《2024 年自身免疫性小脑共济失调诊断专家共识》核心要点及临床诊断流程

《2024年自身免疫性小脑共济失调诊断专家共识》核心要点及临床诊断流程一、概述自身免疫性小脑共济失调（ACA），又称自身免疫性小脑炎，是由自身免疫介导、以急性/亚急性小脑共济失调为核心表现的综合征，是散发性小脑共济失调重要、可治的病因。主要临床类型（6类）副肿瘤性小脑变性（PCD）：最经典，常与抗Yo、Tr、Hu等抗体相关；多伴乳腺癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌等。抗GAD抗体相关小脑共济失调：多见于50–60岁女性，可合并僵人综合征、1型糖尿病、桥本甲状腺炎。抗mGluR1抗体相关小脑共济失调：中老年多见，可伴精神症状、认知下降；少数合并淋巴瘤。原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA）：病因未明、无明确致病性抗体，符合免疫介导特征。自身免疫性脑炎相关小脑共济失调：见于抗NMDAR、DPPX、LGI1、GABA₈R脑炎等。谷蛋白共济失调（GA）：与麸质敏感相关，伴乳糜泻、周围神经病等。二、核心临床表现起病：亚急性（数周）最常见，亦可急性（数天）或隐匿起病。核心症状（小脑综合征）：步态共济失调（最突出）肢体共济失调、构音障碍、眼球震颤、头晕/眩晕。伴随表现：可合并脑干、边缘叶、周围神经损害可伴自身免疫病：桥本甲状腺炎、1型糖尿病、白癜风等。三、辅助检查与评估流程1.脑脊液（CSF）压力：正常或轻度升高细胞数：轻度淋巴细胞增多（>5×10⁶/L）或正常生化：蛋白正常或轻度升高寡克隆区带（OCB）：阳性（鞘内合成）支持诊断。2.抗神经抗体（关键）检测时机：所有不明原因急性/亚急性小脑综合征，同步送检血清+脑脊液。常用抗体谱：副肿瘤：Yo、Tr、Hu、Ri、KLHL11、SOX1、PCA2小脑特异性：GAD、mGluR1、Homer-3、ITPR1、Ca/ARHGAP26、Septin-5脑炎相关：NMDAR、LGI1、GABA₈R、DPPX。检测方法：CBA（细胞法）首选，TBA（组织法）用于罕见抗体确认；抗GAD以脑脊液阳性+鞘内合成为准。3.神经影像学（MRI）急性期（3个月内）：多数正常；少数见小脑半球/蚓部片状FLAIR高信号、轻度强化。随病程：逐渐出现小脑萎缩、脑干萎缩；晚期可见脑桥“十字面包征”。推荐：首诊头颅MRI平扫+增强；副肿瘤可疑时加做全身PET-CT。4.系统性自身免疫筛查甲状腺功能+抗体（TPO、Tg）ANA谱（含SSA/SSB）必要时：乳糜泻相关（抗麦胶蛋白、tTG抗体）。5.基因检测指征：家族史、起病即明显小脑萎缩、CSF无炎性反应，排除遗传共济失调（如SCA、FRDA）。四、诊断标准（共识核心）1.副肿瘤性小脑变性（PCD）诊断标准（积分制）确诊PCD≥8分；很可能6–7分；可能4–5分。项目评分亚急性/急性小脑综合征3高风险抗体（Yo/Tr/Hu/KLHL11等）3中风险抗体（P/QVGCC）2低风险抗体（mGluR1/GAD）0发现对应恶性肿瘤4无肿瘤但随访<2年1无肿瘤且随访≥2年0常见对应肿瘤：抗Yo→乳腺癌/卵巢癌抗Tr→霍奇金淋巴瘤抗KLHL11→生殖细胞肿瘤抗Hu/SOX1→小细胞肺癌。2.抗GAD小脑共济失调（确诊3项）急性/亚急性/慢性小脑综合征脑脊液抗GAD阳性+鞘内合成证据（CSF/血清抗体比值>1）排除其他病因。3.原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA，确诊4项）急性/亚急性起病，以小脑综合征为主（可伴轻微锥体束/周围神经损害）起病3个月内MRI无明显小脑/脑干萎缩满足3.1或3.2：3.1血清/脑脊液CBA法抗小脑抗体阳性（表5抗体）3.2至少2项：本人/一级亲属自身免疫病史CSF白细胞>5×10⁶/L或OCB阳性TBA示浦肯野细胞特征性荧光存在系统性自身抗体（TPO/Tg、SSA/SSB）排除感染、中毒、遗传、退行性、肿瘤等其他病因。4.其他类型诊断要点抗mGluR1：急性/亚急性小脑共济失调±脑病；CSF轻度炎症；血清/脑脊液mGluR1阳性。脑炎相关：小脑共济失调+脑炎症状（精神/癫痫）；符合自身免疫性脑炎诊断标准。谷蛋白共济失调（GA）：隐匿起病；伴周围神经病/肌阵挛；抗麦胶蛋白抗体阳性；乳糜泻证据。五、鉴别诊断（核心排除项）感染性：病毒性小脑炎、支原体/李斯特菌脑炎中毒/代谢：酒精性、药物（苯妥英、锂）、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退遗传性：SCA、FRDA、AT退行性：多系统萎缩（MSA-C）血管性：小脑梗死/出血肿瘤/转移：小脑原发肿瘤、转移瘤、淋巴瘤。六、神经功能评估（推荐量表）SARA（共济失调等级量表）：首选，全面评估共济失调严重度ICARS：更精细，含眼球运动mRS：整体功能评估时机：首诊、治疗前后、随访时。七、临床诊断流程（快速路径）急性/亚急性小脑共济失调→怀疑ACA同步：头颅MRI、CSF常规+OCB、血清