中医家庭医生签约服务规范

中医家庭医生签约服务规范一、签约服务主体及人员资质要求1.1服务团队配置要求中医家庭医生签约服务必须以片区包干的固定团队为服务主体，依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构开展，每个团队固定服务辖区内1个网格片区，服务常住人口不超过3000人、总户数不超过1500户，其中重点服务人群占比不得超过30%，避免因团队负荷过大降低服务质量。每个中医家庭医生签约团队必须满足核心配置要求：至少配备1名主责中医类别执业医师、1名经过中医药专项培训的辅助护理人员，可根据辖区人群结构增配上级中医院下沉中医技术顾问、公共卫生协管员各1名；针对失能半失能老人、慢性病患者占比较高的片区，可额外增配1名乡村医生或社区中医药志愿者协助开展上门服务。所有团队必须在服务片区的社区居委会、行政村公示团队成员信息、联系方式、服务内容、收费标准，保证签约居民能够24小时联系到团队对接人，针对突发健康需求能够在24小时内响应。1.2团队成员资质要求所有团队成员必须符合以下资质与培训要求，具体如下：岗位类别基础资质要求专项培训要求主责中医家庭医生1.中医类别执业医师，执业注册地点为开展服务的基层医疗卫生机构；2.从事中医临床或基层中医药服务工作满2年及以上；3.系统掌握中医基础理论、四诊操作技能、辨证论治基本方法，能够独立开展基层常见病、慢性病的中医干预1.完成国家基层中医药适宜技术系统培训不少于100学时；2.考核合格，熟练掌握不少于20种基层常用中医药适宜技术；3.每年完成继续教育中医药类学分不少于12学分，每2年参加一次市级以上中医药管理部门组织的基层中医服务技能考核中医药辅助护理人员1.注册护士，执业注册地点为本机构；2.掌握基础临床医学护理知识，熟悉基层公共卫生服务流程1.完成基层中医药护理知识与适宜技术培训不少于40学时；2.熟练掌握血压、血糖测量基础操作，能够独立完成艾灸、耳穴压豆、拔罐等中医适宜技术的辅助操作；3.掌握中医健康宣教的基本方法上级中医技术顾问1.县级及以上公立中医院中医类别主治医师及以上职称；2.具有对应专科的临床经验，能够解决基层常见的中医疑难问题1.熟悉基层中医药服务需求，每年下沉签约责任片区开展坐诊、带教、会诊不少于12次；2.每季度为团队开展一次专项中医药技能培训团队协管员1.基层医疗卫生机构公共卫生或行政管理人员；2.熟悉辖区居民基本情况，掌握基层信息系统操作方法1.掌握中医家庭医生签约服务信息系统操作流程，熟悉当地基本医保、公共卫生服务经费政策；2.每年参加签约服务管理培训不少于2次，能够完成签约信息录入、档案更新、预约提醒等基础工作二、签约服务对象与分级分类管理2.1服务对象范围中医家庭医生签约服务覆盖辖区内所有常住居民，包括居住满6个月以上的流动人口，居民可自愿选择签约，自由更换签约团队，任何机构和个人不得设置限制条件。服务对象分为一般人群和重点人群，其中重点人群包括：65岁及以上老年人、0-36个月儿童、孕产妇、原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、残疾人、失能半失能老人、独居空巢老人、特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口、癌症术后康复患者、中风后遗症患者，此类人群为中医家庭医生签约服务的优先覆盖对象，要求重点人群签约覆盖率不低于60%，失能半失能老人、特困人员签约覆盖率达到100%。2.2分级管理标准根据签约居民的健康状态、中医体质、疾病风险程度，将签约居民分为三级管理，不同等级对应不同的服务频次与服务内容：1.一级管理：覆盖对象为失能半失能老人、慢性病急性发作期、恶性肿瘤术后康复期、中风后遗症康复期、合并多种并发症的慢性病患者、高危偏颇体质人群，要求每月至少提供1次面对面中医服务，每季度开展1次全面健康评估，对行动不便的人员必须提供上门服务。2.二级管理：覆盖对象为病情稳定的慢性病患者、8种偏颇体质的重点人群、亚健康人群、孕产妇、65岁以上健康老年人，要求每2个月至少提供1次面对面中医服务，每半年开展1次全面健康评估，可根据居民需求选择门诊或上门服务。3.三级管理：覆盖对象为一般健康人群、平和体质人群，要求每年提供1-2次中医健康服务，包括1次体质辨识、1次健康评估，无需额外随访。中医体质辨识严格按照国家中医药管理局发布的《中医体质分类与判定》标准开展，分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质共9种，除平和质外的8种均为偏颇体质，根据偏颇程度调整管理等级，偏颇程度较高合并健康异常的纳入一级管理。三、中医特色签约服务内容3.1免费基础中医药服务所有签约居民均可免费享受基础中医药服务，内容包括：1.每年1次免费中医体质辨识，由主责中医家庭医生完成四诊合参，判定体质类型，出具个性化的中医体质报告；2.每年1次免费中医健康状态评估，针对不同人群开展定制化评估：老年人开展中医四诊评估、跌倒风险中医评估，孕产妇开展中医孕期保健评估，0-36个月儿童开展中医脾胃功能评估，慢性病患者开展中医证候评估；3.每年2次一对一免费中医健康教育，针对签约居民的体质与健康状态，开展四季养生、饮食调养、运动保健、情志调节等指导，免费发放中医药科普宣传资料；4.针对行动不便的失能半失能老人、特困人员，提供免费上门中医健康评估服务，无需居民到机构接受服务。3.2个性化定制签约服务包居民可根据自身需求自愿选择个性化中医服务包，不同服务包对应不同的服务内容，具体如下：签约服务包类型服务对象核心服务项目服务频次付费方式基础免费服务包所有辖区常住签约居民1.年度中医体质辨识（依据国家《中医体质分类与判定》标准）；2.年度中医健康状态评估（四诊合参）；3.年度2次一对一中医养生健康教育；4.免费发放中医药健康养生科普资料1次/年体质辨识与评估，2次/年健康教育全额免付费，由基本公共卫生服务经费承担慢性病中医干预包签约原发性高血压、2型糖尿病、慢性支气管炎、骨关节炎等慢性病患者1.每月中医证候随访评估；2.每月1次适宜技术干预（耳穴压豆/穴位按摩/艾灸三选一）；3.每季度1次辨证调养方案调整；4.每半年1次中医健康风险评估；5.优先预约上级中医院专家转诊1次/月随访干预，1次/季度调方，1次/半年评估服务费纳入医保门诊统筹报销，报销比例不低于80%，困难人群个人部分由财政兜底老年人中医健康保健包签约65岁及以上常住老年居民1.在基础包外增加年度中医经络气血评估；2.每季度1次四季养生个性化指导；3.每2个月1次骨关节不适中医推拿干预；4.免费提供防跌倒中医功法指导（八段锦、六字诀）；5.优先上门服务1次/年经络评估，1次/季度养生指导，1次/2个月适宜干预基础项目免费，增值适宜技术项目医保报销70%0-36个月儿童中医调理包签约0-36个月儿童1.每次健康体检加做中医脾胃功能评估；2.针对厌食、积食、感冒频发儿童提供免费小儿推拿指导；3.季度中医饮食、起居调养指导；4.遗尿、盗汗等常见问题辨证外治干预1次/体检评估，1次/季度指导基础项目免费，外治项目医保报销65%偏颇体质个性化调理包签约偏颇体质亚健康人群1.定制个性化调养方案（含饮食、运动、代茶饮、穴位保健）；2.每2个月1次体质复评；3.按需提供艾灸、拔罐、刮痧等适宜技术干预；4.优先预约中医健康咨询1次/2个月复评，按需干预个人自愿选择，费用按医保政策报销针对特殊人群还可定制专项服务：比如针对中风后遗症患者，提供每周1次的中医针灸、推拿康复上门服务，帮助恢复肢体功能；针对产后女性，提供催乳、盆底功能恢复的中医手法干预；针对癌症术后康复患者，提供中医益气扶正调养，改善放化疗后的不良反应，提高生存质量。3.3双向转诊绿色通道服务签约居民享受中医双向转诊绿色通道服务：签约居民因病情需要转上级中医院治疗的，主责中医家庭医生可直接对接上级合作中医院，优先预约专家号、预留检查床位，携带完整的中医病历资料转诊，减少居民等待时间；上级中医院治疗结束后，转回基层的，中医家庭医生团队延续上级的中医康复方案，提供后续的长期中医康复管理，保证治疗的连续性。四、签约服务操作流程规范4.1签约邀约流程团队提前梳理责任片区的居民名单，按重点人群、一般人群分类，采取分层邀约：针对重点人群，必须采取入户走访或电话一对一邀约，讲解中医家庭医生签约服务的内容、优惠政策，了解居民的健康需求；针对一般人群，通过社区公告、网格群通知、公众号推送等方式邀约，邀约过程中必须如实告知服务内容、收费项目、报销政策，不得夸大服务效果，不得隐瞒收费事项，严格坚持居民自愿原则，禁止任何形式的强制签约，禁止将签约与其他公共服务绑定强迫居民签约。4.2正式签约流程1.核对居民身份信息，调出居民健康档案，更新个人基本信息、既往病史、过敏史等基础信息；2.完成初次中医四诊检查，开展体质辨识，初步评估健康状态，告知居民体质结果与健康风险；3.向居民介绍不同服务包的内容、付费方式，指导居民根据自身需求选择合适的服务包；4.双方签订《中医家庭医生签约服务协议书》，协议书一份交由居民留存，一份存入居民健康档案，协管员及时将签约信息录入基层中医药签约服务信息系统，完成建档。4.3服务履约流程1.按照分级管理的服务频次，提前1-3天通过电话、微信等方式预约居民，确定服务时间与地点；2.面对面开展服务，严格按照服务内容完成中医评估、干预、指导，每次服务必须如实记录四诊结果、干预措施、居民健康反馈，不得虚假记录；3.服务完成后，由居民或家属签字确认，严禁代签、补签，及时更新电子健康档案信息；4.对突发健康需求的签约居民，接到需求后24小时内响应，提供上门咨询或转诊服务。4.4续约与变更流程中医家庭医生签约周期为1年，到期前1个月，团队主动提醒居民续约，居民愿意续约的，重新完成评估，调整服务包，办理续约手续；居民需要变更签约团队或转往其他机构的，随时办理变更手续，不得设置任何障碍限制居民转签。五、中医药服务质量控制规范5.1服务行为规范所有中医服务必须遵循中医理论体系，坚持四诊合参、辨证论治，主责中医家庭医生必须亲自完成体质辨识、四诊评估，不得安排非中医人员代替完成，不得直接编造体质辨识结果。开具中药处方必须符合《处方管理办法》与中医辨证论治要求，不得超范围用药，毒性中药严格按照管理规范使用，不得违规开具毒性中药、濒危中药材处方。开展中医药适宜技术必须严格遵循操作规范：艾灸操作必须提前询问过敏史，做好防火、防烫伤措施，针对皮肤感觉减退的老年人，必须控制艾灸温度与时间；推拿操作针对骨质疏松老年患者，必须控制力度，避免发生骨折；所有侵入性的中医操作必须严格无菌操作，避免感染。5.2健康档案管理规范所有中医服务内容必须完整存入居民健康档案，电子档案与纸质档案信息一致，内容包括：体质辨识结果、中医四诊记录、证候描述、干预方案、疗效评价、随访记录，不得缺项漏项，信息变更必须及时更新，保证档案信息的真实性、准确性、完整性，每年开展一次档案清理，对错误、缺失的信息及时补充修正。5.3安全管理规范基层机构使用的中药饮片、中药颗粒剂必须从正规渠道采购，符合炮制规范与质量标准，建立进货检验台账，严禁使用假冒伪劣中药材。中医药适宜技术使用的器具必须做到一人一用一消毒，针灸针必须使用一次性针具，避免交叉感染。开展上门服务必须随身携带基础急救物品，应对突发心脑血管意外等紧急情况，开展服务前必须核对居民信息，询问过敏史，对过敏体质人群提前做好预防措施。发生中医药不良事件，比如艾灸烫伤、中药过敏、晕针等，必须第一时间处理，及时上报机构医务管理部门，按照不良事件上报流程上报，分析原因，改进操作流程。六、绩效考核与持续改进规范6.1考核指标与标准中医家庭医生签约服务考核以服务质量、居民满意度为核心，核心考核指标如下：总体签约覆盖率不低于30%，重点人群签约覆盖率不低于60%，中医药服务履约率不低于90%，签约居民中医体质辨识完成率不低于95%，慢性病患者中医干预率不低于80%，签约居民满意度不低于85%，中医药不良事件发生率不高于1%。6.2考核方式与结果应用考核分为月度抽查、季度考核、年度综合考核：月度抽查由基层机构医务科开展，抽查10%的签约档案，电话回访居民核实履约情况；季度考核由区县中医药管理部门组织，现场考核团队操作技能，抽查档案，开展居民满意度调查；年度综合考核结合日常考核结果，开展综合评定。考核结果与团队绩效工资直接挂钩：履约率达到95%以上、满意度达到90%以上，全额发放绩效工资，额外发放年度绩效奖励；履约率低于80%、满意度低于80%，扣减20%的绩效工资，连续两年考核不合格的，调整主责中医家庭医生岗位。6.3持续改进机制每半年组织一次中医家庭医生签约服务总结会，梳理考核中发现的问题，比如团队小儿推拿技能不足、居民对服务包知晓率低等问题，针对性开展专项培训、宣传，调整服务内容与流程，满足居民需求。每年开展一次居民需求调研，收集签约居民的意见建议，根据居民需求调整服务包内容、服务频次，不断提升服务质量。七、费用与医保管理规范中医家庭医生签约服务费按照“医保基金、公共卫生经费、个人分担”的机制落实，基础免费服务包的费用全额从基本公共卫