出院手续办理委托书

出院手续办理委托书委托人（以下简称“甲方”）信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：________________________与患者关系：________________________（如：本人、配偶、子女、父母、其他近亲属等）受托人（以下简称“乙方”）信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________与甲方关系：________________________住址：________________________患者信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码/出生日期：________________________住院病历号/住院号：________________________所在医院科室：________________________诊断结果：________________________（简述，如“XX病”，可不填或医院填写）委托事由：因甲方（[与患者关系]）因[具体原因，如：行动不便、工作繁忙、身处外地、术后需静养等]，无法亲自前往[医院名称]办理患者[患者姓名]的出院手续，特委托乙方代为办理。委托权限：兹授权乙方作为甲方的合法代理人，代为办理患者[患者姓名]在[医院名称]的以下出院相关事宜，权限包括但不限于：1.办理患者出院登记、出院结算手续；2.签署与出院相关的医疗文书（如：出院小结、费用清单、结算单等）；3.领取患者出院所带药品、物品及相关病历资料（包括但不限于出院小结、诊断证明、住院病历复印件等）；4.缴纳或结算患者住院期间所发生的全部医疗费用、住院押金及相关费用；5.领取与出院相关的费用报销凭证、发票原件或复印件；6.办理与出院手续相关的其他必要事宜。乙方在上述授权范围内所签署的一切有关文件，甲方均予以承认，并承担相应的法律责任。委托期限：本委托书的委托期限自本委托书签署之日起至上述委托事项全部办理完毕之日止。甲方声明：1.甲方保证所提供的患者信息及自身信息真实、准确、完整，如有不实，由此产生的一切后果由甲方自行承担。2.甲方确认已清楚了解本委托书所有条款的含义及法律后果，并自愿作出上述委托。3.本委托书为甲方的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫等情形。乙方声明：1.乙方已仔细阅读并理解本委托书的所有条款，自愿接受甲方的委托。2.乙方保证在委托权限内认真、负责地办理受托事务，并将及时向甲方汇报办理进展及结果。3.乙方不得转委托（除非甲方书面同意），但情况紧急或为甲方利益需要可例外。特别约定：1.乙方在办理出院手续时，需出示本委托书、甲方及乙方的有效身份证件原件、患者有效身份证件原件（如患者为未成年人，可出示户口本等）及住院押金条（如有）。2.如医院对本委托书的形式或内容有特殊要求，甲方及乙方应予以配合。3.[其他双方认为需要特别约定的事项，如：乙方无权代为办理的事项、甲方撤销的条件等，如无则填写“无”]：________________________生效条件：本委托书自甲方及乙方签字（或盖章）之日起生效。份数：本委托书一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。签署栏：甲方（委托人）（签字并按手印）：身份证号码：________________________日期：________年____月____日乙方（受托人）（签字并按手印）：身份证号码：________________________日期：________年____月____日（如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其监护人[监护人姓名]已知晓并同