中医重症护理服务规范

中医重症护理服务规范第一章适用范围与基本准则本规范适用于各级中医医院（含中西医结合医院）重症监护病房（ICU）、急诊重症监护室（EICU）、心血管重症监护室（CCU），以及综合医院中医科设置的重症监护单元，适用于各类生命体征不稳定、合并一个或多个器官功能不全/衰竭、需要持续生命体征监护与生命支持的重症患者，也可用于基层医疗机构重症患者转诊过程中的中医护理指导。坚持以患者为中心，遵循中医整体观念与辨证施护核心理论，将中医护理理念、技术与现代重症监护技术有机融合，既重视现代生命体征监护、器官功能支持的规范性，也兼顾中医对患者整体正邪盛衰、气机升降、气血阴阳平衡的调护，在疾病治疗的不同阶段，突出中医护理优势，改善临床症状，促进器官功能恢复，降低并发症发生率，改善重症患者预后。重症监护单元应当至少配备1名经过中医重症护理系统培训的专科护士牵头负责中医护理工作，所有从事重症护理的护士应当接受不少于40学时的中医基础理论、中医四诊评估、常用中医护理技术操作培训，考核合格后方可独立开展中医重症护理工作；每个重症监护单元应当配备常用中医护理器械与药品，包括艾条、王不留行籽、一次性毫针、灌肠器具、常用中药制剂（如大黄粉、芒硝、银花甘草液等），满足日常护理需求。第二章中医重症护理评估规范中医重症护理评估是辨证施护的基础，针对重症患者意识不清、不能自主表述症状的特点，应当将中医四诊与现代监护指标结合，建立动态评估机制，具体评估内容见下表：评估类别评估项目评估要点临床意义望诊望神观察神志清晰度、对言语/疼痛刺激的反应、面色光泽度、出汗性状，昏迷患者需观察眼球活动度、瞳孔形态得神（神志清、面色荣润）提示预后较好；失神（神昏、目呆、面色晦暗苍白）提示预后较差；神昏谵语多为热毒内闭；汗出如油多为气阴耗竭望诊望舌压舌板辅助观察舌质颜色、舌苔厚薄、润燥、形态，无法伸舌者可轻柔拉开嘴角观察舌红苔黄厚燥为热毒炽盛、腑气不通；舌淡苔白滑为阳虚水停；舌暗有瘀斑为瘀血内阻；舌光无苔为气阴耗竭；舌体胖大边有齿痕为气虚湿盛望诊望分泌物排泄物观察痰液颜色、稀稠、是否带血，大便性状颜色，尿量颜色，皮肤水肿情况黄稠黏痰为痰热内蕴；清稀白痰为寒饮停肺；柏油样便提示消化道出血；尿量短少提示水液代谢失常闻诊闻声音观察呼吸气粗/气微，呻吟声高低，痰鸣音粗重/细微，气管插管患者可通过腹壁震动判断声音强弱气粗声高多为实热证；气微声低多为虚证；痰鸣音粗重阻滞为痰热壅肺闻诊闻气味闻口腔气味、呼出气体气味、分泌物排泄物气味口臭多为胃火炽盛；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒；尿臊味提示肾衰竭；浓痰腥臭味提示肺痈问诊问病史症状清醒患者直接询问起病诱因、既往病史、发病前饮食睡眠二便情况、当前不适感；昏迷患者询问家属获取信息明确发病诱因与基础身体状态，为辨证分型提供依据切诊切脉避开有创监测袖带，选择桡动脉、颈动脉或股动脉按诊，判断脉率、脉形、脉力脉洪大为热毒炽盛；脉微欲绝为阳气虚脱；脉细数为气阴两虚；脉涩为瘀血内阻切诊按诊按皮肤温度、弹性，有无水肿，按腹部软硬度、有无胀满压痛皮肤湿冷为阳虚亡阳；皮肤灼热为实热证；腹胀硬满拒按为腑气不通；下肢凹陷性水肿为水湿内停完成四诊评估后需进一步明确辨证分型，重症患者病机复杂多为虚实夹杂，临床常见核心证型分为实证与虚证两类：实证包括热毒炽盛证、痰热壅肺证、腑气不通证、瘀血内阻证、水饮内停证；虚证包括气阴两虚证、阳气虚脱证、气血亏虚证。评估时需抓住核心病机，如多数脓毒症患者早期以热毒炽盛、腑气不通为主，晚期以气阴耗竭、阳气虚脱为主，急性呼吸窘迫综合征早期以痰热壅肺、水饮凌肺为主，恢复期以气阴两虚为主。中医重症评估需遵循动态评估要求：一是入室即刻评估，患者进入重症监护单元后10分钟内，在完成现代医学急救处置的同时，完成初步中医四诊评估，记录神、色、舌、脉核心信息；二是每日评估，每日至少完成1次全面四诊评估，记录舌象、脉象、症状变化，调整辨证分型与护理方案；三是病情变化随时评估，患者出现体温升高、血压下降、腹胀加重、神志改变等病情变化时，立即进行中医评估，及时调整护理措施；四是转出评估，患者转出ICU前，完成末次中医评估，根据患者气血阴阳状态，给出出院后中医调护指导，记录入护理档案。第三章常用中医重症护理技术操作规范中医护理技术具有“简、便、验、廉”的优势，适合重症患者临床应用，应当根据患者病情与辨证分型合理选择，规范操作，具体要求见下表：技术名称适应症操作要点注意事项中药保留灌肠脓毒症、急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻等重症患者合并胃肠功能障碍、腑气不通证1.药液温度控制在38℃-39℃，每次药液量200-250ml；2.患者取左侧卧位，臀部抬高10cm，肛管插入深度15-20cm；3.药液缓慢滴入，滴速控制在60-80滴/分钟，滴完拔出肛管后嘱患者保留药液1小时以上消化道活动性出血、肛周严重损伤、严重内痔患者禁用；灌肠过程中持续监测血压心率，若出现腹痛、心慌立即停止操作神阙穴中药外敷（脐疗）腹胀、便秘、胃肠动力障碍、感染性发热1.药物研末后用蜂蜜或凡士林调成糊状；2.清洁脐部皮肤后，将药物敷于神阙穴，厚度约0.5cm，纱布覆盖固定；3.每日换药1次，保留24小时脐部皮肤破损、药物过敏患者禁用；每日观察脐周皮肤情况，出现皮疹瘙痒立即停用耳穴压豆ICU谵妄、睡眠障碍、疼痛、恶心呕吐、高血压1.常用穴位：神门、心、交感、皮质下、胃、肝；2.75%酒精消毒耳廓后，将王不留行籽贴于穴位，按压至患者出现酸麻胀痛感；3.每日按压3-4次，每次每穴1-2分钟耳廓皮肤破损、冻伤患者禁用；胶布过敏者更换为脱敏胶布穴位按揉疼痛、腹胀、便秘、尿潴留、睡眠障碍1.辨证选穴：腹胀选天枢、足三里、中脘；疼痛选合谷、太冲；尿潴留选中极、三阴交；2.每个穴位按揉1-2分钟，力度以患者能耐受为度，每日2次有创穿刺部位、皮肤破损部位避开操作；凝血功能障碍患者力度轻柔，避免皮下出血艾灸脓毒性休克低血压、阳虚证、气虚证、胃寒腹胀、尿潴留1.常用穴位：百会、关元、气海、足三里；2.艾条温和灸，每次每穴灸10-15分钟，局部皮肤潮红为度，每日1-2次；3.也可使用艾灸盒固定施灸气管插管、意识障碍患者需专人看护，防止烫伤；艾灸时避开氧气管道，防止火灾；皮肤感觉减退患者定时测试局部温度腕踝针术后疼痛、急性胰腺炎疼痛、插管不适等各类急慢性疼痛1.根据疼痛部位选择对应进针点，常规消毒皮肤；2.一次性毫针平刺进针，不提插捻转，留针20-30分钟，每日1次进针避开皮肤破损部位；凝血功能障碍患者慎用；留针期间持续监测生命体征变化中药口腔护理人工气道、禁食禁水患者预防口腔感染、口臭、口腔溃疡1.常用药液：银花甘草液（金银花10g、生甘草10g煎水取汁200ml）；2.棉球蘸取药液后，擦拭口腔各部位，每日2次擦拭时夹紧棉球，防止棉球遗漏气道；动作轻柔，避免损伤口腔黏膜针对特殊病情需要调整操作要求：有创血流动力学监测患者，操作时避开中心静脉、动脉穿刺部位，防止牵拉导管、污染穿刺点，操作前固定好导管，操作中监测穿刺点渗血情况；气管插管/切开机械通气患者，艾灸时开启空气净化装置，避免烟雾刺激气道，同时避开氧气管道与呼吸机管路，专人全程看护；凝血功能障碍、血小板减少患者，禁用针刺、点刺放血类操作，穴位按揉力度轻柔，避免引起皮下出血；意识障碍患者，所有操作都要严格控制温度、力度，操作中观察患者有无烦躁、出汗等不适反应，及时调整。第四章常见重症病证的辨证施护4.1脓毒症与脓毒性休克辨证施护脓毒症是ICU最常见的重症疾病，核心病机为热毒内蕴、腑气不通，后期耗伤气阴，甚至阳气虚脱，不同证型护理要点如下：热毒炽盛证：表现为高热、烦渴、神昏谵语、舌红苔黄燥、脉洪数。护理要点：保持病室温度22-24℃，避免室温过高，可配合大椎、曲池穴位冰袋冷敷，高热不退者可予大椎点刺放血，清醒患者可予芦根水、绿豆汤频服生津清热，每日监测体温、神志变化，记录出汗量。腑气不通证：表现为腹胀、便秘、肠鸣音减弱或消失、舌红苔黄厚、脉实。护理要点：每日测量腹围、听诊肠鸣音，3天未排便者立即给予中药保留灌肠，配合神阙穴大黄敷脐，顺时针按揉天枢、中脘穴，每日2次每次15分钟，观察排便后腹胀缓解情况，合并腹腔高压患者操作力度轻柔，避免加重腹腔压力。气阴两虚证：表现为低热、汗出、心悸、气短、舌红少苔、脉细数。护理要点：嘱患者绝对卧床减少耗气，可予生脉饮代茶饮少量频服，按揉三阴交、足三里、气海穴补益气阴，每日监测汗出量、心率、血压变化，及时补充体液。阳气虚脱证：表现为四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白、神志淡漠、脉微欲绝。护理要点：立即给予百会、关元、气海穴持续艾灸，每次30分钟每日2次回阳救逆，注意保暖保持病室温度25℃左右，持续监测血压、心率、血氧饱和度，配合医生开展急救处置。4.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）辨证施护核心病机为痰热壅肺、水饮停肺，后期肺气虚耗，不同证型护理要点：痰热壅肺证：表现为呼吸急促、喘憋、咳嗽咯黄痰、发热、舌红苔黄腻、脉滑数。护理要点：保持呼吸道通畅，每日2次银花甘草液口腔护理，采用中医空心掌拍背排痰法，从肺底由下向上、由外向内叩拍震动气道，促进痰液排出，配合川贝粉雾化吸入稀释痰液，按揉肺俞、定喘、合谷穴清热化痰平喘。水饮停肺证：表现为喘憋不能平卧、咳吐清稀泡沫痰、面浮肢肿、舌淡苔白滑、脉滑。护理要点：协助患者取半卧位减轻喘憋，艾灸脾俞、肺俞、足三里穴温阳利水，每日记录24小时出入量，观察水肿程度与尿量变化，控制液体输入速度。恢复期气阴两虚证：表现为气短乏力、干咳少痰、自汗盗汗、舌红少苔、脉细弱。护理要点：指导患者进行腹式呼吸锻炼，每日2次每次10分钟补养肺气，给予银耳百合粥少量频服润肺养阴，按揉肺俞、足三里、三阴交穴促进肺功能恢复。4.3急性重症胰腺炎辨证施护核心病机为肝郁气滞、热毒内蕴、腑气不通，患者需长期禁食禁水，中医外治护理优势突出：禁食禁水期间给予神阙穴大黄芒硝外敷，每日换药1次清热通腑，减轻腹胀腹痛，配合双侧足三里穴位按揉，每次15分钟每日2次调节胃肠功能，每日观察腹痛腹胀程度、血尿淀粉酶变化，待胃肠功能恢复后，逐渐给予清淡流质饮食，配合山药莲子粥健脾和胃，禁止油腻辛辣食物摄入。第五章重症患者常见并发症的中医预防与护理5.1ICU获得性谵妄谵妄是ICU常见并发症，发生率达30%-50%，中医认为多与痰浊蒙窍、心神不宁有关，预防护理要点：对于机械通气、镇静等高风险患者，入院24小时内给予耳穴压豆，选穴神门、心、交感、皮质下，每日按压3次每次每穴1分钟，镇静苏醒期间按揉内关、涌泉穴镇静安神，烦躁患者可放置菊花夏枯草中药药枕清脑安神，可有效减少镇静药物用量。5.2压力性损伤重症患者长期卧床、营养不良，压力性损伤发生率高，中医认为与局部气血瘀滞有关，预防护理要点：每2小时翻身一次，翻身之后对受压部位进行红花酒精按摩，促进气血运行，骶尾部、足跟等好发部位可预防性应用活血通络中药外敷，淤血红润期压疮给予蛋黄油外敷每日换药，促进炎症吸收，溃疡期压疮给予生肌玉红膏换药，去腐生肌促进创面愈合。5.3下肢深静脉血栓（DVT）重症患者卧床时间长，血流缓慢，DVT发生率高，中医预防护理要点：对于高危患者，每日进行下肢穴位按揉，选穴足三里、阳陵泉、三阴交、承山，每个穴位1分钟，之后从足背向大腿方向按揉肌肉，每次15分钟每日2次，促进气血运行，下肢水肿患者可给予活血通络中药湿热敷，每日1次改善血液循环，操作中观察皮肤颜色温度变化，防止烫伤。5.4呼吸机相关性肺炎（VAP）中医预防要点：每日2次银花甘草液口腔护理，保持口腔清洁，抑制口腔细菌定植，机械通气超过48小时的患者，每日按揉足三里、合谷穴，提高机体正气降低感染发生率，已经发生VAP的患者，配合拍背排痰、中药雾化吸入促进痰液排出，辅助控制感染。第六章中医重症护理质量管理与持续改进中医重症护理需建立完善的质量管控体系，具体质量控制指标见下表：指标名称合格标准考核频率责任部门重症患者入室24小时中医护理评估完成率100%每月1次护理部、科护士长中医护理技术操作合格率≥95%每季度1次科护士长、病区护士长重症常见并发症中医预防措施落实率≥90%每月1次病区护士长患者及家属中医护理服务满意度≥90%每季度1次护理部中医护理档案完整率100%每月1次病区护士长建立分层培训体系，新入职重症护士首先完成40学时的中医基础培训，考核合格后方可上岗，在岗护士每月参加不少于2学时的中医重症护理业务学习，每季度开展一次操作技能考核，每年选派骨干护士参加省级以上