CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版临床版）

CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版，临床实用版）一、指南总则（一）指南目的本指南基于《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南2021版》核心内容，结合临床实践需求，规范分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCancer,DTC）的诊断、治疗及随访流程，为临床医师提供可操作的诊疗依据，兼顾疗效、安全性与经济性，同时指导患者规范化管理，改善患者预后。（二）适用范围本指南适用于甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）及Hurthle细胞癌（HCC）的诊断、治疗及随访，不适用于甲状腺髓样癌、未分化癌等其他类型甲状腺癌。（三）核心原则以患者为中心，结合肿瘤分期、复发风险分层、患者身体状况及意愿，制定个体化诊疗方案；优先采用手术治疗，辅以放射性碘治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗等综合治疗手段；重视术后随访，通过多维度检查监测复发风险，及时调整治疗方案；遵循循证医学证据，兼顾诊疗的规范性与灵活性，关注治疗相关不良反应。二、诊断规范（一）临床表现早期症状：多无明显症状，常通过体检（甲状腺彩超）发现甲状腺结节，结节多为无痛性、质地较硬、边界不清、活动度尚可，部分结节可随吞咽上下移动。进展期症状：当结节增大压迫周围组织时，可出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、颈部压迫感等；颈部可触及肿大淋巴结，多为无痛性、质硬、活动度差，部分可融合。远处转移症状：转移至肺可出现咳嗽、咯血、胸闷；转移至骨可出现骨痛、病理性骨折；转移至脑可出现头痛、呕吐、肢体偏瘫等。（二）辅助检查1.影像学检查甲状腺及颈部淋巴结彩超（首选）：评估甲状腺结节大小、形态、边界、回声、钙化（尤其是微钙化）、血流信号，以及颈部淋巴结大小、形态、皮髓质分界、血流信号，初步判断结节良恶性及淋巴结转移情况，是DTC筛查和诊断的核心检查手段。甲状腺计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）：用于评估肿瘤侵犯范围（如气管、食管、喉返神经）、颈部淋巴结转移情况，以及远处转移（肺、骨、脑等），为肿瘤分期提供依据。放射性碘全身扫描（RAI）：主要用于术后残留病灶、复发及远处转移的监测，也可用于术前评估甲状腺功能及结节摄碘能力。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：用于RAI阴性、肿瘤标志物（甲状腺球蛋白Tg）升高的复发或转移病灶的定位，尤其适用于中高危患者。2.实验室检查甲状腺功能检查：包括TSH、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），评估甲状腺功能状态，为后续TSH抑制治疗提供基线数据。肿瘤标志物检查：甲状腺球蛋白（Tg）：是DTC术后复发监测的核心标志物，全甲状腺切除术后，Tg水平应降至极低水平（刺激后Tg＜1ng/ml为理想状态），Tg升高提示可能存在残留病灶或复发；抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：用于干扰Tg检测结果的判断，TgAb阳性时，需结合其他检查评估病情；降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）：用于排除甲状腺髓样癌，DTC患者一般不升高。其他检查：血常规、肝肾功能、电解质等，用于评估患者身体状况，为治疗方案制定提供参考。3.病理检查（确诊金标准）穿刺活检：对甲状腺结节及可疑颈部淋巴结进行细针穿刺活检（FNA），是术前判断结节良恶性的重要手段，确诊率可达90%以上。术后病理检查：明确肿瘤病理类型（PTC/FTC/HCC）、肿瘤大小、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移情况，以及切缘是否阳性，为复发风险分层及后续治疗提供关键依据。（三）诊断标准结合病史、临床表现、影像学检查、实验室检查及病理检查，明确诊断为分化型甲状腺癌，同时完成肿瘤分期（TNM分期）及复发风险分层。（四）TNM分期（AJCC第8版）1.原发肿瘤（T）T0：无原发肿瘤证据；T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内；T2：肿瘤最大径＞2cm且≤4cm，局限于甲状腺内；T3：肿瘤最大径＞4cm，局限于甲状腺内，或微小侵犯甲状腺被膜外；T4：肿瘤侵犯甲状腺被膜外的周围组织（如气管、食管、喉返神经、颈动脉等）。2.区域淋巴结（N）N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移；N1a：转移至Ⅵ区淋巴结（中央区淋巴结）；N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部淋巴结（Ⅰ-Ⅴ区）及上纵隔淋巴结。3.远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移（如肺、骨、脑等）。4.临床分期Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲ期：T3N0M0、T1-3N1aM0；Ⅳ期：T4N任何M0、任何TN1bM0、任何T任何NM1。（五）复发风险分层根据术后病理结果，将DTC患者分为低危、中危、高危三层，指导后续治疗及随访频率，具体分层标准如下：低危组：T1-2N0M0，肿瘤局限于甲状腺内，切缘阴性，无脉管侵犯、神经侵犯，病理类型为经典型PTC或FTC；中危组：T3N0M0、T1-3N1aM0，或肿瘤有轻微脉管侵犯、切缘阳性（但无明显残留），或病理类型为侵袭性PTC（如滤泡亚型、嗜酸细胞型）；对于＞45岁且肿瘤直径＞4cm或伴有颈部、纵隔淋巴结转移的患者，也归为中危组；高危组：T4N任何M0、任何TN1bM0、任何T任何NM1，或肿瘤有明显脉管侵犯、神经侵犯，切缘阳性且有明显残留，或远处转移。三、治疗规范（一）手术治疗（核心治疗手段）1.手术原则根据肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移情况及复发风险分层，选择合适的手术方式，以彻底切除肿瘤组织、清扫转移淋巴结为核心，同时尽可能保留甲状腺功能（低危组），避免过度治疗。2.手术方式甲状腺切除术：

全甲状腺切除术：适用于中高危组患者、双侧甲状腺结节、肿瘤直径＞4cm、有远处转移或脉管侵犯的患者，可彻底切除病灶，为后续放射性碘治疗创造条件；甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于低危组患者（T1-2N0M0），肿瘤局限于单侧甲状腺，可保留对侧甲状腺功能，减少术后甲状腺功能减退的发生率。颈部淋巴结清扫术：

中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）：适用于所有行全甲状腺切除术的患者，以及单侧腺叶切除术中发现中央区淋巴结转移的患者；颈侧区淋巴结清扫（Ⅰ-Ⅴ区）：适用于术前或术中证实颈侧区淋巴结转移的患者（N1b），根据转移范围选择选择性清扫或根治性清扫。3.手术注意事项术中注意保护喉返神经、喉上神经，避免术后声音嘶哑、饮水呛咳；注意保护甲状旁腺，避免术后甲状旁腺功能减退（低钙血症）；术后常规放置引流管，预防切口积液、感染；术后病理明确诊断及复发风险分层，及时制定后续辅助治疗方案。（二）放射性碘治疗（RAI）1.治疗目的清除术后残留的甲状腺组织（清甲治疗）、治疗残留病灶或远处转移灶（清灶治疗），降低复发风险，改善患者预后。2.适用人群清甲治疗：中高危组患者，全甲状腺切除术后，残留甲状腺组织较多，或Tg水平升高；清灶治疗：术后残留病灶、颈部淋巴结转移或远处转移（如肺、骨转移），且病灶具有摄碘功能；低危组患者一般不推荐常规行放射性碘治疗，仅在切缘阳性、残留病灶无法切除时考虑。3.治疗流程治疗前准备：停用左甲状腺素钠片4-6周，或注射重组人促甲状腺激素（rhTSH），使血清TSH水平升高（通常≥30mIU/L），以提高病灶摄碘能力，增强治疗效果；治疗前低碘饮食2-4周，避免影响碘摄取；治疗剂量：清甲治疗常用剂量为131I30-100mCi，清灶治疗剂量根据病灶大小、部位及摄碘情况调整，一般为100-200mCi；治疗后护理：治疗后患者需隔离3-7天（根据剂量调整），避免放射性暴露；多喝水、多排尿，促进放射性碘排出；含服维C片促进唾液分泌，保护唾液腺；治疗后评估：治疗后6-12个月行放射性碘全身扫描、Tg检测及影像学检查，评估治疗效果，判断是否需要再次治疗。（三）TSH抑制治疗（辅助治疗）1.治疗目的通过服用左甲状腺素钠片，抑制TSH水平，减少TSH对残留甲状腺组织或肿瘤细胞的刺激，降低复发风险；同时补充甲状腺激素，纠正术后甲状腺功能减退。2.适用人群所有行甲状腺切除术的DTC患者，无论是否行放射性碘治疗，均需长期行TSH抑制治疗。3.治疗方案剂量调整：根据患者复发风险分层，设定不同的TSH抑制目标，逐步调整左甲状腺素钠片剂量，避免剂量过高导致心悸、骨质疏松等不良反应；TSH抑制目标：

低危组：TSH控制在0.5-2.0mIU/L；中危组：TSH控制在0.1-0.5mIU/L；高危组：TSH控制在＜0.1mIU/L，持续5-10年，无复发后可适当放宽目标。用药注意事项：左甲状腺素钠片需空腹服用（早餐前30-60分钟），避免与牛奶、豆浆、铁剂等同时服用，影响吸收；定期监测甲状腺功能，根据TSH水平调整剂量。（四）其他治疗靶向治疗：适用于放射性碘治疗无效、远处转移（如肺、骨转移）的晚期DTC患者，常用药物包括索拉非尼、仑伐替尼等，可抑制肿瘤生长，延长患者生存期；内分泌治疗：除TSH抑制治疗外，对于晚期患者，可联合应用甲状腺激素类似物，进一步抑制肿瘤细胞生长；对症支持治疗：针对骨转移患者，可给予双膦酸盐类药物，预防病理性骨折；针对疼痛患者，给予止痛治疗，改善患者生活质量。四、术后随访规范（一）随访目的监测肿瘤复发、转移情况，评估治疗效果，调整TSH抑制治疗剂量，及时处理治疗相关不良反应，指导患者长期管理。（二）随访频率低危组：术后1年内每3-6个月随访1次，1-5年每6-12个月随访1次，5年后每年随访1次；中危组：术后1年内每3个月随访1次，1-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次；高危组：术后1年内每月随访1次，1-3年每3个月随访1次，3-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次；出现Tg升高、影像学异常或远处转移的患者，需缩短随访间隔，增加检查项目。（三）随访内容1.实验室检查甲状腺功能：每次随访均需检测TSH、FT3、FT4，根据结果调整左甲状腺素钠片剂量；肿瘤标志物：每3-6个月检测Tg、TgAb，全甲状腺切除术后，若刺激后Tg＞2ng/ml，需警惕复发可能；其他检查：每6-12个月检测血常规、肝肾功能、电解质，评估患者身体状况及药物不良反应。2.影像学检查甲状腺及颈部淋巴结彩超：每6-12个月检查1次，评估颈部是否有残留病灶或淋巴结转移；放射性碘全身扫描：清甲治疗后6-12个月检查1次，之后根据病情每1-2年检查1次，用于监测远处转移；胸部CT、骨扫描：中高危组患者每1-2年检查1次，用于排查肺、骨转移；若Tg升高，需及时行PET-CT定位病灶。3.临床评估每次随访需询问患者症状（如声音嘶哑、吞咽困难、骨痛等），查体检查颈部是否有肿块、淋巴结肿大，评估药物不良反应（如心悸、失眠、骨质疏松等），及时给予处理。（四）复发与转移的处理局部复发（颈部残留病灶或淋巴结转移）：若病灶可切除，优先手术治疗；若无法切除或患者不耐受手术，可行放射性碘治疗或靶向治疗；远处转移（肺、骨、脑等）：根据病灶摄碘情况，首选放射性碘治疗；若摄碘阴性，可行靶向治疗、化疗或对症支持治疗，延长患者生存期，改善生活质量。五、患者长期管理（一）饮食管理低碘饮食：放射性碘治疗前2-4周需严格低碘饮食，避免食用海带、紫菜、海鱼、贝类等富碘食物；治疗后可恢复正常饮食，但需避免过量摄入碘；均衡营养：多摄入优质蛋白、维生素、矿物质，避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒；骨质疏松预防：长期TSH抑制治疗的患者，需多摄入钙（如牛奶、豆制品）和维生素D，避免骨质疏松。（二）生活方式管理规律作息：避免熬夜，保证充足睡眠，避免过度劳累；适度运动：根据身体状况，进行散步、太极拳等低强度有氧运动，增强体质，避免剧烈运动；情绪管理：保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁，必要时寻求心理支持；自我监测：每日自检颈部有无异常肿块，发现异常及时就医；长期服用左甲状腺素钠片的患者，注意观察自身症状，出现心悸、手抖、失眠等不良反应，及时复诊。（三）用药管理严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片，不可自行增减剂量或停药；明确药物服用时间（空腹服用）及注意事项，避免与其他药物、食物同服，影响吸收；定期复诊，根据TSH水平调整药物剂量，长期维持TSH在目标范围内。六、特殊人群诊疗（一）儿童及青少年DTC手术治疗：优先采用全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结转移时行颈侧区清扫；放射性碘治疗：清甲治疗剂量适当降低，避免影响生长发育；TSH抑制治疗：目标与成人一致，但需注意药物剂量调整，避免影响骨骼发育及甲状腺功能；随访：随访频率高于成人，密切监测生长发育及肿瘤复发情况。（二）老年DTC患者手术治疗：根据患者身体状况（如心肺功能），选择合适的手术方式，避免过度治疗，减少手术风险；放射性碘治疗：剂量根据患者肝肾功能、身体耐受情况调整，避免不良反应；TSH抑制治疗：目标可适当放宽，避免剂量过高导致心血管疾病（如高血压、心律失常）及骨质疏松；随访：重点监测心血管功能、骨密度，及时处理治疗相关不良反应。（三）妊娠期及哺乳期DTC患者妊娠期：若肿瘤较小、无明显进展，可推迟手术至产后；若肿瘤进展较快，可在妊娠中期（14-28周）行手术治疗；避免放射性碘治疗；哺乳期：手术治疗后，若未行放射性碘治疗，可正常哺乳；行放射性碘治疗后，需停止哺乳3-6个月；TSH抑制治疗：妊娠期需将TSH控制在0.1-1.0mIU/L，避免影响胎儿甲状腺发育；哺乳期药物剂量需调整，监测婴儿甲状腺功能。七、诊疗流程图筛查：甲状腺彩超发现结节→细针穿刺活检（FNA）→明确良恶性；诊断：确诊DTC→完善影像学及实验室检查→TNM分期及复发风险分层；治疗：根据分期及风险分层→选择手术治疗→术后评估是否需要放射性碘治疗→长期TSH抑制治疗；随访：按风险分