2025版中医贫血诊疗指南

2025版中医贫血诊疗指南一、前言与范围本指南旨在规范中医临床对贫血（中医范畴内的“血虚”、“萎黄”、“虚劳”等）的诊疗行为，提高临床疗效，为中医医师、中西医结合医师提供具有循证医学支持的诊疗建议。内容涵盖了贫血的中医病因病机、诊断、辨证分型、治疗方案、针灸外治及预防调护等核心环节。本指南适用于各级医疗机构，针对人群包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性病贫血及肾性贫血等常见类型，但不包括急性失血引起的急症贫血。二、术语与定义在中医理论体系中，贫血多归属于“血虚”、“萎黄”、“虚劳”范畴。血虚是指血液亏虚，脏腑百脉失养，表现为面色无华或萎黄、头晕眼花、心悸失眠、唇甲色淡、脉细等一系列证候。中医认为，“气为血之帅，血为气之母”，血虚常与气虚、阴虚、阳虚并存，或因瘀血、湿毒等实邪阻滞导致新血不生。三、病因病机深度解析中医认为贫血的发病原因主要与先天禀赋不足、后天失养、饮食不节、劳倦过度、情志失调以及久病失血等因素密切相关。其病机复杂，涉及脏腑功能失调，尤以脾、胃、肝、肾及心为主。1.脾胃虚弱，化源不足：脾胃为后天之本，气血生化之源。若饮食不节，如饥饱无度、嗜食偏食（如过度素食、生冷），或忧思劳倦损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常。水谷精微不能转化为气血，则血液生化无源，发为血虚。此为临床最常见病机，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，脾胃气虚是根本。2.肾精亏虚，髓骨失养：肾为先天之本，主骨生髓，髓生血。若先天禀赋不足，或房劳过度，或老年体衰，导致肾精亏损。肾精不足则无以化生髓，髓虚则精血不能复生。同时，肾阳虚损则不能温煦脾土，进一步加重气血生化障碍；肾阴虚则虚火内生，灼伤津液，亦可导致血行滞涩或血虚。3.肝血不足，疏泄失职：肝藏血，主疏泄，具有贮藏血液和调节血量的功能。若情志不遂，郁怒伤肝，导致肝气郁结，气机不畅，不仅影响脾胃运化，且久郁化火，暗耗肝血。或因久病、失血，直接导致肝血亏虚，无法濡养筋脉头目，出现头晕、目涩、肢麻等症状。4.心气不足，血行无力：心主血脉，心气有推动血液运行的作用。若久病体虚，或年老气衰，心气不足，无力推动血液运行，导致血行不畅，脏腑失养；或心血不足，神明失养，出现心悸、怔忡、失眠多梦。5.瘀血阻滞，新血不生：此即“瘀血不去，新血不生”。常见于久病入络，或术后、外伤后，或因其他实证（如症积、肿瘤）导致体内瘀血内停。瘀血阻滞经脉，不仅妨碍气血运行，更阻碍新血的生成与化生，形成虚实夹杂之证。四、诊断标准与辨证要点1.西医诊断参考在进行中医诊疗前，需明确西医诊断。依据血红蛋白（Hb）浓度：成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L。需结合血常规（红细胞计数、红细胞压积、MCV、MCH、MCHC）、网织红细胞计数、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12等实验室指标明确贫血类型。2.中医四诊合参望诊：重点观察面色（萎黄、苍白、晦暗）、口唇、眼睑、爪甲颜色及舌象。舌质多淡白，胖大有齿痕，或见瘀点、瘀斑；苔多薄白或白腻。闻诊：语声低微，呼吸气短，少气懒言。问诊：详细询问头晕眼花程度、心悸发生时间、睡眠质量、食欲、二便情况、有无出血史、月经量、饮食习惯及既往病史。切诊：脉象多细弱、沉细或涩。腹部切诊需排查有无症瘕积聚。五、辨证分型与治疗方案临床辨证需分清气血阴阳虚实及标本缓急。常见证型主要分为脾胃虚弱、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚及瘀阻血虚五型。各证型的详细诊疗方案如下表所示：证型核心临床表现治法推荐方药加减变化脾胃虚弱证面色萎黄，神疲乏力，纳少便溏，食后腹胀，恶心呕吐，舌质淡，苔薄白，脉细弱。健脾益气，养血生肌香砂六君子汤或参苓白术散加减。常用药：党参15g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁6g（后下）。腹痛泄泻甚者，加炮姜、肉豆蔻；兼有食积者，加神曲、麦芽；气血两虚明显者，加当归、黄芪。气血两虚证头晕目眩，心悸怔忡，失眠多梦，面色苍白或萎黄，气短懒言，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。气血双补，健脾养心八珍汤或归脾汤加减。常用药：黄芪18g，党参15g，白术12g，茯苓15g，当归12g，熟地黄15g，白芍12g，川芎9g，远志6g，酸枣仁15g。血虚甚者，加阿胶（烊化）、紫河车；心悸失眠严重者，加龙骨、牡蛎；自汗易感冒者，加防浮小麦。肝肾阴虚证头晕耳鸣，两目干涩，视物昏花，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少津，脉细数。滋补肝肾，填精生血左归丸或六味地黄丸合二至丸加减。常用药：熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，菟丝子15g，牛膝12g，女贞子15g，墨旱莲15g。阴虚火旺者，加知母、黄柏；兼有瘀血者，加丹参、赤芍；眼干涩甚者，加菊花、桑叶。脾肾阳虚证面色虚浮晦暗，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，夜尿频多，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。温补脾肾，益精填髓右归丸或实脾饮加减。常用药：附子9g（先煎），肉桂6g（后下），杜仲15g，山茱萸12g，菟丝子15g，鹿角胶10g（烊化），熟地黄15g，山药15g，枸杞子15g。便溏明显者，加补骨脂、肉豆蔻；下肢水肿者，加茯苓、泽泻；阳痿滑精者，加金樱子、芡实。瘀阻血虚证面色黧黑或萎黄，肌肤甲错，头晕眼花，心悸失眠，胁肋胀痛或刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或细涩。活血化瘀，益气生血桃红四物汤合当归补血汤加减。常用药：当归12g，川芎9g，赤芍12g，生地黄15g，桃仁9g，红花6g，黄芪20g，丹参15g。瘀血重者，痛处固定，加三棱、莪术；兼有气虚者，重用黄芪；兼有阴虚者，加麦冬、五味子。六、中成药临床应用根据辨证结果，合理选择中成药，以提高患者依从性。1.归脾丸（胶囊/口服液）：适用于心脾两虚证。症见心悸怔忡、失眠健忘、食少体倦、面色萎黄。具有益气补血、健脾养心之功效。2.复方阿胶浆：适用于气血两虚证。症见头晕目眩、心悸失眠、食欲不振及贫血。具有补气养血之功效。3.生血宝合剂：适用于肝肾不足、气血两虚证。症见面色苍白、头晕眼花、心悸失眠、少气懒言。具有滋补肝肾、益气生血之功效。4.益气维血颗粒/片：适用于脾胃虚弱、气血两虚证。主要成分为血红素铁、黄芪、大枣等，具有补血益气之功效。5.再造生血片：适用于肾阳不足、气血两虚证。症见血虚头晕、面色萎黄、体倦乏力。具有温肾健脾、益气养血之功效。6.鹿茸口服液：适用于精血亏虚证。症见畏寒乏力、腰膝酸软。具有温肾、生精、补血之功效。七、针灸与外治法针灸及外治法在改善贫血症状、促进气血运行方面具有独特优势，可作为药物治疗的辅助手段。1.体针疗法取穴原则：以背俞穴、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主。主穴：膈俞（血会）、脾俞、胃俞、足三里、三阴交、气海、心俞。配穴：脾胃虚弱加中脘、天枢；脾胃虚弱加中脘、天枢；气血两虚加血海、悬钟（髓会）；气血两虚加血海、悬钟（髓会）；肝肾阴虚加肝俞、肾俞、太溪；肝肾阴虚加肝俞、肾俞、太溪；脾肾阳虚加命门、关元；脾肾阳虚加命门、关元；瘀血阻滞加血海、合谷。瘀血阻滞加血海、合谷。操作方法：主穴均采用补法，留针30分钟，每日或隔日1次。脾肾阳虚者可配合温针灸。2.穴位贴敷疗法利用药物对穴位的刺激作用，调整脏腑经络功能。方药制备：将人参、黄芪、当归、附子、肉桂等药物研细末，用姜汁或蜂蜜调成膏状。取穴：神阙、关元、气海、足三里、脾俞、肾俞。操作：取适量药膏贴敷于穴位，用胶布固定，每次贴敷4-6小时，每周2-3次。适用于脾肾阳虚型贫血。3.艾灸疗法温经通络，补气助阳，尤适用于阳虚或气血两虚型贫血。取穴：关元、气海、足三里、神阙、大椎。操作：可采用艾条温和灸，每穴15-20分钟，以皮肤潮红为度；或采用隔姜灸、隔附子饼灸，每次3-5壮。4.耳穴压豆法通过刺激耳部穴位调节神经内分泌功能。取穴：心、肝、脾、肾、胃、交感、皮质下、内分泌。操作：用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次每穴按压1分钟，3-5天更换1次，两耳交替。八、饮食疗法与生活调护1.饮食调护原则饮食宜富于营养且易于消化，遵循“辨证施食”的原则。脾胃虚弱者：宜食健脾益气之品，如山药、莲子、薏苡仁、大枣、小米粥。忌食生冷、油腻、粘滞食物。气血两虚者：宜食气血双补之品，如龙眼肉、葡萄、黑芝麻、猪肝、瘦肉、菠菜、黑木耳。宜将动物性食品与富含维生素C的蔬菜同食，促进铁吸收。肝肾阴虚者：宜食滋阴潜阳之品，如甲鱼、银耳、桑椹、枸杞子、黑豆。忌食辛辣燥烈之品。脾肾阳虚者：宜食温补脾肾之品，如羊肉、狗肉、韭菜、核桃、栗子、生姜。2.推荐药膳方归参炖母鸡：当归15g，党参15g，母鸡1只。具有益气养血功效，适用于术后或大病后气血两虚。黄芪当归羊肉汤：黄芪30g，当归10g，羊肉500g，生姜适量。具有温阳补气、养血功效，适用于脾肾阳虚。枸杞黑豆粥：枸杞子20g，黑豆30g，糯米100g。具有滋补肝肾功效，适用于肝肾阴虚。大枣山药粥：大枣10枚，山药30g，粳米100g。具有健脾益气功效，适用于脾胃虚弱。3.情志调摄保持心情舒畅，避免过度劳累和精神刺激。思虑过度伤脾，郁怒伤肝，均不利于血液的生成。建议患者进行适度的户外活动，如散步、太极拳、八段锦等，以促进气血流通，增强体质。4.起居有常保证充足的睡眠，避免熬夜。中医认为“人卧则血归于肝”，良好的睡眠有助于肝血的再生和贮藏。根据四季变化调整作息，顺应自然。九、中西医结合治疗策略在临床实践中，中西医结合治疗可显著提高疗效，缩短病程，减少西药副作用。1.缺铁性贫血：西医：口服或静脉补铁治疗。中医：针对脾胃虚弱或脾肾阳虚，配合香砂六君子汤或温补脾肾方药。协同：中药可改善胃肠道对铁剂的吸收和耐受性，减轻铁剂引起的胃痛、恶心等副作用。部分健脾益气中药（如黄芪、党参）能促进铁的利用和动员。2.巨幼细胞性贫血：西医：补充叶酸、维生素B12。中医：多从脾胃虚弱、气血两虚论治。协同：在补充造血原料的同时，通过调理脾胃功能，促进原料的吸收利用，改善神经损伤症状（如肢体麻木）。3.慢性病贫血（如肾性贫血、肿瘤性贫血）：西医：EPO（促红细胞生成素）、铁剂等。中医：多从脾肾两虚、瘀血阻滞论治。协同：补肾填精中药（如淫羊藿、菟丝子、鹿角胶）可协同EPO提高疗效；活血化瘀中药可改善微环境，提高骨髓对EPO的反应性。对于肿瘤患者，扶正固本中药还可减轻放化疗引起的骨髓抑制。十、疗效评价标准参照国家食品药品监督管理局发布的《中药新药临床研究指导原则》中贫血的疗效判定标准。1.临床痊愈：血红蛋白恢复正常，临床症状消失，相关实验室检查指标恢复正常。2.显效：血红蛋白较治疗前上升30g/L以上，临床症状明显减轻。3.有效：血红蛋白较治疗前上升15g/L以上，但不足30g/L，临床症状有所减轻。4.无效：血红蛋白无上升或下降，临床症状无改善或加重。十一、注意事项与禁忌1.避免盲目进补：贫血并非均由“虚”引起，瘀血、湿毒等实证亦可见。若属瘀血阻滞，单纯使用补血药（如熟地、阿胶）可能加重瘀滞，必须“祛瘀生血”。2.关注出血倾向：对于血小板减少或凝血功能障碍引起的贫血，应慎用活血化瘀类药物，或在监测下使用。3.药物相互作用：含鞣质的中药（如五倍子、石榴皮、茶叶）不宜与铁剂同服，以免形成沉淀阻碍