中医慢性病健康管理规范

中医慢性病健康管理规范第一章服务对象与核心原则本规范所覆盖的服务对象为辖区内居住满6个月及以上、年龄在18周岁以上，经二级及以上医疗机构确诊的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、原发性骨关节炎、缺血性脑卒中后遗症五类常见慢性病患者，同时涵盖确诊上述疾病两种及以上的共病慢性病患者。所有纳入管理的患者均遵循自愿参与原则，由基层医疗卫生机构完成信息建档与管理对接。开展中医慢性病健康管理需遵循四项核心原则：一是整体调衡原则，以中医整体观念为核心，不单纯以血压、血糖等理化指标的改善为唯一目标，兼顾患者体质偏颇、不良生活方式、情志状态对疾病进展的影响，通过调整阴阳气血平衡，达到延缓疾病进展、预防并发症、改善生存质量的目的，纠正单纯降指标、忽略患者整体感受的管理偏差。二是辨证施管原则，打破统一化的慢性病管理模式，针对不同疾病、不同证型、不同体质的患者制定个性化的管理方案，同一疾病不同证型干预方案差异明确，避免千篇一律的指导内容，解决当前中医管理同质化、不精准的问题。三是治未病防传变原则，遵循中医“已病防传、未病先防”的理念，在疾病早期即针对传变路径开展干预，比如高血压患者早期平肝潜阳、调畅情志，降低脑出血、脑梗死的发生风险；糖尿病早期养阴益气，降低糖尿病肾病、糖尿病足的发生风险，将管理端口前移，减少严重并发症的发生，降低医疗负担。四是可及性低成本原则，所有推荐的干预方法以中医非药物干预为主，操作简单，成本低廉，适合基层医疗卫生机构开展，也适合患者居家自我操作，不推荐高成本、复杂操作的干预项目，保障所有慢性病患者都能享受到规范的中医健康管理服务。第二章中医健康初评与建档规范所有新纳入管理的慢性病患者，均需在首次管理时完成完整的中医健康评估，评估流程分为四步，每一步信息都需完整存入健康档案：第一步是基础信息采集，首先核对患者的慢性病确诊文书，收集近3个月内的西医理化检查报告、并发症诊断资料，记录患者目前的用药方案、血压血糖等指标的近期波动情况，同时收集患者的饮食习惯、运动习惯、睡眠情况、家族病史、烟酒嗜好、职业特点等基础信息，重点记录患者最影响生活质量的不适症状，作为后续干预的核心靶点。第二步是中医四诊信息采集，要求所有接诊医师按照规范完成四诊信息收集，不得省略：望诊重点观察患者的面色、神态、步态、舌象，要求留存舌象照片存入电子健康档案，重点记录面色是否红赤、㿠白、萎黄，舌色是否淡白、红绛、紫暗，舌苔是否薄白、黄腻、白腻、少苔；闻诊重点听患者语声的高低、有无咳嗽喘促，闻患者有无异常口气、体气；问诊重点询问患者的周身不适症状，包括有无头晕头痛、胸闷胸痛、关节疼痛、肢体麻木，询问饮食口味、二便情况、冷热耐受、出汗情况、情志状态，女性患者还需询问月经生育情况；切诊重点完成脉诊，记录脉象的浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、虚，对于腹部胀满的患者还要完成腹诊，触摸有无腹部结块、胀满压痛。第三步是体质辨识与辨证分型，采用《中医体质分类与判定》标准完成量表测评，再由接诊医师结合四诊信息修正体质判定结果，避免患者填答偏差导致的判定错误，比如部分患者按照量表判定为阳虚体质，但四诊发现舌红苔黄、怕热便秘，实际为阴虚兼湿热，需要及时修正，随后结合患者所患疾病完成辨证分型，明确当前疾病的中医证型。第四步是风险分层，结合西医慢性病危险分层标准，加上中医传变风险评估，完成管理风险分级，比如西医评为中危，但中医辨证存在明显瘀血阻络、脏腑虚损，随时有发生严重并发症倾向的，提升一级管理等级，保障干预强度匹配风险程度。完成评估后，所有信息录入居民电子健康档案，单独建立中医慢性病健康管理档案页，明确记录评估结果、干预方案，形成一人一档的动态管理模式。第三章分级分类管理标准风险分层判定标准管理等级面对面中医干预频次随访监测频次低风险西医慢性病危险分层为低危，中医辨证单一，仅存在轻度体质偏颇，无明确并发症，近3个月指标控制稳定一级管理每1个月1次每3个月1次，随访包含指标测量、中医证候评估中风险西医慢性病危险分层为中危，中医存在明确阴阳气血偏盛偏衰，存在1种及以下轻度并发症，近3个月指标波动幅度≤20%二级管理每2周1次每2个月1次，随访包含指标测量、干预方案调整高风险西医慢性病危险分层为高危，中医存在两种及以上证型兼夹，存在1-2种中度并发症，近3个月指标波动幅度在20%-40%之间三级管理每周1次每个月1次，随访包含证候评估、并发症监测极高风险西医慢性病危险分层为极高危，中医存在多证型兼夹、脏腑虚损，存在3种及以上并发症或严重并发症，近3个月指标波动幅度＞40%四级管理每周2次，联合西医专科管理每半个月1次，必要时转诊至上级医疗机构分级管理不是固定不变的，每半年根据患者的评估结果调整一次管理等级，指标控制稳定、证候改善明显的患者可降级管理，减少不必要的医疗资源占用；指标持续波动、证候加重、出现新并发症的患者及时升级管理，保障干预强度和疾病风险匹配。对于共病患者，按照最高风险等级确定管理强度，兼顾所有疾病的辨证干预，避免遗漏不同疾病的干预需求。第四章常见慢性病中医辨证干预规范疾病名称常见证型核心证候常用中医干预方案原发性高血压肝阳上亢型头晕胀痛、面红目赤、口苦易怒、舌红苔黄、脉弦数1.代茶饮：菊花3g、夏枯草3g，每日1剂，温水冲泡；2.穴位按揉：太冲穴、涌泉穴，每侧每日5分钟，平肝潜阳；3.生活指导：每日午时静养15分钟，忌情绪激动、熬夜原发性高血压痰湿中阻型头晕头重、胸闷恶心、食少多寐、舌苔白腻、脉滑1.代茶饮：陈皮3g、干荷叶2g，每日1剂；2.穴位按揉：丰隆穴、中脘穴，每侧每日5分钟，化痰祛湿；3.生活指导：忌甜腻、酒酪，每日步行30分钟原发性高血压肝肾阴虚型头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔、脉细数1.代茶饮：枸杞子3g、菊花2g，每日1剂；2.穴位按揉：三阴交、肝俞穴，每侧每日5分钟，滋补肝肾；3.生活指导：忌辛辣燥热，保证每日7-8小时睡眠2型糖尿病气阴两虚型倦怠乏力、自汗气短、口干咽燥、舌淡红少苔、脉细弱1.代茶饮：黄芪3g、麦冬2g、玉竹2g，每日1剂；2.耳穴压豆：胰、内分泌、神门，每周更换1次，双耳交替；3.穴位按揉：足三里、三阴交，每侧每日5分钟，益气养阴2型糖尿病阴虚燥热型烦渴多饮、多食易饥、大便干燥、舌红苔黄、脉滑数1.代茶饮：天花粉3g、麦冬2g，每日1剂；2.穴位按揉：内庭穴、太溪穴，每侧每日5分钟，清热养阴；3.生活指导：忌辛辣、高热量食物，控制每日总热量摄入2型糖尿病瘀阻脉络型肢体麻木疼痛、胸闷胸痛、舌暗有瘀斑、脉涩1.代茶饮：丹参3g、黄芪2g，每日1剂；2.穴位按揉：血海、膈俞，每侧每日5分钟，活血化瘀；3.生活指导：每日活动肢体，避免久坐久卧慢性阻塞性肺疾病（稳定期）肺气虚型咳嗽声低、自汗畏风、容易感冒、舌淡苔白、脉弱1.艾灸：肺俞穴、膏肓穴，每穴每次10分钟，每周3次，补肺益气；2.六字诀练习：每日练习“呬”字诀10遍，补肺降气；3.生活指导：遇冷空气戴口罩，避免感冒慢性阻塞性肺疾病（稳定期）肺肾气虚型喘促气短、动则加重、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉弱1.艾灸：肺俞穴、肾俞穴、关元穴，每穴每次10分钟，每周3次，肺肾同补；2.练习八段锦“两手攀足固肾腰”动作，每日5遍；3.生活指导：忌劳累，戒烟限酒原发性骨关节炎寒湿痹阻型关节冷痛、遇寒加重、得热则减、舌苔白腻、脉弦紧1.中药熏洗：伸筋草30g、透骨草30g、桂枝15g、艾叶15g，煎水熏洗关节，每日1次，每次20分钟；2.艾灸：关节局部阿是穴，每次15分钟，每周3次；3.生活指导：关节保暖，避免久居寒湿环境原发性骨关节炎肝肾不足型关节酸痛、腰膝酸软、劳累加重、舌淡少苔、脉细1.穴位按揉：足三里、阳陵泉、肾俞，每侧每日5分钟；2.食疗：枸杞子10g、牛膝5g、炖排骨，每周1次；3.运动指导：每日练习八段锦，避免过度负重缺血性脑卒中后遗症气虚血瘀型半身不遂、肢体麻木、语言不利、气短乏力、舌暗有瘀斑、脉细涩1.经络拍打：每日拍打患侧肢体，从远端到近端，每次20分钟，每日1次；2.艾灸：足三里、曲池、关元，每穴10分钟，每周3次，益气活血；3.功能锻炼：在康复指导下练习八段锦，逐步恢复肢体功能除了上述辨证干预方案，针对不同患者的兼夹证还要做方案调整，比如高血压合并便秘，加按天枢穴，日常多吃黑芝麻、蜂蜜润肠；糖尿病合并皮肤瘙痒，加用防风15g、苦参15g煎水外洗；慢阻肺合并痰多，加用陈皮3g、桔梗2g代茶饮。所有干预方案都需要告知患者居家操作的注意事项，比如艾灸要距离皮肤3-5cm，避免烫伤，穴位按揉要以产生酸胀感为度，不要过度用力造成软组织损伤。对于有中医服药需求的患者，按照辨证结果开具中药处方，纳入管理档案，每1个月调整一次处方，观察用药后的反应，及时调整用药方案。第五章中医情志与生活方式调摄规范中医认为慢性病的发生发展，70%以上和长期情志失调、生活方式失宜相关，因此情志与生活方式调摄是中医慢性病管理的核心内容，不能仅依赖干预技术。情志调摄方面，不同证型的患者调摄方法不同：肝阳上亢型高血压患者，多存在急躁易怒的情志问题，指导患者每日进行10分钟的呼吸调摄，采用腹式呼吸，吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，每周参与2-3次温和的社交活动，避免长期独处、情绪郁结；气郁体质的慢性病患者，多存在情绪低落、胸闷喜叹息的问题，指导患者多进行户外活动，多晒太阳，日常可以多听舒展节奏的古典音乐，每日泡玫瑰花茶饮用，疏肝解郁；气虚体质的慢性病患者，多存在过度思虑、劳神耗气的问题，指导患者每日安排1小时的静养时间，减少不必要的社交和工作安排，避免过度耗伤正气。饮食调摄方面，遵循中医“药食同源”的理念，根据体质和证型调整饮食：阳虚体质的慢性病患者，日常饮食可以适当增加生姜、羊肉、花椒等温阳食物，忌贪凉饮冷，少吃冰饮、生食，避免长期直吹空调；阴虚体质的慢性病患者，日常饮食多增加雪梨、百合、银耳等滋阴食物，少吃辛辣、烧烤、油炸等燥热食物；痰湿体质的慢性病患者，减少甜腻、高脂肪食物的摄入，多增加冬瓜、薏米、赤小豆等祛湿食物；瘀血体质的慢性病患者，多增加山楂、黑木耳、玫瑰花等活血食物，少吃生冷、收涩的食物。所有慢性病患者都需要控制饮食量，吃到七分饱即可，避免过饱伤脾，加重代谢负担。运动调摄方面，推荐适合慢性病患者的中医传统运动，八段锦动作柔缓，注重呼吸和动作的配合，适合绝大多数慢性病患者，每日练习1遍，每次15-20分钟，练习要求动作柔缓，不用力过猛，饭后1小时内不要练习，高血压患者避免做长时间低头的动作，糖尿病患者注意保护足部，运动时穿柔软宽松的鞋袜；六字诀通过呼吸吐纳调理脏腑，适合慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统慢性病患者，每日练习1次，每次10分钟；太极拳动作舒缓，注重下肢力量训练，适合骨关节炎、高血压慢性病患者，每周练习3-5次，每次20-30分钟。不推荐慢性病患者进行剧烈运动，运动强度以运动后不感到疲劳、次日症状不加重为度，避免过度运动耗伤正气。第六章质量控制与持续改进机制建立规范的质控流程，基层医疗卫生机构指定专人负责中医慢性病健康管理的质控工作，每季度开展一次档案质控，重点检查档案中中医四诊信息、辨证结果、干预方案、随访记录的完整性，要求完整率达到95%以上，对于信息缺失的档案，及时安排人员补充完善；每半年开展一次干预落实率调查，统计纳入管理患者的干预依从性，要求经常参与中医干预的患者比例不低于70%，对于依从性差的患者，分析原因，比如干预方案太复杂、患者不认可，及时调整简化干预方案，提升患者参与度。建立效果评估机制，每半年对纳入管理满1年的患者开展一次效果评估，评估指标包括中医证候改善率、血压血糖控制率、并发症发生率、患者生活质量评分四个维度，其中中医证候改善率按照证候积分计算，积分下降≥30%为有效，积分下降<30%为无效；针对评估结果，分析管理过程中存在的问题，比如某类证型的干预有效率低，就及时调整干预方案，组织相关人员培训，持续改进管理质量。建立不良事件监测与处理机制，所有开展的中医干预项目都要监测不良事件，比如艾灸导致的烫伤、穴位按揉导致的软组织损伤、中药茶饮导致的胃肠道不适等，一旦发生不良事件，及时处理，记录不良事件发生的原因，调整操作规范，避免再次发生；对于出现严重不良事件的患者，及时转诊上级医疗机构处理，做好后续随访工作。第七章人员与设备保障要求开展中医慢性病健康管理的医务人员，需要满足以下资质要求：中医类别执业（助理）医师可直接开展服务；临床类别、公共卫生类别执业（助理）医师、乡村医生，需要完成不少于60学时的中医适宜技术与中医慢性病管理培训，考核合格后方可独立开展服务；护理人员经过中医