临床化学之肝胆疾病的实验室检查

第十章肝胆疾病的实验室检查

《考纲要求》

1.肝胆生化

(1)肝脏的代谢了解

(2)肝脏的生物转化功能熟练掌握

(3)胆汁酸代谢紊乱与疾病熟练掌握

(4)胆红素代谢与黄疸熟练掌握

2.肝胆疾病的检查

（1）酶学检查（ALT、AST、ALP、GGT、ChE）方法学评价、参考值及临床意义熟练掌握

（2）胆红素代谢产物（血浆总胆红素、结合与未结合胆红素，尿胆红素及尿胆原）和胆汁酸测定的方

法学评价及临床意义熟练掌握

（3）肝纤维化标志物（山、IV型胶原等）的测定及其临床意义熟悉

（4）肝昏迷时的生化变化及血氨测定掌握

3.肝细胞损伤时的其他有关检查及临床意义

（1）蛋白质代谢异常的检查了解

（2）糖代谢异常的检查了解

（3）脂代谢异常的检查了解

（4）各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验及其临床意义熟练掌握

肝是人体重要的代谢器官，对维持机体内外其环境的稳定起着十分重要的作用。

其主要功能有:

1.代谢功能,参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存；核酸代谢；激素的生物转化；胆

红素和胆酸的代谢。

2.排泄功能,如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。

3.解毒功能,参与对药物、毒物等化合物的氧化、还原、水解、结合等。

4.凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。

在正常情况下，肝脏各种功能有条不紊地进行，当肝脏受到各种致病因素侵袭时，其功能状态和组织

结构必然受到影响。

肝的病理状态大致可分为肝细胞损伤，间质反应，胆汁淤积，局限性肝损害及肝血管系统损害五种。

以上病理改变往往合并存在，但有所侧重，从而出现各种肝病的实验室检查特征，导致有关的试验结果异

常。

一、肝胆生化

（-）肝脏的代谢功能

1.糖代谢：

肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。肝脏通过肝糖原的合成分解及糖异生作用维持血糖浓度的

恒定.进食之后自肠道吸收进入门静脉再进入肝脏，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并合成肝糖原储存起来。于

是在肝静脉他液中保持着较低的业糖浓度。相反，在空腹时，循环血糖浓度下降，肝糖原即迅速分解6-磷

酸葡萄糖，并在葡萄糖-6-磷酸酶催化下，生成葡萄糖补充血糖，所以，肝脏有较强的糖原合成，分解和储

存能力。肝脏还含有一些能，能催化某些非糖物质，如生糖氨基酸、乳酸等转化成糖原或葡萄糖，即糖的

异生。

2.蛋白质代谢:

（1）合成与分泌90%以上的血浆蛋白质，其中合成量最多的是白蛋白。

（2）肝脏合成的许多凝血因子和纤维蛋白原等，在血液凝固功能上起重要作用。

（3）转化和分解氨基酸?

（4）合成尿素。

3.脂类代谢:

肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。

（1）肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很强，参与脂肪酸的B氧化,并且进行酮体合成。

(2)肝细胞是合成胆、甘油三酯和磷脂的最重要的器官。

(3)合成某里脂蛋白和载脂蛋白及脂蛋白代谢的酶类,参与脂蛋白的代谢和脂类的运输,

4.维生素

（1）肝脏能储存多种维生素,如维生素A、B、D、E、K及氏2等。

（2）肝脏是维生素转化的场所.

胡萝卜素转变成维生素A,维生素D3在25位上羟化，维生素PP合成NAD和NADP',维生素B1合成TPP

等过程均在肝内进行。

5.激素

激素的灭活主要在肝脏进行。

血浆中的类固醇激素进入肝脏，被肝细胞摄取后，进行一系列转化反应，改变了活性，最后生成易于

排泄的代谢终末产物。

许多蛋白质及多肽激素的灭活和氨基酸衍生的激素（肾上腺素及甲状腺素等）分解代谢主要是在肝脏。

（二）肝脏的生物转化功能

1.概念：

机体对非营养物质进行代谢的过程。

生物转化主要在肝脏进行。肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力。

2.意义：

肝脏的生物转化过程，常在肝细胞的微粒体、线粒体及胞质等处有关酶的催化下，使非极性化合物转

化为极性基团,使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出。

3.反应：

生物转化分为两相反应。

第一相反应：氧化、还原、水解反应

这些反应直接改变物质的基团或使之分解。

第二相反应：结合反应

有些物质经过第•相反应即可充分代谢或迅速排出体外，但还有许多物质经过第•相反应后，极性的

改变仍不大，必须与某些极性更强的物质（如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等）结合，增加溶解度，或者甲

基化、乙酰化等改变了反应，才能最终排出体外。

（三）胆汁酸代谢

胆汁酸是胆汁的主要成份，在肝细胞内由胆固醇转化生成。成年人每口合成400〜600mg,均存在胆汁

中。

1.分类:

r初级胆汁酸：肝细胞内合成.主要成分

有胆酸、鹏脱氧胆酸

则的

〔求级胆汁酸，在肠道内初级胆汁酸经肠内

细的分解作用形成，主要成分

有脱兔胆酸、少量石胆酸及微

量熊说氧胆酸

「游离胆汁限

投卸*

I结合胆汁酸（和甘氨酸或牛磺酸结合）

2.胆汁酸的功能

胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。

胆汁酸是脂类消化吸收的乳化剂,也是脂肪酶的激活剂。

3.胆汁酸的肝肠循环

肝细胞分泌的初级胆汁酸大部分以结合形式分泌入胆汁，再排入小肠，约95席的胆汁酸在回肠末端被重

吸收经门静脉至肝，肝细胞将90%〜95%所摄取的胆汁酸经过肝纤|胞变为结合胆汁酸后，连同新合成的初级

胆汁酸一起再分泌至胆汁中，上述这种由肠至肝的过程，称为肠肝循环。

肝脏合成的胆汁酸一排入肠道发挥作用一5%左右推出

9淞却1豚回肝

由肝至肠再至肝的过程，称为肠肝循环。

肝肠循环使有限的胆汁酸发挥最大的作用。

（四）胆红素代谢与黄疸

（肝对胆红素的摄取、转化及排泄）

1.胆红素代谢

（1）生成：体内的胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白分解产生的血红素。

（2）血中运输

主要以胆红素白蛋白复合物的形式存在和运输。

（不能被肾小球滤过）

（3）肝内代谢：肝脏对胆红素有摄取、转化、排泄的功能,

1）摄取：

胆红素随血运输到肝后，在膜上与白蛋白解阳，并被肝细胞摄取。

肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白的两种色素受体蛋白。Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白，Z蛋白对长

链脂肪酸具有很强的亲和力。Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合，并将它运至内质网。

2）转化,

肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行，在胆红素-尿瑶咤核甘二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化

下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素,形成水溶性的结合胆红素（可通过肾脏）O

3）排泄：

结合胆红素随胆汁排泄至肠道。

（4）肠内变化：

在肠道菌的作用下大部分水解脱下葡萄糖醛酸，还原成无色的胆素原。

正常人每天从粪便排出40〜280mg胆素原，它在肠管下段接触空气后被氧化成为棕黄色胆素,随粪便

排出，成为粪便的主要色素。

一部分胆素原可被肠黏膜重吸收进入肝门静脉，其中大部分以原形再排入胆道，小部分（0.4〜4n根）

经体循环随尿排出。

华林-乔嗅依息&皆肝如他

2.黄疸

正常人血清总胆红素V17.1umol/L。

当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，可导致高胆红素血症。

原因；

胆红素生成过多.

肝处理胆红素能力下降。

胆红素•的排泄受阻,

显性黄性:血清中胆红素浓度超过34.2umol/L时，含有较多弹性蛋白的巩膜、黏膜及皮肤与胆红素

有较强的亲和力，最容易导致胆红素沉积，出现黄染现象,称为显性黄疸。

♦性或亚临床黄疸:血清中胆红素浓度超过正常值，但低于34.2umol/L,则无肉眼可见黄疸。

血中大量的胆红素还可通过It!脑屏障，与脑部基底核的脂类结合，将神经核染黄，导致核黄疸,影响

神经组织功能，出现胆红素脑病。

【习题】

有关生物转化叙述错误的是

A.主要在肝脏进行

B.主要在肾脏进行

C.第一相反应包括氧化、还原、水解

D.第二相反应是结合反应

E.使脂溶性极强的物质增加水溶性有利「排出

『正确答案』B

「答案解析J生物转化主要在肝脏进行。

【习题】

对胆红素叙述错误的是

A.体内的胆红素主要来自于血红素

B.肝细胞的Y蛋白和1蛋白参与胆红素代谢

C.胆红素和白蛋白结合称为结合胆红素

D.可以和葡萄糖醛酸结合

E.在肠道内可转变成无色的胆素原

『正确答案』C

『答案解析J胆红素和白蛋白结合称为未结合胆红素。

二、肝胆疾病的检查

肝脏疾病的生化改变包括胆红素代谢障碍、胆汁酸代谢障碍、血浆酶异常、血浆蛋白异常。

（一）酶学检查方法学评价及临床意义

1.血清转氨酶及其同工酶测定

氨基转移酶是催化。-氨基酸和a-酮酸之间氨基转移的酶。用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸

氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。

ALT

肝细胞的ALT主要存在于细胞质中,只有少量在线粒体中。

肝细胞中ALT活性比血清高2850倍，有逮的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。

两种酶的检测采用酶动力学方法，诊断酶学一章已作介绍。

AST

肝细胞中AST大部分（70%）存在于线粒体中,少部分存在于胞质中。

AST有两种同工酹，存在于脆质中的称为胞质AST（c-AST）；

存在于线粒体中的称为线粒体AST（m-AST）o

正常血清中大部分为c-AST,m-AST仅占10%以下。

【参考值】

ALT：<40U/L（37℃）（酶速率法）

AST：<45U/L（37℃）（酶速率法）

AST/ALT：1.15左右

ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低。

（1）急性病毒性肝炎

ALT虽不特异，但是最敏感的指标。

在急性肝炎过程中，血清ALT活性高低与临床病情轻重相平行。

肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种：

【临床意义】

1）急性病毒性肝炎

早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高,高峰可达正常人的10倍以上,黄疸极期，ALT迅速下降。

某些无黄疸患者早期ALT也可急剧升高，达高峰后迅速下降至100〜200U/L时，常常持续一段时间后

恢复正常。

2）部分无黄疸型肝炎

患者早期ALT升高不明显,长期留于较高水平,持续数月或数年而转为慢性肝炎。

3）轻型无黄疸型肝炎

一过性ALT升高,很快恢更正常。

由于AST半寿期短，急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。

重症肝炎临终期的可出现“酶胆分离”现象,预后极差。

在急性肝炎时肝细胞轻度损害，AST/ALT比值降低，而且血清中AST大部分为c-AST,如线粒体受到破

坏，血清m-AST升高。

m-AST升高是肝细胞坏死的指征。

（2）慢性肝炎和脂肪肝

慢性迁延型肝炎

ALT、AST轻度上升，不超过参考值的）强,有时可降至正常，其他肝功能试验正常。

当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT“

慢性活动型肝炎

ALT多数升高至参考值3〜5倍以上,长期维持在较高水平。伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以

上。

脂肪肝,ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。

（3）肝硬化

肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常,失代偿期ALT可持续升高。

肝硬化病变累及线粒体时，多数AST升高程度超过ALT。

（4）原发性肝癌

ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。

（5）胆道疾病

正常时肝细胞内ALT、AST有一部分通过溶酶体分泌进入毛细胆管排入小肠，故当各种原因引起胆道梗

阻时，这部分能反流入血，可致ALT中度升高,梗阻缓解后1〜2周即可恢复正常。

（6）其他疾病:

机体器官有实质性损害时,ALT和AST可增高。

如急性心肌梗死、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、外伤、手术等。

某些化学药物如异烟胧、氯丙嗪、利福平等和某些抗生素笔也可引起血清ALT增高。

所以ALT单项增高，需要结合病情综合分析。

(7)m-AST的意义：

m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。

当急性肝炎病变严重累及线粒体时，AST/ALT比值升高，此时应注意是否发展为慢性肝炎。

肝硬化时可达2.0。

2.碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶

碱性磷酸的是一组在pH9〜10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的能。

血清•中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少部分来自小肠和妊娠期胎盘组织，肾脏也有极少量，肝细胞

产生的ALP一般从胆道排人小肠。

琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶,其中ALP2来自肝脏。

检测原理前已述及。

【参考值】

男性：1〜12岁V500U/L,13〜15岁V750U/L,25岁以上40〜150U/L；

女性：1〜12岁V500U/L,15岁以上40〜150U/L。

【临床意义】

(1)生理性增高：

妊娠明显升高,分娩后一个月左右即恢复正常；

新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比成人要高，1〜5岁有一个高峰，是成人的2〜4倍；1()〜18岁再

有一个高峰，是成人的4〜5倍。

ALP水平受年龄影响。

(2)肝胆管梗阻的疾患：

血清ALP水平增高。

肝中ALP经胆汁排入小肠。梗阻性黄疸时,由于肝内、外梗阻使胆汁排出不畅，再加上胆汁具有表面

活性剂作用可洗脱ALP反流入血,使血中浓度增高。

毛细胆管内压亢进时,可诱发ALP生成增加,患者血中ALF浓度呈明显持续性升高,可达正常上限的

10倍之多。

(3)肝炎或肝硬化

ALP可轻度增高,很少超过正常上限3倍。

(4)原发或继发肝癌

ALP明显升高。

ALP持续轻度升高应考虑肝有无占位性病变。

(5)骨骼系统病变时

血清ALP可有程度不同的升高。

如成骨细胞瘤、骨折恢复期、变形性骨炎、佝偻病、转移性骨肿瘤等。

(6)其他疾病：

营养不良、严重贫血、重金属中毒、十二指肠损伤、甲旁腺功能亢进、肢端肥大症等血中ALP均升高。

碱磷酶同工酶的检测具有鉴别意义。

ALP1升高：见于肝外胆管梗阻,如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。

ALP2的增高：肝内胆管梗阻所致胆汁淤积,如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎，ALP1相对减少。

3.Y-谷氨酰转肽陋(GGT)测定：

丫-谷氨酰转肽酶(GGT)在体内分布较广

血清中的GGT主要来自肝脏,少量来自肾脏、胰腺。

GGT在肝内由肝细胞线粒体产生，90与为膜结合型，分布在肝细胞膜及毛细胆管的I：皮，在胆汁淤积时、

肝内合成亢进(如慢性肝炎、肝硬化)、肝癌产生特异性的GGT同工随等情况下可升高。

检测方法见诊断酶学

【参考值】

男11〜50U/L,女7〜32U/L（37C）（IFCC法）

男11〜50U/L,女7〜30U/L（欧洲常规Szasz法）

GGT在新生儿至6个月以内小婴儿明显高于成人3〜5倍左右。

【临床意义】

（1）病毒性肝炎：

急性肝炎肝细胞可合成和释放GGT增加，使血清GGT轻度升高。

若在恢复期其他肝功能指标都己正常，而GGT仍未复原，提示肝炎尚未痊愈，如反复波利或长期维持

较高水平,则应考虑肝炎有慢性化趋势。

（2）原发性或转移性肝癌：

GGT和AFP同样具有癌胚蛋白的性质，是反映肝内占位性病变。

95%的患者血清中GGT明显增高,且为胎期肝细胞产生GGT漕多（鲤建）。可大于正常几倍或几十倍。

癌组织的大小及范围和GGT的升高有关,如肿瘤超过一叶者，100%GGT升高，如肿瘤切除后GGT可下降

至正常，复发时则又升高。

监测血中GGT的浓度可观察肿瘤疗效和预后。

（3）梗阻性黄疸：

由于各种原因引起的肝内、外梗阻，GGT排泄受阻而反流入血，血中GGT明显升高，可高达正常上限的

5〜30倍。

GGT是胆汁淤积，胆道梗阻最敏感的酶。

GGT活性与阻塞的时间和程度相关，阻塞时间越长，程度越重，GGT上升幅度越大。

一旦阻塞解除，GGT可恢复正常。

（4）急、慢性酒精性肝炎：

乙醇能诱导微粒体生物转化系统（微粒体乙醇氧化体系的辅酶为NADPH）,使血清GGT升高。

（5）肝硬化：

在代偿期GGT多正常,若失代偿期或伴有炎症、进行性纤维化则GGT可升高，其升高程度与纤维化成

正比。

（6）其他：

系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血清GGT均可轻度增高。

测定ALP、GGT有助于鉴别ALP的来源：

GGT与ALP同时增高常源于肝脏疾患,而GGT正常，ALP升高源于肝外疾患,如骨骼系统疾病等。

（7）某些药物能使血中GGT活性升高：

如：抗癫痫药、镇静药、三环类抗抑郁药、对乙酰氨基酚或其他能诱导肝微粒体生物转化系统的药物

均可致GGT升高，停药后血中GGT水平降至正常。

4.假性胆碱酯酶测定（PCHE）：

胆碱酯酶分为两大类：

真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯桐（AC1IE）

存在于红细胞、肺、脑组织、交感神经节等处，主要作用是水解乙酰胆碱。

假性胆碱酯酶（PCHE）

存在于血清或血浆中，除可作用于乙酰胆碱外，还可作用于其他胆碱类化合物。

PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成。

【检测方法】

CHE作用于硫代丁酰胆碱，最后生成的5,5'-二硫双2-硝基苯甲酸是黄色化合物，动态检测410nm处

的最大吸收峰，即可得出血清胆碱酯酶的活性。

【参考值】

参考范围根据检测方法的不同而不同，婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低。

成人：4250〜人250u/ml（37℃）

【临床意义】

（1）肝脏疾病：

在病情严重的肝炎患者中，其PCHE降低与肝病变程度成正比,与血清白蛋白平行；

慢性肝炎、肝硬化、肝癌时如PCHE持续隆低提示预后不良；

肝功能不全时PCHE明显降低。

（2）口服雌激素或避孕药时，血清PCHE可略降低。

（3）遗传性血清PCHE异常病、营养不良、有机磷中毒、血清PCHE均降低。

（4）肾脏疾病（排泄障碍）、肥胖、脂肪肝、甲亢和遗传性高PCHE血症者，血清PCHE水平均可升高。

（-）胆红素的检测及临床意义

L胆红素的分类

（1）基于化学反应的分类

,即刻出现紫红色―结合胆红素

血清+重氮试剂（（直接反应）

、不会-------------->出现於色

尿素/乙酥（间接反应）

!

游麻目红亲/未结合月览素

基于化学反应的分类：1913年VandonBergh根据胆红素是否直接与重氮试剂反应，将其分为结合胆

红素和间接胆红素。前者是经过肝细胞加工后的胆红素，其实质是由胆红素n分了•与1〜2个萄萄糖醛酸分

子单独酯化的结构，易溶于水，可通过肾脏排泄，能直接与重氮试剂反应，后者是红细胞破坏后形成的胆

红素，在循环中主要与白蛋白结合，间接胆红素不能与重氮试剂直接反应，必须有“加速剂”的参与，例

如：甲醉、咖啡因等试剂，才能反应。

两种胆红素的区别

项目游离胆红素结合胆红素

别名间接胆红素，血胆红素直接胆红素，肝胆红素

与葡萄糖醛酸结合未结合结合

与重氮试剂反应慢或间接反应迅速直接反应

水中溶解度/\大

经肾随尿排出不能能

通透细胞膜对脑的毒性作

大无

用

（2）基于高效液相色谱法

1）a组分胆红素：

即未结合胆红素,通过与血清白蛋白结合运输到肝。

a■•胆红素与白蛋白结合是可逆的。

血中可呈现未和白蛋白结合也未和葡萄糖醛酸结合的游离胆红素，称为蛋白非结合型胆红素（MB），

这种胆红素有毒性,正常人血清含量其微，如增加可发生胆红素脑病或称核黄疸。

2）且组分胆红素：

即单葡萄糖醛酸结合胆红素（mBc）.

3）工组分胆红素：

即双葡萄糖醛酸结合胆红素（dBc）。

4）❷组分胆红素（Bd）：

即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者,这一部分可与重氮试剂呈直接反应。

总胆红素=未结合胆红素+单、双葡萄糖醛酸结合胆红素+6组分胆红素

2.血清总胆红素测定：

血清胆红素可在加速剂（甲醇、咖啡因）的作用下，与重氮试剂反应生成偶氮胆红素、出现颜色反应,

颜色的深浅与胆红素的浓度成正匕，IFCC推荐目前总胆红素测定采用偶氮反应方法。

【参考值】

新生儿：0〜1天为34〜103umol/L；1〜2天为103〜171umol/L：3〜5天为68〜137umol/L

成人：3.4〜17.1umol/L

【临床意义】

（1）判断有无黄疸。

（2）根据血清胆红素分类，判断黄疸类型。

溶血性黄疸（如溶血性贫血，严重大面积烧伤等）

血清总胆红素和未结合胆红素增多.

梗阻性黄疸（胆石症、肿瘤压迫等）

血清总胆红素和结合总胆红素增多。

尿胆原可呈间歇性减少或消失。

肝细胞性黄疸（如病毒性肝炎等）

总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素皆增高。

三种类型黄疸的实验室鉴别诊断

血液尿液

类型粪便颜色

未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原

正常有无或极微阴性阳性棕黄色

溶血性黄疸高度增加正常或微增阴性显著增加加深

肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅

梗阻性黄疸不变或微增裔度增加强阳性减少或消失变浅或陶土色

3.血清结合胆红素与非结合胆红素测定

血清与重氮试剂混合后，在规定时间所测定的胆红素，相当于结合胆红素含最，总胆红素减去结合胆

红素的值即为非结合胆红素。

【参考值】

结合胆红素：。〜6.8umol/L（0〜0.4mg/dL）

非结合胆红素（间接胆红素）：1.7〜13.2umol/L（0.1〜0.8mg/dL）

【临床意义】

（1）当血清总胆红素水平升高时，可根据结合胆红素/总胆红素来协助鉴别黄疸的类型。

肝细胞黄疸：

结合胆红素/总胆红素的比值常为20舟〜50机

梗阻性黄疸比值常＞50%

溶血性黄性比值常V20%

（2）3-胆红素的意义：8-胆红素半寿期大约21d,正常人血清中测不出，临床意义不十分清楚，在

梗阻性黄疸、溶血性黄疸时，含量增高。

在疾病的恢复期，总胆红素下降此时由于6-胆红素的半寿期较长，消失慢，因此相对百分比却反而增

高，可说明患者有时尿胆红素己呈阴性，而血清胆红素尚不恢复正常的原因。

（3）尿胆红素检查（见尿液化学检查）。

（4）尿胆原检查（见尿液化学检查）。

4.胆汁酸测定的方法学评价及临床意义：

胆汁酸的代谢如上所述，因此，血清总胆汁酸的测定是肝疾病的一个敏感指标。目前推荐检测血清总

胆汁酸的方法是循环陶法。的学耦联测定方法第三代试剂原理，是血清中总胆汁酸在NAD’存在下，3O-HSD

作用于3丁羟基生成中间产物3-酮类固醇，MAD被还原为NADH。在黄素酶的存在下，NADH氧化为NAD',而

共存的NBT还原为甲潜衍生物.甲潜衍生物的生成量与血清中总胆汁酸含量成正比.第四、五代试剂原理

是胆汁酸被30羟基类固醉脱氢酶（3「HSDH）及硫代烟酰胺嗯吟二核苜酸氧化型特异性的氧化，生成3

酮类固醉及8-硫代烟酰胺噪吟二核甘酸还原型。此外，生成的3酮类固醉在3.羟基类固醇脱氢酶及8-硫

代烟酰胺噂吟二核苗酸还原型存在卜，生成胆汁酸及6-烟酰胺嗯吟二核甘酸氧化型。以上依据循环酶而放

大量的胆汁酸测定生成的B-硫代烟酰胺喋吟二核昔酸还原型的吸光度，计算血清中胆汁酸的量。第五代循

环醒法有将血清中胆汁酸浓度放大的效果。【参考值】VlOumol/L。

【临床意义】

（1）急性肝炎

当肝细胞损伤时，不能有效摄取经肠道回收的胆汁酸，致使胆汁酸池变小，胆汁中胆汁酸浓度降低。

在肝实质细胞病变时，患者胆汁酸水平升高。

（2）慢性活动性肝炎

血清胆汁酸水平升高。

（3）胆汁淤积综合征：

肝内和肝外胆汁淤积，胆汁分泌障碍，不能有效地排出胆汁酸，使血中胆汁酸升高。

胆酸/鹅脱氧胆酸比值可作为肝胆阻塞性疾病与肝实质细胞性疾病的鉴别指标。

鹅脱氧胆酸（CDCA）主要作用是降低胆汁内胆固醛的饱和度，所以，当发生胆固醇结石时，鹅脱氧胆

酸比例减低。

（三）肝纤维化标志物测定及临床意义

肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段，肝纤维化和肝硬化就是各种病因所致慢性肝损伤导致的肝实质细

胞及其所占空间的减少，间质细胞增多及细胞外间质（尤其是胶原）含量增加。

肝细胞和其间质细胞可分别分泌以下物质促进肝纤维化发生。

（1）肝细胞分泌1、川、IV、V型胶原，蛋白多糖等；

（2）贮脂细胞分泌I、HI、IV型胶原，蛋白多糖，层粘连蚩白；

（3）血窦内皮细胞分泌IV型胶原，纤维连接蛋白。

（4）Kupffer细胞分泌胶原醒：在肝纤维化时细胞外基质成分合成增多，各组分的比例和分布也发生

改变。肝纤维化的标志物：透明质酸、HI型前胶原N末端肽、IV型胶原、层粘连蛋白及脯氨酸羟化酶。

1.III型前胶原与IV型胶原：

正常肝脏胶原含量相对较少，主要是【和in型，胶原存在于肝门静脉血管区，中央静脉周围，沿着窦

状隙分布。IV型胶原主要分布在肝血管、淋巴管、神经和胆管的基底膜。

in前胶原经肽酶剪切成前胶原肽而游离入血，测定血中in前胶原肽能反映肝细胞胶原合成量。

IV型胶原是肝基底膜的主要成分，在肝脏受损后IV型胶原合成增多，慢性活动性肝炎多伴有进行性肝

纤维化。

【临床意义】

（1）晚期肝硬化患者山型前胶原氨基末端肽反而低，提示肝硬化晚期山型胶原合成率降低，因此，对

肝脏损害的患者血中in型前胶原氨基末端肽浓度的动态观察更具有临床意义。

（2）IV型胶原是目前临床主要用于观察肝硬化的指标，血清IV型胶原浓度基本可以反映肝纤维化的程

度。

IV型胶原与肝纤维化及肝脏炎症坏死有关，是纤维形成的活动指标。

慢性活动性肝炎、肝硬化、肝细胞癌患者血清【V型胶原浓度依次增加。

2.层粘连蛋白（LN）：

层粘连蛋白又称板层素，它存在于各组织的基底膜，是非胶原性糖蛋白，主要由肝细胞、上皮细胞、

贮脂细胞和内皮细胞合成。

LN具有重要的生理功能，是细胞与基质黏着的介质。肝纤镂化时层粘连蛋白与IV型胶原一起构成基底

膜的主要成分，分布在汇管区和中央静脉的血管、胆管基底膜上。

【临床意义】

（1）急性肝炎：

层粘连蛋白浓度与正常人没有明显变化。

（2）肝硬化、肝细胞癌：

血清LN浓度明显升高。

故联合检测血清透明质酸、IV型胶原对判断肝纤维化程度具有重要的意义。

3.透明质酸（HA）：

透明质酸由成纤维细胞和间质细胞合成，经淋巴系统入血，在血中的半寿期为2〜5min。多数由肝细胞

摄取，并在溶的体内被透明质酸防水解为乙酸和乳酸。由于HA主要在肝内代谢，所以HA变化指标可反映

肝脏病变及肝纤维化的程度。

【临床意义】

（1）肝纤维化、肝硬化患者的血清中透明质酸的含量明显升高。

（2）肾胚细胞瘤、成纤维细胞和网状细胞肉瘤、间皮瘤等患者，血清透明质酸浓度升高。

（3）结缔组织疾病：全身性硬皮病、类风湿关节炎、自发性骨髓纤维化等患者血清透明质酸升高。

（4）遗传性疾病：如Werner's综合征和Hutchinson-Gi「ord早衰综合征血和尿中的血清透明质酸水

平达正常值10倍。

（四）肝性脑病时的生化变亿及血氨测定

肝性脑病是继发「严重肝病的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现

是意识障碍、行为失常和昏迷。临床上常称为肝昏迷。肝昏迷时，血糖降低，蛋白降低，氨的毒性增加。

1.肝性脑病的生化机制

（1）氨中毒学说:

该学说认为由于肝功能不全情况下，血氨的来源增多或去路减少，引起血氨升高。高浓度的血氨通过

干扰脑组织的能量代谢，对神经细胞腴的抑制作用，以及对神经递质的影响从而出现脑功能障碍而导致昏

迷。

（2）假神经递质学说：

肝功能不全时，导致一些与去甲肾上腺素和多巴胺极为相似的假性神经递质（生理效能较真性神经递

质弱）如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，

从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。

（3）氨基酸不平衡与肝性脑病：

在严重肝功能损伤和有门腔静脉短路条件下，血中支链氨基酸（缀氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）浓度明

显降低，芳香族级基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明显增高，当大量芳香族氨基酸进入脑细胞，使假

性神经递质生成增多，并抑制去甲肾上腺素合成，最终导致肝性昏迷。

（4）丫-氨基丁酸（GABA）学说：

肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA,使血中GABA浓度增高，造成中枢神经系统功能抑制。

2.血氨测定

一类为两步法，先从全血中分离出氨，再进行测定，如扩散法（已淘汰）；另一类为一步法，不需从

全血中分离出氨，采用干化学法即可直接测定。目前应用较多的是谷氨酸脱氢酶速率法。

（1）干化学直接显色测定法：在床旁取静脉血2ml,用酚一次氯酸盐显色，参照标准，计算氨的含量。

如果严格掌握实验条件，本法分析结果能满足临床要求。

（2）谷氨酸脱氢酉每速率法：血氨酶法测定重复性差，多不采用。

（3）血氨的“真值”问题:

血浆中氨含量很低；血浆中的谷氨酰胺和多肽易水解释放出氨；红细胞内氨较血浆高2.8倍，故血标

本久置会使血浆氨含量急骤增高；分析过程受氨污染的机会也较多；不同方法的分析结果有很大差异。

参考区间：18〜72iimol/L（酶法）

三、肝细胞损伤时的其他有关检查及临床意义

1.蛋白质代谢异常的检查及临床意义

肝是机体蛋白质代谢的主要器官，肝合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质总量的40$以上，如：清蛋

白、糖蛋白、核蛋白、脂蛋白、凝血因子，抗凝因子、纤溶因子、随蛋白及各种转运蛋白等。

（1）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定：

血清总蛋白（TP）是血清清蛋白和球蛋白（G）的总和。双缩,腺比色法是目前推荐检测TP的定量方法,

显色强度受蛋白质种类影响较小。

白蛋白是由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆TP的57%〜68%,血清清蛋白的浓度

也能反映肝损伤的程度、疗效的观察及预后的判断。血清清蛋白的定量常采用澳甲酚绿法，也有采用抗原

抗体复合物沉淀的散射比浊法或透射比浊法。后一种方法特异性较强，但试验成本高于前一种方法。从TP

中减白蛋白量，即为球蛋白含量。

【参考值】

血清总蛋白：60〜82g/L

白蛋白：35〜52g/L,球蛋白:20〜30g/L

A/G：（1.0〜2.0）/1

【临床意义】

1）急性肝炎早期或轻度肝损害时

清蛋白（A）可正常或轻度下降；

球蛋白（G）可轻度升高；

TP和A/G均可正常。

亚急性重症肝炎早期多数TP为明显下降，而丫-球蛋白增加；

晚期发生肝坏死，TP明显下降。

2）慢性肝病

如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

清蛋白减少。

球蛋白（主要是丫-球蛋白）增加。

A/G比值下降。

随病情加重而出现A/G比值倒置.，此时提示肝功能严重损需。清蛋白持续下降者多预后不良；清蛋白

减少到30g/L以下，易产生腹水。

3）肝外疾病：

①总蛋白或清蛋白减少

蛋白质丢失过多，如：肾病综合征、大面积烧伤等；

蛋白质分解过盛，如恶性肿痛、甲状腺功能亢进等；蛋白质摄入不足，如慢性营养障碍等。

②球蛋白增加：

可见于自身免疫病，如系统性红斑狼疮等；

丫-球蛋白单克隆增生，如多发性骨髓瘤；

慢性感染，如黑热病、血吸虫病等。

（2）血清蛋白电泳：

醋酸纤维薄膜和琼脂糖凝胶是目前最常采用的两大介质。

蛋白质在碱性条件下带不同量的负电荷，在电场中由阴极向阳极泳动。由于白蛋白等电点的差异，电

泳后由正极到负极可分为五个区带。

清蛋白、a1-球蛋白、a2-球蛋白B-球蛋白和Y-球蛋白。

【参考值】

琼脂糖法：

白蛋白48%〜64与

al球蛋白2.5%〜5.4%

a2-球蛋白8.3%~14%

B-球蛋白8.7%-15%

丫一球蛋白12%〜15%

【临床意义】

血清白蛋白减少与丫-球蛋白增加是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征，其减少与增加的程度与肝实质

损伤程度相关。

1）肝炎：

急性肝炎早期或病变较轻时，电泳结果可无异常或前清蛋白减少。

病情加重和时间延长，清蛋白、。及球蛋白减少，丫-球蛋白增高。因为受损肝细胞作为自身抗原

刺激淋巴系统，使丫-球蛋白增生。

A/G比值的倒置，提示肝功能损伤到一定程度。

2）肝硬化:

血清蛋白电泳可有明显的变亿，白蛋白中度或高度减少，5、a2和B-球蛋白百分比也有降低倾向，

Y-球蛋白明显增加。并可出现B-Y桥，如同时有aI、a「球蛋白减少，首先要考虑肝硬化。

3）肝癌：此类患者血清蛋白电泳均有改变，5、-球蛋白明显增高，有时可见于清蛋白和0「球蛋

白的区带之间出现一条甲胎蛋白区带，具有诊断意义。

4）肝外疾患：肾病综合征时，由于尿中排出大量白蛋白而使血清中清蛋白明显下降，a?及球蛋白

升高；多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、良性单克隆免疫球蛋白增生症时血清B、Y区带处出现一特殊单克

隆区带，称为M蛋白；系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等自身免疫性患者可有不同程度的清蛋白下降及丫-

球蛋白升高。

（3）血清前清蛋白测定（PA）：

血清前清蛋白由肝合成，血清前清蛋白浓度可反映肝合成蛋白质的功能，因半寿期短，比清蛋白和转

铁蛋白更为敏感。

【测定方法】琼脂糖电泳法、免疫扩散法、透射比浊法或散射比浊法等。

【参考值】280〜350mg/L0

【临床意义】

PA是肝功能损害的敏感指标,早期肝炎患者的血清PA可降低，其他蛋白质则在肝病的慢性期才出现改

变，这与PA的半寿期很短有关：慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸患者、营养不良、慢性感染、

晚期恶性肿瘤血清PA均降低。

2.糖代谢异常的检查

肝脏可以合成糖原也可以将肝糖原分解成新萄糖，肝脏也是将非糖物质转变为前荀糖及糖原（糖异生）

的主要器官。因此肝脏在调节糖代谢过程中起到关键作用。当肝功能严重损伤时，血中葡萄糖浓度可出现

一时性升高。

3.脂代谢异常的检查

血浆脂类来自肠道吸收的外源性脂类，肝合成的内源性脂类及脂肪组织贮存的脂肪。因此肝功能障碍,

脂代谢出现异常。

4.各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验及其临床意义

肝脏是人体重要器官之一，功能复杂，再生代偿能力很强，所以肝功能检查正常也不能排除肝脏疾病。

另外，当肝功能试验异常时，也要排除肝外影响因素丁

肝脏疾病检查项目选择原则如下:

(1)怀疑急性肝炎：

可■选择ALT、AST、胆汁酸、前清蛋白、血清总胆红素和肝炎病毒标志物。

(2)怀疑慢性肝炎：

可选择ALT、AST、ALP、GGT、胆汁酸、血清总胆红素和结合胆红素、血清总蛋白、A/G比值及肝炎病

毒标志物。

(3)怀疑原发性肝癌：

除检查一般肝功能外,应加查AFP、ALP、GGT(GGTII)>LDH。

(4)怀疑肝纤维化或肝硬化：

除查ALT、AST、ALP、GGT、A/G、MAO等外，应查HI型前胶原、IV型胶原、层粘连蛋白、透明质酸。

【习题】

诊断原发性肝癌常用肿瘤标志物的最佳组合是

A.AFP、y-GTII>ALP

B.y-GTIKALPUGET

C.AFP、y-GT、GST

I).AFP、CA199>NSE

E.AFP.y-GTsTPs

『正确答案』A

「答案解析J怀疑原发性肝癌除检查一般肝功能外，应加查AFP、ALP、GGT