中医内科临床诊疗指南-慢加急性肝衰竭

中医内科临床诊疗指南一一慢加急性肝衰竭

1范围

本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黄）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等的建议。

本指南适用于18周岁以上人群慢加急性肝衰竭的诊断和治疗。

本指南适合中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于木指南

慢加急性肝衰竭acute-on-chronicliverfailure.ACLF

慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床

表现⑻。

慢加急性肝衰竭中医称急黄（或瘟黄），病机上多属于“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、

湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等

全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、澹语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦

细数明。

3临床诊断

3.1西医诊断

参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组

制订的《肝衰竭诊治指南》⑻。临床诊断：在慢性肝病基础匕短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿

的临床症候群，表现为①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBIL大于正常值上

限10倍或每FI上升217.1umol/L；③出血倾向，PTAW40%（或INR21.5）,并排除其他原因者；④失

代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

3.2中医诊断

参照《中国科技术语•中医内科妇科儿科名词》（2011年）及《中医内科学》（田德禄主编，中国中

医药出版社，2005年）中相关内容制订。

3.2.1病名诊断：

急黄是指在“黄疸”、"胁痛〃、“积聚”"蹑胀〃等病史基础I：,由于劳累、饮酒、重感外邪、疫毒复发

等诱因起病，病情急骤,黄疸迅速加深,症状可见高热烦渴，极度十力,恶心、呕叶,胁痛腹满，大便

秘结，或见神昏谄语，或见吐血、蚓血、便血、或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细

数叫

3.2.2证候诊断①如

慢加急性肝衰竭证候均为本虚标实，以标实为主，本虚为次，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证

以阳虚、气虚、阴虚最为常见，临床中虚实兼夹，很难完全分开，为便于临床掌握及指导治疗，我们把

临床中最常见的实讦二型和虚讦二型在本指南中列出如下.

3.2.2.1毒热瘀结证

证候特征：

主症：①发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金；②困倦乏力；③呕恶厌食或脱腹胀满；④舌

质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。

次症：①口十口苦，或口渴但饮水不多；②大便秘结：③尿黄赤而短少：④皮肤痛痒，或抓后有出血点，

或皮肤灼热：⑤或见壮热、神昏澹语,或有出血表现（吐血、佣血、便血、肌肤瘀斑）⑥苔黄干燥或灰

X,脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。

凡具备主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.2.2.2湿热蕴结证

证候特征：

主症：①身目黄染，小便短黄：②肢体困重，乏力明显；③口苦泛恶，脱腹胀满；④舌苔黄腻；

次养：①大便粘滞秽臭或先干后清：②口干欲饮或饮而不多：③高热或身热不畅：④舌质红,脉弦

滑或弦数。

凡具备：主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即互诊断。

3.2.2.3脾肾阳虚证

证候特征：

主症：①身目黄染、色黄晦暗；②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛：③神疲，纳差；④舌质淡胖，或舌

功有齿痕,舌苔腻或滑、舌苔白或稍黄.脉沉退或弱.

次症：①腹胀，恶心呕吐；②食少便海或饮冷则泻；③头身困重；④口干不欲饮⑤下肢浮肿，或朱

砂掌、蜘蛛痣，或有胁下痞块。

凡具备：主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.2.2.4肝肾阴虚证

证候特征：

主症：①身目晦暗发黄或黄X如烟黑：②头晕目涩，腰膝酸软：③口干，口渴；④舌红少X,脉细

数。

次症：①全身燥热或五心烦热：②少寐多梦；③胁肋隐痛，遇劳加重；④腹壁X筋，朱砂掌及赤缕

红丝；⑤腹胀大如鼓，水肿；⑥形体消瘦。

凡具备：主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.3鉴别诊断

3.3.1与黄疸（普通阳黄、阴黄）鉴别

两者均可见目黄、身黄、小便黄症状；急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急

骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血蒯血等危重证候，预后较差；黄疸之阳黄起病亦急，

可见到黄疸迅速加深，黄色鲜明如橘子色，但阳黄消化道及全身症状较急黄轻，多不伴有神昏、吐血、

此血等危重症，辨证施治得当，预后较好。黄疸之阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致,

黄色晦黯如烟熏，皖闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病咕•进展缓慢,

可与急黄鉴别。

3.3.2与胆黄鉴别

两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包

所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血加血等危重证候，预后较差；胆黄是

因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，

以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神

昏、吐血蒯血等并发症。

4临床治疗与推荐建议

4.1西医治疗原则

参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组

制订的《肝衰竭诊治指南》⑻。治疗原则：目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，肝衰竭原则

上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种

病机：湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。

治法：清热利湿，健脾化瘀。

推荐方药：

（1）复方茵陈方⑼加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵陈、桅子、黄苓、大黄、炒白

术、X草等。

（2）茵虎方四加减（推荐强度：C；证据级别：II）。药物组成：茵陈，虎杖，赤芍，大黄，桅子，车

前子，茯苓，猪苓，三七（粉），玉米须等。

（3）X露消毒丹（清。王士雄，《温热经纬》）加减（推荐强度：D；证据级别：III）。药物组成：飞滑石，

淡黄苓，绵茵陈，石菖蒲，X贝母，木通，蕾香，连翘，白蔻仁，薄荷，射干等。

4.3.3脾肾阳虚证

病机：湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。

治法：健脾温阳，化湿解毒。

推荐方药：

（1）温阳退黄方1⑵加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵陈，白术，炮附片，白蔻仁，赤

芍等。

（2）茵陈四逆汤闷（宋，韩祗和，《伤寒微旨论》）加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵

陈，炮附子（先煎），干姜，炙X草等。

（3）温阳解毒化瘀方⑸加减（推荐强度：C；证据级别：0）。药物组成：茵陈，蕙饮仁，白术，丹参，

制附片，赤芍等。

附：如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药。

a）扶正解毒化瘀方心加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：炙黄芭，虎杖，茯苓，刘

寄奴，丹参，益母草，猪苓，炒白术等。

b）益气健脾基本方“品⑺加减（推荐强度：C；证据级别：II）。药物组成：黄芭，太子参，炒白

术，陈皮，当归，茯苓，炙X草，女贞子等。

4.3.4肝肾阴虚证

病机：湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，久则肝血不足，肝肾亏虚。

治法：滋补肝肾，健脾化湿。

推荐方药：

（1）柔肝化纤方向加减（推荐强度：C；证据级别：H）,药物组成：黄芭、牡蛎、黄精、枸杞、慧饮

仁、橘红、泽兰、鸡内金、鳖甲、虎杖、丹皮、大枣等。

（2）益气养阴方.加减（推荐强度：C；证据级别：II）。药物组成：西洋参、五味子、生地黄、大黄、

蒲公英、麦冬、赤芍等。

（3）补肾生髓成肝方.加减（推荐强度：C；证据级别：0）。药物组成：地黄，茵陈，姜黄，五味子，

生X草，山药，枸杞，山茱萸，菟丝子，茯苓，丹皮，泽泻等。

4.4中成药推荐

（1）赤丹退黄颗粒”3（推荐强度：B；证据级别：I药物组成：赤芍、丹参、葛根、瓜萎。口服，

一次1袋，一日3次，8周为一个疗程。适用于瘀热发黄证肝衰竭患者。

（2）苦黄注射液⑸］（推荐强度：C；证据级别：II）。药物组成：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大X叶。用

法：苦黄注射液60nli加入10%葡萄糖注射液250nli中静滴，1次/d。适用于湿热蕴结证肝衰竭患

者。

（3）茵桅黄注射液⑼（推荐强度：E；证据级别：IV）。药物组成：茵陈提取物、桅子提取物、黄苓昔、

金银花提取物（以绿原酸计）。辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、X油。用法：静脉滴注，一次10-20nil,

用10%前萄糖注射液250〜500nli稀释后滴注；每日一次。适用于湿热中阻证肝衰竭患者。

4.5变证治疗

4.5.1神昏（肝性脑病）

（1）大黄煎剂保留灌肠礴加（（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：醋制大黄，乌梅，煎制成200mL/

瓶的灌肠液备用，煎药时间为30mino灌肠药液使用时将温度加热至40℃,灌肠操作程序为先用

50mL注射器抽离取灌肠液，连接14号肛管,润滑前X,患者取左侧卧位,抬高臀部20cm,将肛管

轻柔插入直肠30cm,缓慢注入药液。灌肠时使药物在肠内尽量保持120min。7天为1个疗程，治

疗2个疗程。此外，也可应用复方大黄煎剂（大黄，芒硝，乌梅）保留灌肠,（推荐强度：C；证

据级别：II）,每日1次，酌情连用3天。

（2）清开方⑼附（推荐强度：C；证据级别：II）。药物组成：制大黄，败酱草，石菖蒲。

4.5.2月鼓胀

4.5.2.1气胸（中毒性鼓肠）

小承气汤加减灌肠⑹）（推荐强度：C：证据级别：H）。方剂组成：大黄，厚朴，枳实，莱腋子。

水煎至100亳升进行结肠高位保留灌肠，灌入后保留20-30mino日1次，7日为1疗程。

4.5.2,2水月鼓（腹水）1621

（1）气滞水停证。治法：疏肝理气，行水散满.主方:柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济方》）

加减。常用药物：柴胡，香附，苍术，枳实，X茸，厚朴，陈皮，白术，泽泻，猪苓，茯苓皮，大

腹皮，车前子等。

（2）脾虚水停证。治法：温中健牌，行气利水。主方：四君子汤（《太平台X和剂局方》）合实脾饮（《济

生方》）加减。常用药物：党参，生黄黄，焦白术，木瓜，木香，附子，干姜，大腹皮，厚朴，泽

泻，茯苓，车前子等。

（3）湿热水停证。治法：清热利湿，攻下逐水。主方：中消分满丸（《兰室秘X》）合茵陈蒿汤（《伤寒

论》）加减。常用药物：黄苓，黄连，知母，厚朴，枳实，茵陈，桅子，大黄，茯苓皮，泽泻，陈

皮，法半夏，白术，白茅根，大腹皮，通草等。

（4）血瘀水停证。治法：活血化瘀，行气利水。主方：调营饮（《证治准绳》）或膈下逐瘀汤（《医林

改错》）加减。常用药物：当归，丹参，大黄，炮山甲，泽兰，X茸，茸茄子，槟榔，茯苓皮，大

腹皮，通草等。

（5）脾肾阳虚水停证。治法：温补脾肾，化气利水。主方：附子理中丸（《中国药典》）合五苓散（《伤

寒论》）加减。常用药物：制附片，炮姜，党参，白术，肉X,生黄芭，茯苓皮，泽泻，猪苓，孽

茄子等。

（6）肝肾阴虚水停证。治法：滋养肝肾，化瘀利水。主方：一贯煎（《续名医类案》）合猪苓汤（《伤寒

论》）加减。常用药物：生地，丹皮，丹参，当归，赤芍，泽兰，泽泻，沙参，麦冬，茯苓，猪苓，

滑石，白茅根等。

4.5.3肠源性内毒素血症

（1）温阳解毒化瘀方四（推荐强度：C；证据级别：【I）药物组成：茵陈，蕙瑟仁，白术，丹参，制附

片，赤芍。

（2）清毒汤⑻刈（推荐强度：C；证据级别：II）黄连，大黄，厚朴，枳实，生地，玄参，乌梅，小蓟，

茜草，血余炭

5.预防与调摄

有慢性肝病基础的患者，应严格戒酒，避免过度劳累，保持恃志舒畅，乙肝病毒感染者应定期在专科医

生处随访，有抗病毒治疗适应征时及时加用抗病毒药物，服用抗病毒药物期间应加强用药依从性，定期

复查，避免耐药及自行停药。

附录A

（资料性附录）

指南质量方法学策略

Ao1临床证据的检索策略

以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黄”“瘟黄”“诊断”“治疗”“中

医药”“中西医结合”“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）,中文科技期刊数

据库（维普），万方全文数据库，中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000年1月到2015

年10月；英文以“acute-on-chronicliverfailure","ACLF'"'traditionalchinesesemedicine°herbal-medicine

umedicine-chineseMuintegrativemedicineuChinesemedicine-enema”等作为关键词，检索MEDLINE,

COCHRANE图书馆，ClinicalTriaL美国国立指南库（TheNationalGuidelineClearinghouse,NGC）等,检

索年限从2000年1月到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对了来自同一单

位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为忖标

文献。

Ao2质量评价和证据强度

Ao2.1文献质量评价

对所检索到的每片临床文献均按以卜.方法分别作出文献评价：

（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于

等于3分的文献作为指南证据（Jadad量表见附件1Jadad评分大于3分文献的有7篇。

（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条为0~2分。前8条针

对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分，0分

表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于

13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。MINORS评分大于13分的文献有6篇。

（3）队列研究及病例系列的评价：采用NOS量表进行文献质量评价。该标准包括3个方面的评价：病

例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法。评价后星数越多质量越好，最

好为10颗。木指南的制定选择评分大于5颗星的文献为证据（NOS量表见附件3）。NOS评分大于5星

文献2篇。

A2.2证据评价分级

文献分级方法按《ZYYXH/r中华人民共和国中医药行业亦准•中医临床诊疗指南编制通则》（送审

稿）提出的“中医文献依据分级标准”实施。本指南证据级别分为I、n、in、IV、v五个级别，参见

表1.

表1中医文献依据分级标准

级别详细说明

I大样本（2100例），随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低

II小样本（＜100例），随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高

in非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识

IV非随机，历史对照和当代专家共识

V病例报道，非对照研究和专家息见

说明：①III级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载，历代沿用至今，当代专家调查意见达

成共识者。②IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。③V级中的“专家意见”仅

指个别专家意见。

A3推荐等级

推荐等级参照《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准•中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）

提出的“证据分级及推荐强度参考依据”实施。推荐等级分为A、B、C、D、E五个级别。

表2:推荐级别分级标准

级别详细说明

A至少有2项I级研究结果支持

B仅有1项I级研究结果支持

C仅有II级研究结果支持

D至少有1项III级研究结果支持

E仅有IV级或V级研究结果支持

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附件1改良Jadad量表（用于随机临床试验的评价）

项目(item)评分（score）依据(Reasons)

随机序列的产生(Randomsquenceproduction)

恰当(Adequate)2计算机产生的随机数字或类似方法

不清楚(unclear)1随机试验但未描述随机分配的方法

不恰当(Inadequate)0采用交替分配的方法如单双号

分配隐X(AllocationConcealment)

恰当(Adequate)2中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器，现

场计算机控制，密封不透光的信封或其他使临床医生和受

试者无法预知分配序列的方法

小清楚(unclear)1只表明使用随机数字表或其他随机分配方案

不恰当(Inadequate)0交替分配，病例号，星期日数，开放式随机号码表，系列

编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施

盲法(Blindmethod)

恰当(Adequate)2采用了完全一致的安慰剂片或类似方法

不清楚(unclear)1试验陈述为盲法，但未描述方法

不恰当(Inadequate)0未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较

撤出或退出（withdrawal）

描述了(Description)1描述了撤出或退出的数目和理由

未描述(Undescribed)0未描述撤出或退出的数目或理由

注：改良后Jadad量表（1-3分视为低质量，4-7分视为高质量）

附件2MINORS评价条目（用于队列研究和非随机对照研究的评价）

分值得

序号条目提示

范围分

明确的给出所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关0-2

1

了研究目的分

纳入患者的所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入0-2

2

连贯性了（无排除或给出了排除的理由）分

预期数据的0-2

3收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据

收集分

终点指标能

明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同0-2

4恰当的反映

时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估分

研究目的

终点指标评对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价0-2

5

价的客观性采用评价者双盲法。否则，应给出未方盲法评价的理由分

随访时间是随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评0-2

6

否充足估分

失访率低于应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终0-2

7

5%点指标的患者比例分

根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本

是否估算了0-2

8量及其95%可信区间；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算

样本量分

把握度水平对预期结果与实际结果进行比较

9〜

用于评价有对照组的研究的附加标准

12条

对照组的选对于诊断性试验，应为诊断的“金标准”：对于治疗干预性试验，0-2

9

择是否恰当应是能从已发表研究中获取的最伴干顼措施分

对照组是否0-2

10对照组与试验组应该是同期进行的（非历史对照）

同步分

组间