甲状腺功能亢进症诊疗指南

甲状腺功能亢进症诊疗指南一、概述甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。Graves病是甲亢最常见的病因，约占全部甲亢的80%85%。本病好发于女性，男女之比约为1∶46，各年龄组均可发病，以2040岁多见。二、临床表现1.甲状腺毒症表现高代谢综合征：甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。心血管系统：心悸气短、心动过速（休息和睡眠时心率仍高于正常）、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心律失常（以心房颤动等房性心律失常多见）、心脏增大甚至心力衰竭。消化系统：稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。肌肉骨骼系统：主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）。TPP在2040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有少数患者可在甲亢发生的前后或同时伴发重症肌无力。造血系统：循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。2.甲状腺肿：大多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。3.眼征单纯性突眼：病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。表现为：①轻度突眼：突眼度1920mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④vonGraefe征：双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼：即Graves眼病（GO）。病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。患者常有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等。突眼度超过正常值上限4mm（中国人群突眼度女性正常上限为16mm，男性为18.6mm）；眼睑肿胀，结膜充血水肿；眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。三、诊断1.甲亢的诊断高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清甲状腺激素水平：血清总甲状腺素（TT₄）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT₃）、血清游离甲状腺素（FT₄）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT₃）增高，促甲状腺激素（TSH）降低。具备以上三项诊断即可成立。应注意淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T₃型甲亢仅有血清T₃增高。2.病因诊断Graves病的诊断标准：①甲亢诊断成立；②甲状腺弥漫性肿大（少数病例可以无肿大）；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。鉴别诊断：需要与结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别。鉴别主要依靠甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：Graves病的放射性核素扫描可见甲状腺弥漫性增大，放射性分布均匀；结节性毒性甲状腺肿者可见放射性分布不均匀，有“热结节”；甲状腺自主高功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的放射性分布稀疏。四、治疗1.一般治疗注意休息，避免过度劳累。补充足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予苯二氮䓬类镇静药。2.药物治疗抗甲状腺药物（ATD）：是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有50%左右，复发率高达50%60%。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑等。普遍使用MMI和PTU。两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为46小时，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T₄转换为T₃的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证68小时给药一次。PTU的肝脏毒性比MMI多见。适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄<20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前和¹³¹I治疗前的准备；手术后复发且不适宜¹³¹I治疗者。剂量与疗程：以MMI为例，治疗分为初治期、减量期和维持期。初治期：3045mg/d，分23次口服，持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。减量期：每24周减量一次，每次减量510mg/d，34个月减至维持量。维持期：510mg/d，维持治疗11.5年。PTU剂量为MMI的10倍。不良反应：①粒细胞减少：外周血白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L时应当停药。②皮疹：可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③中毒性肝病：用药后出现转氨酶显著上升，应停药。其他药物β受体阻滞剂：作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T₄向T₃的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔1040mg，每天34次。有支气管哮喘或喘息型支气管炎者禁用。碘剂：减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T₄向T₃转换，但属暂时性。于给药后23周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长ATD控制甲亢症状所需的时间。仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗。3.¹³¹I治疗机制：¹³¹I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。治疗前准备：停服影响甲状腺摄取¹³¹I的药物和食物，进行甲状腺摄¹³¹I率测定和甲状腺显像，以估算甲状腺重量和¹³¹I剂量。剂量确定：根据甲状腺重量和甲状腺摄¹³¹I率计算剂量，一般每克甲状腺组织给予70100μCi（2.593.70MBq）¹³¹I。治疗后注意事项：治疗后2周内避免与婴幼儿密切接触，注意休息，预防感染、劳累和精神刺激。治疗后应定期随访，观察疗效和有无并发症。并发症：①甲状腺功能减退：是¹³¹I治疗难以避免的结果，需要长期甲状腺激素替代治疗。②放射性甲状腺炎：发生在治疗后710天，严重者可给予糖皮质激素治疗。③个别患者可诱发甲状腺危象。4.手术治疗适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢。禁忌证：伴严重Graves眼病；合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠初3个月和第6个月以后。术前准备：术前必须用ATD充分治疗至症状控制，心率<80次/分，T₃、T₄在正常范围。术前710天开始加服复方碘化钾溶液，每次35滴，每日3次，以减少术中出血。手术方式：通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下23g甲状腺组织。并发症：①术后出血：可导致窒息。②喉返神经损伤：引起声音嘶哑。③喉上神经损伤：引起误咽、呛咳。④甲状旁腺功能减退：导致低钙血症，引起手足抽搐。⑤甲状腺危象：多发生于术后1236小时，表现为高热、脉快、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等，如不及时处理，可迅速发展至昏迷、休克甚至死亡。5.甲状腺危象的治疗去除诱因：如积极控制感染等。抑制TH合成：首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入，继用PTU200mg，每8小时一次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制TH释放：服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次；或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/d，分3次口服，连用数日。抑制组织T₄转换为T₃和（或）抑制T₃与细胞受体结合：PTU、碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T₄转换为T₃。如无哮喘或心功能不全，可加用普萘洛尔3050mg，每68小时口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射。氢化可的松50100mg加入5%10%葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。降低周围组织对肾上腺素的反应：可选用利血平12mg肌注或胍乙啶1020mg口服。拮抗过多TH的反应：可选用氢化可的松50100mg加入5%10%葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。降低和清除血浆TH：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆TH浓度。支持治疗：应监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。五、特殊情况的处理1.妊娠期甲亢病情轻者给予适量休息，饮食要保证足够的营养和热量，尽量少用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物治疗：首选PTU，因该药不易通过胎盘。PTU初治剂量300mg/d，维持剂量50150mg/d对胎儿是安全的。MMI有可能致胎儿畸形，一般不用。应定期监测甲状腺激素水平，使血清FT₄维持在正常参考值的上限水平。手术治疗：妊娠中期（第46个月）可以考虑甲状腺手术。哺乳期的治疗：首选MMI，2030mg/d对婴儿是安全的。2.儿童甲亢以药物治疗为主，首选MMI，剂量根据病情轻重决定，一般0.51mg/（kg·d），分23次口服。治疗过