上海医疗合同（13份范本）

上海医疗合同（13份范本）

第1篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一一级医疗机构）

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：_____

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发（1999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策

规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点

医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方时当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理

办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的

内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专

（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配

备相关人员，甲方可通艰其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医

疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主

要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标

准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住

院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药

品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先

征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费

费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术

和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标

准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方

信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准

确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保

就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还

应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记

账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的

医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况

的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保

（2001）92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药

的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成

药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病

等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌

情限1个月内用量。

第九条参保人员要求到医保定点寻售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻

拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十条乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关

规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病

床，提供打针、补液等基本医疗服务。

第十一条乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使

用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社

区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允

许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。

第十二条乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供

应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自费

药品。

第十三条乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床

使用。

第十四条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项

目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的

医保费用，甲方不予支勺。

第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实

施办法的有关规定。

第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年1C月

20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲

乙双方共同分担。

第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时

向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方

规定的程序与时限，在三对帐通过并正确上传数据后，中报参保人员上月的医疗费

用，由甲方进行审核；对未能通过H对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机

构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用

申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙

方拨付：对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的

审核决定。

第十九条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙

方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关

资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，

并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第二十条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费

用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检

查。

第二十一条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住

院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令

其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

第2篇上海市医疗机构药品集中招标采购药品买卖合同范本

合同编号：_____

买受人（买方）

出卖人（卖方）

签订地点：—

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明

确双方的权利和义务，现根据《民法典》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中

招标采购实施办法》和不投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成

如下协议：

一、概况

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24

小时前书面提出。

2.价格：

（1）卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致

（2）买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订

补充条款。

序号

标的名称通用名商品名

规格

生产企业

商标

计量单位

数量

单价

金额

合计RMB金额（大写）

（注：空格如不够，可另接）

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标

时的承诺相一致药品不符合质量标准的（以药检部门的检验结果为准），买方有权

在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标

采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或

变质，确保药品安全无7员地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负

责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：o

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购

计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如

下约定：

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期

的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理

由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉

结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为一天（不得少于一季），自20XX年XX月XX日起至20XX

年XX月XX日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合

同履行期满终止。双方沟未提出异议的，则本合同自动续约续约的新合同中双方权

利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第种方式结算。

（1）转帐支票

（2）代记凭证

（3）电汇

（4）汇票

（5）其他

2.结算期限。

十、违约责任

1.卖方未按合同规定履约（包括质量、价格、服务等），买方可收取违约金，

违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的%,直至履

约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%,一旦达到违约金的最高限额，买方

即可终止本合同。

2.买方未按合同规定履约（未完成药品采购量等），卖方可收取违约金，违约

金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的%,直至履约为

止。违约金的最高限额是合同总价的10%,一旦达到违约金的最高限额，卖方即可

终止本合同。

十一、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选

定下列第种方式解决（不选定的划除）

（1）提交上海仲裁委员会仲裁。

（2）依法向法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具

有同等效力。

2.本合同（包括续约合同）履行期限均不能超出招标周期（即自合同签订生效

之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止）

3.本合同一式两份，双方各执一份。

买方（盖章）____卖方（盖章）_______

住址：住址：

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：____委托代理人：_______

电话：电话：

邮编：邮编：

开户银行：_____开户银行：_______

帐号：帐号：

20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日

第3篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：_____

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发（1999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关玫策

规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点

医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理

办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的

内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专

（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配

备一名医务管理人员和一名财务管理人员）与甲方共同做好定点医疗机构管理工

作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令

其整改。

第三条乙方应在本单位显耍位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医

疗机构”铜牌：以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主

要政策规定和本约定书的重点内容I句参保人员公。。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标

准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住

院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药

品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先

征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费

费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术

和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标

准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方

信息系统的安全性和可靠性：乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统

准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保

就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还

应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记

账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的

医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况

的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应

当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检

查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保

（2001）92号-）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药

的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成

药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病

等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌

情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻

拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基

本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医

疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项

目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的

医保费用，甲方不予支时。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床

日付费结算办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年1C月

20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲

乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时

向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲

方规定的程序与时限，在口对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗

费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗

机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费

用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向

乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理

的审核决定。

第十七条乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关

规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。

第十八条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙

方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关

资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，

并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十九条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费

用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检

查。

第二十条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院

病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令

其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服

务，造成医保基金损失的；

第4篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机

构）

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发U999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策

规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点

医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理

办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应

的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专

门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员

（二级专科医疗机构视实际情况定）与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方

未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整

改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医

疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主

要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标

准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和

住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药

品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先

征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费

费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术

和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标

准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方

信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准

确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保

就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还

应当认真核验登记项R。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记

账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的

医疗费用，甲方不予支芍；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况

的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应

当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检

查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保

（2001）92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量:，门诊西药、中成药

的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成

药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病

等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌

情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻

拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基

本医疔保险部分诊疔项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疔项目医

疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项

目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的

医保费用，甲方不予支付。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实

施办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职基本医疗保险办法》（2000年1C月

20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲

乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时

向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方

规定的程序与时限，在三对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费

用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机

构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用

申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙

方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的

审核决定。

第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙

方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关

资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，

并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费

用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检

查。

第十九条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院

病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其

限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服

务，造成医保基金损失的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；

4.其他违反医保规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第

二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目

或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算

关系，或解除本约定书：

1.私自联网并申请结算有关医保费用的：

2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业住址提供医疗服务项目，并发

生医保费用结算的；

4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机

构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；

6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；

7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；

8.其他严重违反医保规定的行为。

第二十二条甲方若发现乙方的执业医师或工信人员在医疗服务过程中违反医

保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理

外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医

疗费用不纳入医保结算：

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的：

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.其他严重违反医保规定的行为。

第二十三条本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业住址、执业

范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工

基本医疗保险定点医疗叽构管理暂行办法》（沪医保（2002）10号）第十三条的

规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关

系。

第二十四条本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。

在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中国行政复议法》和《中国

行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向法院提起行政诉讼。

第二十五条本约定书有效期自2006年8月1H起至20XX年XX月XXH止。

约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未

受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍

未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长

期）总共不得超过三年。

第二十六条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一

致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书

终止。

第二十七条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本

约定书相同。

第二十八条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，

具有同等效力。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：

签章：签章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第5篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发（1999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策

规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点

医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理

办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应

的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专

（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配

备相关人员，甲方可通农其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医

疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主

要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

笫四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标

准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和

住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药

品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先

征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费

费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术

和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标

准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方

信息系统的安全性和可靠性：乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准

确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保

就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还

应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记

账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的

医疗费用，甲方不予支讨：对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况

的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保

（2001）92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药

的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成

药、中药汤剂的处方限2周内用量:。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病

等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌

情限1个月内用量。

第九条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻

拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

笫I•条乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关

规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病

床，提供打针、补液等基本医疗服务。

第十一条乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使

用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社

区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允

许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。

第十二条乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供

应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自

费药品。

第十三条乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床

使用。

第十四条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项

目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的

医保费用，甲方不予支时。

第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实

施办法的有关规定。

第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年1C月

20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲

乙双方共同分担。

第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时

向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方

规定的程序与时限，在三对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费

用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机

构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用

申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙

方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的

审核决定。

第十九条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙

方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关

资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，

并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第二十条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费

用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检

查。

第二十一条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住

院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令

其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服

务，造成医保基金损欠的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的;

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的;

4.其他违反医保规定的行为。

第二十三条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第

二十二条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项

目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结

算关系，或解除本约定书：

1.私自联网并申请结算有关医保费用的；

2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的：

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业住址提供医疗服务项目，并发

生医保费用结算的；

4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机

构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；

6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的：

7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；

8.其他严重违反医保规定的行为。

第二十四条甲方若发现乙方的执业医师或工伦人员在医疗服务过程中违反医

保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理

外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医

疗费用不纳入医保结算：

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金攒失的：

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.其他严重违反医保规定的行为。

第二十五条本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业住址、执业

范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工

基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保（2002）10号）第十三条的

规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关

系。

第二十六条本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。

在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中国行政复议法》和《中国

行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向法院提起行政诉讼。

第二十七条本约定书有效期自2006年8月1日起至20XX年XX月XX日止。

约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未

受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍

未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长

期）总共不得超过三年。

第二十八条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一

致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书

终止。

第二十九条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本

约定书相同。

第三十条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具

有同等效力。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：

佥早：佥早：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第6篇卜・海市医疗机构药品集中招标采购药品买卖合同书

合同编号：_____

买受人（买方）：

出卖人（卖方）：

签订地点：_____

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明

确双方的权利和义务，现根据《民法典》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中

招标采购实施办法》和格投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成

如下协议：

一、概况

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24

小时前书面提出。

2.价格：

（1）卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致

（2）买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订

补充条款。

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标

时的承诺相一致药品不符合质量标准的（以药检部门的检验结果为准），买方有权

在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标

采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或

变质，确保药品安全无温地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负

责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：_o

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责,每次配送的时间和数量以买方的采购

计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）。

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如

下约定：_____

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期

的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理

由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉

结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为天（不得少于一季），自20XX年XX月XX日起至

20XX年XX月XX日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议

的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约续约的新合同

中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第___种方式结算。

（1）转帐支票

（2）代记凭证

（3）电汇

（4）汇票

（5）其他

2.结算期限。

十、违约责任

1.卖方未按合同规定履约（包括质量、价格、服务等），买方可收取违约金，

违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的____%,直至履

约为止。违约金的最高限额是合同总价的10随一旦达到违约金的最高限额，买方

即可终止本合同。

2.买方未按合同规定履约（未完成药品采购量等），卖方可收取违约金，违约

金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的%,直至履约为

止。违约金的最高限额是合同总价的10%,一旦达到违约金的最高限额，卖方即可

终止本合同。

十一、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选

定下列第____种方式解决（不选定的划除）：

（1）提交上海仲裁委员会仲裁。

（2）依法向法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的视定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具

有同等效力。

2.本合同（包括续约合同）履行期限均不能超出招标周期（即自合同签订生效

之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止）。

3.本合同一式两份，双方各执一份。

买方（盖章）：卖方（盖章）：

住址：_____住址：______

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

电话：_____电话：______

邮编：邮编：

开户银行：开户银行：

帐号：帐号:

20XX年XX月XX日20XX年XXnXX日

第7篇上海市医疗机构药品集中招标采购药品买卖合同书范本

合同编号：_____

买受人（买方）____

出卖人（卖方）____

签订地点：

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明

确双方的权利和义务，现根据《中国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品

集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜

达成如下协议：

一、概况

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24

小时前书面提出。

2.价格：

（1）卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致

（2）买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订

补充条款。

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标

时的承诺相•致药品不符合质量标准的（以药检部门的检验结果为准），买方有权

在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标

采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或

变质，确保药品安全无温地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负

责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：o

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责,每次配送的时间和数量以买方的采购

计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如

下约定：

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期

的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理

由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉

结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为一天（不得少于一季），自20XX年XX月XX日起至20XX

年XX月XXHR。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合

同履行期满终止。双方二匀未提出异议的，则本合同自动续约续约的新合同中双方权

利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第___种方式结算。

(1)转帐支票

(2)代记凭证

(3)电汇

(4)汇票

(5)其他

2.结算期限___o

十、违约责任

1.卖方未按合同规定履约(包括质量、价格、服务等)，买方可收取违约金，

违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的____%,直至履

约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%,一旦达到违约金的最高限额，买方

即可终止本合同。

2.买方未按合同规定履约(未完成药品采购量等)，卖方可收取违约金，违约

金为买方迟延履行的，每延误1天,违约金为拖延药品货款的%,直至履约为

止。违约金的最高限额是合同总价的10%,一旦达到违约金的最高限额，卖方即可

终止本合同。

十一、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选

定下列第种方式解决(不选定的划除)

(1)提交上海仲裁委员会仲裁。

(2)依法向法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具

有同等效力。

2.本合同（包括续约合同）履行期限均不能超出招标周期（即自合同签订生效

之日始，至下一•轮招标结果通知发布之日止）

3.本合同一式两份，双方各执一份。

买方（盖章）____卖方（盖章）

住址：住址：

法定代表人：____法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

电话：电话：_____

邮编：_____邮编：______

开户银行：开户银行：

帐号：帐号：

20XX年XX月XX日20XX年XX月XX日

第8篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《美于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发（1999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关玫策

规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点

医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理

办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的

内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门

管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二

级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未

按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医

疗机构”铜牌以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要

政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标

准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住

院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药

品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先

征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费

费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术

和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标

准，保证与其系统连接的准确性乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信

息系统的安全性和可靠性乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性

和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保

就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）在参保人员门诊大病就诊时还应

当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，

扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗

费用，甲方不予支付对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经

查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应

当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检

查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保

（2001）92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药

的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成

药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病

等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌

情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻

拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基

本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医

疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项

目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的

医保费用，甲方不予支时。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实

施办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年1C月

20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲

乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时

向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方

规定的程序与时限，在三对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费

用，由甲方进行审核对未能通过日对帐或明细上传数据4实际不符的定点医疗机

构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用

申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙

方拨付对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审

核决定。

第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙

方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据如需查看参保人员病历及有关资

料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并

在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费

用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检

查。

第十九条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院

病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其

限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服

务，造成医保基金损欠的

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的

4.其他违反医保规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第

二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目

或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算对情节严重的，可中止其医保结算关

系，或解除本约定书：

1.私自联网并申请结算有关医保费用的

2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的

3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业住址提供医疗服务项目，并发

生医保费用结算的

4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机

构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的

5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的

6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的

7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的

8.其他严重违反医保规定的行为。

第二十二条甲方若发现乙方的执业医师或工伦人员在医疗服务过程中违反医

保规定的，可处以警告对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，

还可在作出处理决定之三起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费

用不纳入医保结算：

1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金攒失的

2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的

3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的

4.其他严重违反医保规定的行为。

第二十三条本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业住址、执业

范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工

基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保（2002）10号）第十三条的

规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关

系。

第二十四条本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。

在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中国行政复议法》和《中国行政

诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向法院提起行政诉讼。

第二十五条本约定书有效期自2006年8月1日起至20XX年XX月XX日止。

约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未

受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年乙方在次年仍未受

上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总

共不得超过三年。

第二十六条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一

致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书

终止。

第二十七条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本

约定书相同。

第二十八条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，

具有同等效力。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：

佥早：佥早：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第9篇上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国

家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

法的通知》（劳社部发（1999）14号）市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本

医疗保险办法》（