危重患者的护理

危重患者的护理一、总则1.1概述危重患者是指病情严重、不稳定，随时可能发生生命危险的患者。这类患者通常存在一个或多个器官功能不全，需要严密的监护和及时的护理干预。危重护理是现代护理学的重要组成部分，其核心在于通过先进的监测技术、精湛的护理技能和严密的观察，为患者提供连续、动态、高质量的护理服务，以挽救生命、减轻痛苦、预防并发症及促进康复。1.2护理目标危重患者护理的主要目标包括：维持生命体征稳定，确保重要器官的灌注与氧供。及时发现病情变化，为抢救治疗争取黄金时间。预防和减少并发症，如压疮、感染、深静脉血栓等。提供心理支持，缓解患者及家属的焦虑与恐惧。促进患者功能恢复，提高生存质量。1.3护理原则在实施危重患者护理时，必须遵循以下原则：优先抢救生命：始终将维持生命体征放在首位。整体护理观念：关注患者的生理、心理、社会及精神需求。动态评估：病情观察要连续、细致，不仅看数据，更要看趋势。无菌操作：侵入性操作多，必须严格执行无菌技术，预防院内感染。协同合作：医护密切配合，多学科协作（MDT）。二、病情评估与监测2.1初始评估（ABCDE法则）在接收危重患者时，应立即按照ABCDE法则进行快速评估：Airway（气道）：气道是否通畅，有无异物、呕吐物或舌后坠。Breathing（呼吸）：呼吸频率、节律、深度，双侧呼吸音是否对称，有无辅助呼吸肌参与。Circulation（循环）：心率、心律、血压、末梢循环（毛细血管再充盈时间）、皮肤颜色及温度。Disability（神经功能障碍）：意识状态（瞳孔大小、对光反射、GCS评分）。Exposure（暴露检查）：全面检查患者有无外伤、出血点、皮疹等，同时注意保暖。2.2持续生命体征监测利用多功能监护仪对患者进行24小时连续监测，并设定合理的报警参数。监测项目正常参考范围危重值警示护理观察要点心率（HR）60-100次/分<40或>120次/分心律是否整齐，有无早搏、室速等。血压（BP）90-140/60-90mmHgSBP<80或>200mmHg结合平均动脉压（MAP）判断组织灌注。呼吸（RR）12-20次/分<8或>30次/分呼吸形态，有无人机对抗，SPO2变化。血氧饱和度（SpO2）>95%<90%吸氧浓度下的数值，探头佩戴情况。体温（T）36.0-37.0℃>38.5℃或<35.0℃区分中枢热与感染热，寒战情况。中心静脉压（CVP）5-12cmH2O<2或>15cmH2O结合血压判断血容量及心功能状态。2.3意识与瞳孔监测意识状态是反映脑功能的重要指标。Glasgow昏迷评分（GCS）：定期进行GCS评分，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。评分越低，预后越差。瞳孔观察：观察瞳孔大小、形状、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔散大固定：提示脑疝晚期、脑缺氧严重。双侧瞳孔针尖样：提示脑桥损伤、有机磷中毒或吗啡类药物过量。一侧瞳孔散大：提示脑疝（颞叶钩回疝）。2.4危重症评分系统利用量化评分工具评估病情严重程度，指导资源分配和预后判断。APACHEII评分：急性生理与慢性健康评分，主要用于预测死亡风险。SOFA评分：序贯器官衰竭评估，用于动态评估器官功能衰竭情况。Braden评分：用于压疮风险评估。三、基础护理措施3.1气道管理保持呼吸道通畅是危重护理的基础。吸痰护理：严格掌握吸痰指征，按需吸痰，避免频繁吸痰导致粘膜损伤。吸痰前给予高浓度氧气吸入2分钟。吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，严格无菌操作。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。人工气道护理：气管插管或气管切开套管固定牢靠，记录插管深度。气囊压力保持在20-25cmH2O，每4-6小时监测一次，防止漏气或气管粘膜受压坏死。进行有效的气道湿化，防止痰痂堵塞。呼吸机管理：检查呼吸机管路连接，防止漏气、扭曲。监测人机协调性，及时处理报警。定期倾倒冷凝水，防止倒流进入气道。3.2静脉通路管理危重患者通常需要建立多条静脉通路。通路选择：优先选择中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），以保证输注高渗溶液和血管活性药物的安全性。导管维护：每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的导管。穿刺点敷料定时更换，保持清洁干燥，观察有无红肿、渗液。输液泵或微量泵精确控制输液速度和剂量，严禁随意调节。并发症预防：注意观察静脉炎、导管堵塞、导管相关性血流感染（CLABSI）的征象。3.3体位与活动体位安置：无禁忌症患者床头抬高30°-45°，以预防呼吸机相关性肺炎（VAP）及反流误吸。休克患者取中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°）。早期活动：病情允许情况下，实施早期活动方案，包括被动运动、床上坐起、床边站立等，预防ICU获得性衰弱和深静脉血栓（DVT）。3.4营养支持护理评估营养状态：使用NRS-2002等工具进行营养风险筛查。肠内营养（EN）护理：优先选择肠内营养，只要肠道有功能，首选肠道。确认喂养管位置（如胃管在胃内）后方可开始输注。输注时床头抬高30°-45°，每4小时回抽胃残余量，若残余量大于200ml（或依医院标准），应暂停输注。观察有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不耐受表现。肠外营养（PN）护理：严格无菌配置，现配现用。采用全营养混合液（TNA）方式输注，注意保护静脉。四、系统专科护理4.1循环系统护理血流动力学监测：持续监测心电图，注意ST-T变化，警惕心肌缺血或心律失常。对于使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油）的患者，必须使用微量泵单独通路输注，严禁从该通路推注其他药物，以免血压剧烈波动。根据血压变化，遵医嘱精确调整泵速，调整后15-30分钟复测血压。液体管理：准确记录24小时出入量，特别是尿量。观察末梢循环及皮肤温度、湿度。必要时监测有创动脉压和中心静脉压。4.2呼吸系统护理氧疗护理：根据病情选择合适的给氧方式（鼻导管、面罩、无创呼吸机）。监测动脉血气分析（ABG），根据PaO2和PaCO2调整氧浓度和通气参数。人工气道护理：口腔护理每日至少2次，对于经口插管患者，需由两人配合进行，防止导管移位。定时气囊放气（若使用高容量低张力气囊，无需常规放气）。胸部物理治疗：对于痰多不易咳出的患者，进行翻身拍背、振动排痰。指导并鼓励清醒患者进行有效咳嗽和深呼吸训练。4.3神经系统护理颅内压（ICP）监测：对于脑外伤、脑出血术后患者，保持颅内压监测管路通畅。维持ICP在20mmHg以下，保证脑灌注压（CPP）>60mmHg。亚低温治疗护理：遵医嘱实施亚低温治疗，使用冰帽、冰毯控制体温在32℃-35℃。观察寒战反应，必要时使用肌松剂或镇静剂。注意保护皮肤，防止冻伤。安全护理：对于躁动、谵妄、意识障碍患者，必须使用床档，必要时实施保护性约束，防止坠床和意外拔管。4.4肾脏系统护理肾功能监测：准确记录每小时尿量，观察尿色、尿比重。监测血肌酐、尿素氮、电解质变化。连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理：保持体外循环管路通畅，防止管路受压、扭曲、脱落。监测跨膜压、滤器压降等压力参数，及时发现滤器凝血。严格执行抗凝护理，观察有无出血倾向。维持出入量平衡，避免超滤过快引起低血压。4.5消化系统护理应激性溃疡预防：对于高危患者（如大创伤、休克、机械通气），遵医嘱使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。观察胃液颜色及大便性状，警惕消化道出血（黑便、咖啡样胃液）。腹部评估：每日听诊肠鸣音，观察有无腹胀、腹痛、腹肌紧张。五、安全管理与并发症预防5.1管路安全管理危重患者身上管路众多，必须进行严格的管路固定。二次固定：所有导管均应采用双重固定法，如高举平台法。标识清晰：每根管路必须贴有醒目的标签，注明名称、置入深度/刻度、日期、时间。防拔管措施：对于意识不清、躁动患者，实施适当的肢体约束。镇静镇痛管理，减轻患者不适感，减少非计划性拔管（UEX）风险。5.2皮肤护理与压疮预防风险评估：入院时及病情变化时进行Braden评分。减压措施：使用气垫床（交替压力气垫）。至少每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等剪切力动作。保持床单位清洁、干燥、无碎屑。皮肤检查：每日交接班时从头到脚检查皮肤完整性，重点关注骨隆突处（足跟、骶尾部）。5.3医院感染预防与控制严格执行手卫生，落实集束化护理策略。呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化策略：床头抬高30°-45°。每日评估镇静状态，实行“镇静假期”。每日评估口腔卫生，使用氯己定漱口液进行口腔护理。预防消化道溃疡和深静脉血栓。导管相关血流感染（CRBSI）预防：置管时最大无菌屏障。选择锁骨下静脉置管（优于颈内静脉和股静脉）。每日评估导管保留必要性。导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防：严格掌握留置指征，尽早拔除。保持密闭引流系统，尿液收集袋必须低于膀胱水平。5.4深静脉血栓（DVT）预防基础预防：早期活动，抬高下肢，避免下肢静脉穿刺。机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。药物预防：对于无出血禁忌的高危患者，遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。六、心理护理与沟通6.1患者心理护理ICU环境封闭、仪器嘈杂，患者易产生“ICU综合征”（谵妄、焦虑）。环境干预：尽量调低仪器报警音量，夜间集中护理操作，保证患者睡眠。非语言沟通：对于气管插管或切开无法言语的患者，使用手势、写字板、图片卡进行沟通。信息支持：告知患者时间、地点、病情进展，增加安全感。镇痛镇静管理：实施舒适化镇痛镇静，减轻疼痛与焦虑。6.2家属沟通与支持探视管理：制定灵活的探视制度，在保证医疗安全的前提下允许家属探视。信息告知：每日定时向家属告知病情变化、治疗方案及预后，建立信任。情感支持：理解家属的焦虑情绪，提供休息区域，必要时建议心理咨询。七、急救技能与配合7.1心肺复苏（CPR）识别：迅速判断患者意识丧失和大动脉搏动消失。胸外按压：部位：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处）。深度：5-6cm。频率：100-120次/分。回弹：每次按压后胸廓充分回弹。比例：按压与放松时间1:1。开放气道与人工呼吸：使用简易呼吸器，保持通气频率10-12次/分，按压/通气比30:2。除颤：一旦心电监护显示室颤（VF）或无脉性室速（VT），立即给予单向波200J（或双向波120-200J）除颤。7.2应急配合流程呼叫救援：立即启动急救小组（BlueCode）。明确分工：主导护士：负责气道管理、给药、记录。辅助护士：负责胸外按压、循环支持、物品准备。抢救记录：详细记录抢救时间点、用药、操作，要求“记到所做的，做到记的”，抢救结束后6小时内据实补记。八、护理文书书写危重护理文书是医疗护理过程的法律凭证，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。特护记录单：记录内容：生命体征、意识、瞳孔、出入量、用药情况、护理措施、病情变化等。记录频率：根据病情等级，Q1h、Q30min甚至实时记录。特别强调：对于突发事件、抢救过程、特殊用药（如血管活性药物调整），必须精确到分钟。出入量记录：入量：静脉输液量、口服水量、胃肠营养量等。出量：尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出汗量、不显性失水量等。要求：每班小结，每24小时大总结，并在体温单上绘制。九、职业防护与伦理9.1职业安全防护标准预防：认定所有患者