中医内科诊疗规范(国家标准)

中医内科诊疗规范(国家标准)第一章总则1.1适用范围本规范依据《中华人民共和国中医药法》《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》等国家标准制定，适用于各级各类医疗机构中医内科执业医师、执业助理医师、中医住院医师规范化培训人员开展中医内科临床诊疗活动，也可供基层医疗机构开展中医基本医疗服务、西医医师开展中医内科相关诊疗工作参照执行。1.2诊疗基本原则第一，坚持四诊合参、辨证为核心的原则。中医内科诊疗以望、闻、问、切获取的临床信息为诊断基础，不得仅依托现代医学检查结果替代中医四诊采集，望诊需重点观察患者神、色、舌象、形态，闻诊需细致辨别语声、呼吸、分泌物及排泄物气味，问诊需按中医十问纲领逐一采集起病诱因、病程、既往史、饮食二便、经带胎产等信息，切诊除寸口脉诊外，需按病情需要开展按胸腹、按腧穴等腹诊操作，保证辨证信息完整。第二，坚持三因制宜原则，根据患者年龄、体质、居住地域、发病季节调整诊疗方案，如南方地区患者多夹湿邪，用药宜偏于化湿渗湿，北方地区患者多偏燥，用药宜偏于润燥生津；老年患者多虚，慎用峻猛攻伐之品，年轻患者多实，不宜过度温补。第三，坚持病证结合原则，以中医病名诊断为基础，结合辨证分型，必要时可结合现代医学疾病诊断明确病情，指导预后，但所有诊疗方案需在中医理论指导下制定，不得脱离辨证用药。第四，坚持安全优先原则，使用有毒性中药、峻猛药物需严格遵循《中华人民共和国药典》用量要求，特殊人群用药需严格把控禁忌，保障诊疗安全。第二章四诊与辨证诊断规范2.1四诊操作规范望诊：首先望神，得神表现为神志清楚、语言清晰、目光明亮、面色荣润、动作自如，提示正气充足，病情轻浅；失神表现为神志萎靡、语声不清、目光晦暗、肌肉瘦削、动作艰难，提示正气大伤，病情深重；假神表现为久病患者突然精神转佳、面色泛红如妆、欲进饮食，提示阴阳离决，病情危重。其次望面色，青色主寒证、痛证、瘀血、惊风；赤色主热证，满面通红为实热，两颧潮红为虚热；白色主虚证、寒证、失血；黄色主脾虚、湿证，阳黄为鲜明如橘，属湿热，阴黄为晦暗如烟熏，属寒湿；黑色主肾虚、水饮、瘀血。望舌为中医内科核心诊查内容，舌质淡白多为气血亏虚或阳虚，舌红多为热证，舌绛红多为热入营血，舌紫暗有瘀斑多为瘀血，舌胖大有齿痕多为脾虚湿盛，舌瘦薄多为阴虚血虚；舌苔白主寒证，黄主热证，腻苔主痰浊、湿阻、食积，剥苔主胃气阴亏虚，黑苔多主热极或寒极。闻诊：语声高亢洪亮、多言躁动者属实热证，语声低微无力、少言沉静者属虚寒证；咳嗽声重浊者多为外感风寒，咳嗽声轻短促、干咳无痰者多为肺燥阴虚；呃逆声洪亮有力者多为实热，呃逆声低弱断续者多为虚寒。气味方面，口臭多为胃热，口酸臭多为食积，咳吐脓痰臭秽者多为肺痈，身发疮疡臭秽难闻者多为热毒炽盛。问诊：问寒热，恶寒发热同时出现多为表证，但寒不热多为里寒证，但热不寒多为里热证，寒热往来多为少阳证或疟疾；问汗，自汗表现为日间汗出，动则尤甚，多为气虚、阳虚，盗汗表现为夜间睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚，绝汗表现为大汗淋漓，四肢厥冷，多为亡阳；问头身，头痛位于前额多属阳明经，两侧多属少阳经，巅顶多属厥阴经，头重如裹多为湿邪困阻；问饮食，口渴喜冷饮多为热盛，口渴喜热饮不多饮多为痰湿或瘀血，消谷善饥多为胃火炽盛，饥不欲食多为胃阴不足；问二便，大便干燥秘结多为热结或津亏，大便溏薄日行数次多为脾虚湿盛，五更泻多为肾阳虚，小便清长量多多为虚寒，小便短赤量少多为热证。切诊：寸口脉浮脉主表证，沉脉主里证，迟脉主寒证，数脉主热证，虚脉主虚证，实脉主实证，弦脉主肝胆病、痛证、痰饮，滑脉主痰饮、食积、实热；腹诊方面，胃脘胀满按之疼痛拒按多为实证，按之痛减喜按多为虚证，腹部包块固定不移、按之坚硬多为癥积，包块时聚时散、按之柔软多为瘕聚。2.2通用辨证规范中医内科辨证以八纲辨证为纲领，以脏腑辨证为核心，结合气血津液辨证，外感热病可结合六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。常见基础证型辨证要点统一规范如下：气虚证：神疲乏力，气短懒言，自汗，活动后加重，舌淡，脉弱；血虚证：面色苍白或萎黄，唇甲色淡，头晕心悸，失眠健忘，舌淡，脉细；阴虚证：潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数；阳虚证：畏寒肢冷，面色㿠白，小便清长，大便溏薄，舌淡胖，脉沉迟；气滞证：胸胁脘腹胀满胀痛，痛无定处，随情绪波动增减，脉弦；血瘀证：局部疼痛固定不移，刺痛，夜间加重，舌紫暗有瘀斑，脉涩；痰证：咳嗽咳痰，胸脘痞闷，苔腻，脉滑；湿证：头身困重，脘痞纳呆，苔腻，脉濡。辨证需动态把握证型变化，关注虚实夹杂、寒热转化，不得固定证型一成不变。第三章常见疾病诊疗规范3.1感冒临床诊断：以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适为主要表现，病程多为3-7天，一般不传变，四时均可发病，冬春季节多见，多由风邪侵袭肌表所致。辨证论治：风寒束表证：症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛身痛，鼻塞流清涕，咳嗽咳稀白痰，口不渴或渴喜热饮，苔薄白，脉浮紧。治法：辛温解表。代表方药：荆防败毒散加减：荆芥10g、防风10g、羌活6g、独活6g、柴胡6g、前胡10g、川芎6g、枳壳10g、茯苓15g、甘草6g。加减：表寒重者加麻黄6g、桂枝6g；头痛明显加白芷10g；咳嗽痰多者加杏仁10g、紫菀10g。风热犯表证：症见发热重，恶寒轻，汗出不畅，头胀痛，咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，鼻塞流黄涕，口渴喜饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表。代表方药：银翘散加减：金银花15g、连翘15g、薄荷6g（后下）、荆芥6g、淡豆豉10g、牛蒡子10g、芦根15g、桔梗10g、竹叶6g、甘草6g。加减：咽喉肿痛加玄参10g、板蓝根15g；咳嗽痰黄加黄芩10g、浙贝母10g。暑湿伤表证：症见身热不扬，汗出不畅，肢体酸重，头昏重胀痛，胸闷脘痞，纳呆恶心，口中黏腻，渴不多饮，苔薄黄腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。代表方药：新加香薷饮加减：香薷6g、金银花10g、厚朴6g、连翘10g、扁豆花10g、藿香10g、佩兰10g、滑石15g（包煎）、甘草6g。加减：暑热重者加青蒿6g、西瓜翠衣30g。气虚感冒：症见恶寒较甚，发热，无汗，身体倦怠，咳嗽，咳痰无力，舌淡苔白，脉浮无力。治法：益气解表。代表方药：参苏饮加减：党参15g、苏叶10g、葛根10g、前胡10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮6g、甘草6g。阴虚感冒：症见身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。代表方药：加减葳蕤汤加减：玉竹12g、桔梗6g、白薇6g、淡豆豉10g、薄荷6g、甘草6g、大枣5枚。调护：发病期间注意休息，避免风寒，多饮水，饮食清淡，忌生冷油腻。3.2咳嗽临床诊断：以咳嗽、咳痰为主要表现，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床多痰声并见，故统称咳嗽，分为外感咳嗽与内伤咳嗽，外感起病急、病程短，内伤起病缓、病程长，反复发作。辨证论治：风寒袭肺证：症见咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方药：三拗汤合止嗽散加减：麻黄6g、杏仁10g、甘草6g、紫菀10g、百部10g、白前10g、荆芥6g、陈皮6g、桔梗10g。加减：痰湿偏重，胸闷苔腻加半夏10g、茯苓15g。风热犯肺证：症见咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，伴鼻流黄涕，口渴身热，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方药：桑菊饮加减：桑叶10g、菊花10g、桔梗6g、杏仁10g、连翘10g、芦根15g、薄荷6g、甘草6g。加减：肺热甚加黄芩10g、知母10g；咽痛加射干6g、牛蒡子10g。风燥伤肺证：症见干咳连声作呛，喉痒咽干，唇鼻干燥，无痰或痰少粘连不易咳出，或痰中带血丝，口干，初起伴鼻塞头痛，微寒身热，苔薄白或薄黄，质干少津，脉浮数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方药：桑杏汤加减：桑叶10g、杏仁10g、沙参15g、浙贝母10g、栀子6g、淡豆豉10g、梨皮10g。加减：津伤甚者加麦冬15g、玉竹15g；痰中带血加白茅根15g、生地10g。痰湿蕴肺证：症见咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，晨起咳甚，痰多粘腻或稠厚成块色白，痰出咳减，脘痞食少，倦怠便溏，苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减：半夏10g、茯苓15g、陈皮6g、甘草6g、苍术6g、厚朴10g、苏子10g、白芥子6g、莱菔子10g。加减：寒痰较重加干姜6g、细辛3g。肺阴亏虚证：症见干咳咳声短促，或痰中带血丝，声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方药：沙参麦冬汤加减：沙参15g、玉竹12g、生甘草6g、桑叶10g、麦冬15g、生扁豆10g、天花粉15g。加减：久咳不止加川贝母10g、百部10g。调护：外感咳嗽忌食肥甘厚味生冷，内伤咳嗽忌食辛辣烟酒，避免烟尘异味刺激。3.3胃痛临床诊断：以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要临床表现，常伴胃脘痞闷、胀满、恶心呕吐、嗳气吞酸、饮食减少，起病多与情志不遂、饮食不节、劳累受寒有关。辨证论治：寒邪客胃证：症见胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方药：良附丸加味：高良姜10g、香附10g、苏梗10g、生姜3片。加减：寒重者加吴茱萸6g。饮食伤胃证：症见胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，矢气便后痛减，苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方药：保和丸加减：山楂15g、神曲10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮6g、连翘10g、莱菔子10g。加减：脘腹胀满大便不通加大黄6g（后下）、枳实10g。肝气犯胃证：症见胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气矢气则痛舒，胸闷喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方药：柴胡疏肝散加减：柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、川芎6g、香附10g、陈皮6g、甘草6g。加减：痛甚加川楝子6g、延胡索10g。脾胃虚寒证：症见胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累受凉后加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方药：黄芪建中汤加减：黄芪15g、桂枝6g、白芍15g、生姜3片、大枣5枚、饴糖30g（冲）、甘草6g。加减：寒重者加附子6g（先煎）、肉桂3g。胃阴亏耗证：症见胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方药：一贯煎合芍药甘草汤加减：沙参15g、麦冬15g、生地黄15g、枸杞子12g、川楝子6g、当归10g、白芍20g、甘草6g。加减：灼痛甚加乌梅10g、石斛15g。调护：规律饮食，忌辛辣、过冷过热、粗糙食物，戒烟酒，保持情绪舒畅。3.4消渴临床诊断：以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现，起病缓慢，病程较长，缠绵难愈，易并发眩晕、胸痹、中风、痈疽等并发症，多发于中年以上肥胖人群。辨证论治：肺热津伤证（上消）：症见口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。代表方药：消渴方加减：天花粉15g、葛根15g、麦冬15g、生地黄15g、黄连6g、知母10g。加减：燥热盛气阴两伤加生石膏30g（先煎）、党参15g。胃热炽盛证（中消）：症见多食易饥，口渴尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方药：玉女煎加减：生石膏30g（先煎）、知母10g、生地黄15g、麦冬15g、川牛膝10g、黄连6g、栀子6g。加减：大便秘结加大黄6g（后下）、枳实10g。肾阴亏虚证（下消）：症见尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴固肾。代表方药：六味地黄丸加减：熟地黄15g、山萸肉12g、山药15g、茯苓15g、丹皮6g、泽泻10g、枸杞子12g、五味子6g。加减：阴虚火旺加黄柏6g、知母10g。阴阳两虚证（下消）：症见小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌淡苔白而干，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方药：金匮肾气丸加减：熟地黄15g、山萸肉12g、山药15g、茯苓15g、丹皮6g、泽泻10g、附子6g（先煎）、肉桂3g、益智仁10g、桑螵蛸10g。调护：严格控制饮食，限制主食、甜食摄入，适当运动，保持情绪平稳，定期监测血糖，预防并发症。第四章常用诊疗技术应用规范4.1中药饮片应用规范中药饮片处方需遵循辨证论治原则，君臣佐使配伍清晰，针对主证兼顾兼证，优先选用道地药材，药物用量严格符合《中华人民共和国药典》规定，毒性中药如附子、川乌、草乌、马钱子等，需严格控制用量，附片需先煎1.5-2小时，降低毒性，孕妇禁用活血、行气、毒性类中药，慎用滑利类中药。煎药方法需明确告知患者：解表药第一煎煮沸后15分钟出锅，第二煎煮沸后10分钟出锅；补益药第一煎煮沸后30分钟出锅，第二煎煮沸后20分钟出锅；先煎、后下、包煎、冲服等特殊煎法需在处方上明确标注，避免影响药效或引发不良反应。4.2非药物疗法应用规范针灸疗法：遵循辨证选穴原则，实者泻之，虚者补之，胸背部穴位进针不宜过深，避免引发气胸，凝血功能障碍、皮肤感染患者禁用针刺，孕妇腰骶部、合谷、三阴交等穴位禁用。艾灸疗法：适用于虚寒性疾病，实热证、阴虚发热患者慎用，颜面部、大血管部位禁用直接灸。推拿疗法：适用于慢性脾胃病、颈肩腰腿痛等疾病，腹部推拿多用于脾胃虚寒型胃脘痛、便秘，皮肤破损、肿瘤、骨折患者禁用。拔罐疗法：适用于外感病、风寒湿痹，皮肤过敏、水肿、出血性疾病、孕妇腹部腰骶部禁用。第五章疗效评定规范中医内科疗效评定分为疾病疗效评定与中医证候疗效评定，证候积分计算规则为：主症按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，疗效指数（n）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，具体评定标准如下：评定类型疗效等级评定标准中医疾病疗效临床治愈主要症状、体征全部或基本消失，相关实验室检查指标恢复正常，随访3个月未复发中医疾病疗效显效主要症状、体征明显改善，改善