第05节 类风湿关节炎

第五节类风湿关节炎1病因与发病机制、病理病因与发病机制环境因素遗传易感性免疫紊乱是主要的发病机制活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润关节滑膜病理滑膜炎和血管炎是RA的基本病理改变，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础，其中血管炎是RA预后不良的因素之一。2临床表现典型病人表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。关节表现表现为：晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、功能障碍多见于较晚期病人“天鹅颈”样畸形“纽扣花”样畸形关节畸形美国风湿病学会（ACR）将因本病而影响生活的程度分为四级Ⅰ级能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级日常生活的自理和参与工作的能力均受限特殊关节症状颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累，出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓压迫。肩、髋关节周围有较多肌腱等软组织包围，很难发现肿胀。常出现局部疼痛和活动受限，髋关节受累往往表现为臀部和下腰部疼痛。1/4的RA病人出现颞颌关节受累症状，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者张口受限。1.类风湿结节2.类风湿血管炎关节外表现关节外表现.3.器官系统受累呼吸系统：肺受累常见，有时首发，可出现胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压等循环系统：心包炎最常见，可有小量心包积液血液系统：贫血程度通常和病情活动度（尤其是和关节的炎症程度）相关，多为正细胞正色素性贫血神经系统：最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经3实验室及其他检查有轻至中度贫血。活动期病人血小板增高。白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉（ESR）加快、C反应蛋白（CRP）增高。血液检查免疫学检查RF：是一种自身抗体。临床主要检测IgM型RF，可见于70%的病人血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性成比例。抗角蛋白抗体谱：包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。免疫复合物和补体：急性期和活动期病人的血清补体均升高，少数有血管炎的病人可出现低补体血症。正常人的关节腔内滑液不超过3.5ml。关节有炎症时滑液量增多，RA病人滑液的黏度差，含葡萄糖量低于血糖，白细胞明显增多，可达2000×106/L～75000×106/L，且中性粒细胞占优势。关节滑液检查初诊至少应摄手指及腕关节的X线片，其变化可分为四期：I期：见于疾病早期，关节周围软组织肿胀阴影、关节端骨质疏松Ⅱ期：关节间隙变窄Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变Ⅳ期：见于晚期病人，表现为关节半脱位、关节破坏后的纤维性和骨性强直关节影像学检查4诊断要点关节内或周围晨僵持续至少1小时；至少同时有3个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿；对称性关节炎；有类风湿结节；血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

符合7项中4项者可诊断为RA（要求第1～4项病程至少持续6周）。该标准容易遗漏早期或不典型的病例，故应根据本病的特点，结合辅助检查进行全面综合诊断。RA分类标准(美国风湿病学会,1987)5治疗要点尚不能根治。治疗目标：达到没有明显的炎症活动症状和体征的临床缓解或疾病低活动度。按照早期、达标、个体化方案的治疗原则，密切监测病情，减少致残。治疗措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。药物治疗：包括NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、生物制剂靶向治疗和植物药制剂。6常用护理诊断/问题、措施1.有失用综合征的危险预防关节失用晨僵护理病情观察休息与体位护理措施2.悲伤

心理护理建立社会支持体系

认识和疏导负性情绪；鼓励病人自我护理；参与集体活动嘱家属亲友给予病人支持和鼓励。亲人的关心会使病人情绪稳定，从而增强战胜疾病的信心7健康指导及预后健康指导疾病知识指导：帮助了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等诱因，注意保暖。在疾病缓解期每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程。用药指导与病情监测：指导用药方法和注意事项，遵医嘱用药，切勿自行停药、换药、增减药量，坚持规范治疗，减少复发。严密观察疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现严重的不良反应，应立即停药并及时就医。预后随着人们对RA的认识加深及以TNF-α拮抗剂为代表的生物制