急诊科上消化道出血临床诊疗指南

急诊科上消化道出血临床诊疗指南一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。急诊科医生需迅速识别、评估并给予及时有效的治疗。二、诊断（一）临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃引起呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。2.失血性周围循环衰竭：急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。休克未改善时尿量减少。3.贫血和血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后2～5小时升高，可达（10～20）×10⁹/L，血止后2～3天恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。4.发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，体温一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。5.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。当休克纠正后，如血尿素氮继续升高或持续不降，提示有继续出血或肾功能衰竭。（二）辅助检查1.实验室检查：常用化验项目包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝肾功能、电解质等。动态观察血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容的变化，可估计失血的程度。监测血尿素氮及肌酐的变化有助于判断有无活动性出血及肾功能情况。2.胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选检查方法。一般主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查。这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才容易发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血部位。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并且同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。3.X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出血停止数天后进行。4.其他检查：选择性动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。选择性动脉造影适用于经胃镜、X线钡餐检查阴性而又反复出血者，对确定出血部位有重要价值，一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影，必要时可加做肠系膜下动脉造影。此项检查须在有活动性出血，出血速度每分钟大于0.5ml时才可能发现出血部位。放射性核素扫描是静脉注射⁹⁹m锝标记的红细胞后，作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，能发现活动性出血的部位。胶囊内镜及小肠镜检查对小肠病变导致的出血有诊断价值。（三）诊断要点1.上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。②排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。③排除进食引起的黑便：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别。判断上消化道还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为大量研究证明，胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑便，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。3.出血是否停止的判断：上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。三、治疗（一）一般急救措施患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。（二）积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。（三）止血措施1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施药物止血血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。常用剂量为0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压力的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压者忌用。生长抑素及其类似物：可明显减少内脏血流量，降低门静脉压力，且不影响全身血流动力学，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有14肽天然生长抑素，用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽是8肽的生长抑素类似物，半衰期较长，用法为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊内压50～70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时唯有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备做肝移植的患者。2.非曲张静脉上消化道大出血的止血措施抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用的药物有H₂受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等），后者作用优于前者。急性出血期应静脉途径给药。内镜治疗：内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视各单位的设备及病情选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。手术治疗：不同病因所致的上消化道大出血的手术指征和手术方式各有不同，需根据患者的具体情况加以选择。一般经积极的非手术治疗24小时仍不能止血或止血后短期内又再次出血者，应考