患者建议选用Padua评分量表，该模型将年龄≥70岁作为危险因素之一，按分值分为低危（0～3分）和高危（≥4分）；手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）。

老年VTE肿瘤筛查建议对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤筛查，而非常规广泛筛查；家族性VTE且无确切可逆诱发因素的老年患者，建议进行易栓症筛查。肿瘤患者VTE高风险的机制与现状肿瘤患者因血液高凝状态、肿瘤压迫导致血流缓慢及化疗等治疗因素，属于VTE发生的高危人群。研究显示，肿瘤患者DVT发生率较非肿瘤人群显著升高，且抗凝预防失败风险较高。肿瘤患者抗凝药物的选择与推荐对于肿瘤相关VTE患者，指南推荐优先选择低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs）作为初始及长期治疗。直接口服抗凝药物在非恶性肿瘤患者中显示出良好效果，但在肿瘤患者中需综合评估出血风险。抗凝治疗中的出血风险评估与管理肿瘤患者抗凝治疗需密切关注出血风险，常见出血部位包括胃肠道、泌尿系统等。应定期监测血小板计数、凝血功能指标（如INR、APTT），出现异常或出血症状时及时调整抗凝方案。肿瘤患者抗凝疗程的个体化决策对于有明确诱因的肿瘤相关VTE患者，建议抗凝治疗至少3个月；无诱因或持续性危险因素者，在评估血栓复发与出血风险后，可考虑延长抗凝疗程，并定期重新评估。肿瘤患者的抗凝策略与风险平衡围手术期DVT预防的多学科协作

多学科团队组成与职责分工围手术期DVT预防多学科团队通常包括外科医生、麻醉医生、护士、药师、康复治疗师等。外科医生负责评估患者手术风险并制定总体预防策略；麻醉医生关注术中循环管理与体温保护；护士执行基础预防措施和物理预防的落实与监测；药师参与抗凝药物方案的制定与不良反应监测；康复治疗师指导患者术后早期活动。

术前风险评估与方案制定术前应采用Caprini评分量表等工具对手术患者进行VTE风险评估，区分低危、中危和高危人群。对于高危患者（如骨科大手术、多发创伤等），多学科团队共同制定包括药物（如低分子肝素）与物理（如抗血栓袜）联合的预防方案，并评估出血风险，确保预防措施的安全性与有效性。

术中预防措施的协同实施术中多学科协作体现在多个方面：手术医生尽量缩短手术时间，避免过度牵拉血管；麻醉医生通过调节室温、使用保温毯等维持患者体温正常，防止低温导致的血液高凝；护士配合摆放合适体位，避免下肢静脉受压，同时监测患者血流动力学变化，确保循环稳定。

术后监测与康复指导的联动术后护士密切观察患者下肢肿胀、疼痛等DVT症状，监测抗凝药物相关的出血指标（如INR、血小板计数）；药师及时调整抗凝药物剂量；康复治疗师根据患者恢复情况，指导进行踝泵运动、股四头肌锻炼等早期活动，促进下肢