急性脑卒中抢救预案

急性脑卒中抢救预案一、总则1.1编制目的为规范我院急性脑卒中（Stroke）的急诊救治流程，提高急性脑卒中，特别是急性缺血性脑卒中的救治效率和成功率，缩短救治时间（DNT、DPT），降低致残率和死亡率，依据国家卫生健康委员会相关法律法规及诊疗指南，结合我院实际医疗资源情况，特制定本预案。1.2适用范围本预案适用于我院急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、药剂科、介入科及相关临床、医技科室。全院医护人员在遇到疑似或确诊急性脑卒中患者时，均应立即启动并执行本预案。1.3工作原则时间就是大脑：以最快速度完成评估、影像检查和再灌注治疗。多学科协作：建立急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科等多学科协作机制（MDT）。绿色通道优先：对疑似卒中患者实行“先诊疗、后付费”原则，确保检查、检验、治疗无缝衔接。精准评估：严格按照标准流程进行神经功能缺损评估（NIHSS）及影像学评估。二、组织机构与职责2.1急性脑卒中救治领导小组组长：业务院长副组长：医务科科长、急诊科主任、神经内科主任职责：负责全院脑卒中救治工作的总体指挥和协调。负责绿色通道的畅通与资源调配。定期组织质量控制和持续改进会议。2.2急性脑卒中救治技术小组核心成员：急诊科医师、神经内科医师、神经外科医师、影像科技师、检验科技师、专科护士。职责：急诊首诊医师：负责快速识别、分诊、初步处理及启动卒中预警。卒中小组医师：负责神经功能评估、影像判读、溶栓决策及血管内治疗决策。影像科团队：确保24小时待命，优先完成头颅CT/MRI及血管成像（CTA/CTP、MRA/MRP）。检验科团队：优先完成血常规、凝血功能、生化等急诊检验项目，目标时间≤45分钟。护理团队：建立静脉通道、生命体征监测、给药护理及标本采集。三、预警与快速识别3.1分诊标准急诊预检分诊护士对所有就诊患者应用“FAST”或“BEFAST”原则进行初筛。3.2识别原则（BEFAST）B（Balance）：平衡或协调能力丧失，突发行走困难。E（Eyes）：视物模糊或重影，单眼或双眼视物障碍。F（Face）：面部不对称，口角歪斜。A（Arm）：手臂无力，单侧肢体抬起困难。S（Speech）：言语不清，表达困难或理解困难。T（Time）：记录发病时间，立即拨打急救电话或启动院内预警。3.3预警分级红色预警（I级）：疑似急性大血管闭塞（LVO）、昏迷、生命体征不稳定。橙色预警（II级）：疑似急性缺血性卒中，发病时间在溶栓时间窗内。黄色预警（III级）：疑似卒中但超过时间窗，或症状较轻。四、急诊绿色通道流程4.1接诊与初步评估生命体征测量：立即测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度。建立静脉通道：首选左上肢或右上肢大静脉，留置18G或20G套管针。标本采集：同步采集静脉血，标记“卒中绿色通道”优先送检。简易评分：完成GCS（格拉斯哥昏迷评分）和NIHSS（国立卫生研究院卒中量表）初评。4.2影像学检查头颅平扫CT（NCCT）：目标时间（Door-to-CT）≤25分钟。目的：排除脑出血，识别早期缺血征象。多模式影像评估：对于发病时间在6-24小时内的患者，或符合DAWN/DEFUSE-3研究标准的患者，立即进行CTA（CT血管造影）及CTP（CT灌注成像）检查，评估半暗带组织。影像科医师需在扫描完成后10分钟内出具书面报告或口头报告。4.3实验室检查优先处理检验科接到“卒中绿色通道”标本后，必须开启加急流程：必查项目：血常规、凝血四项（PT、INR、APTT、TT、FIB）、血糖、电解质、肾功能。目标时间：抽血到报告时间≤45分钟，部分项目（如血糖、血常规）力争≤20分钟。五、静脉溶栓治疗规范5.1适应症与禁忌症评估卒中小组医师需结合影像结果及病史，在10分钟内完成溶栓适应症与禁忌症评估。项目适应症（必须全部满足）禁忌症（存在任何一条即禁用）诊断明确缺血性脑卒中，具有可测量的神经功能缺损头颅CT提示脑出血或蛛网膜下腔出血时间发病至溶栓时间在4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史年龄通常≥18岁活动性内出血或已知出血倾向血压收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg且经治疗后仍未下降血小板血小板计数≥100×10^9/L血小板计数<100×10^9/L抗凝未在使用抗凝药物或INR<1.7正在使用华法林且INR>1.7；48小时内使用过肝素且APTT延长病史无血糖过低（<2.7mmol/L）或过高（>22.2mmol/L）本次卒中前伴有癫痫发作5.2知情同意告知对象：患者本人或其法定授权委托人。告知内容：病情严重程度、溶栓治疗的必要性、获益、风险（特别是症状性脑出血风险）、替代治疗方案及预计费用。签字要求：签署《静脉溶栓治疗知情同意书》。若家属无法立即到场，可启动“紧急救治绿色通道”审批流程，先救治后补签。5.3药物配制与给药（阿替普酶rt-PA）剂量计算：标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg。给药方法：总量的10%在1分钟内静脉推注。剩余90%在1小时内微量泵静脉泵入（约0.9mg/kg×90%÷60min）。用药期间监测：每15分钟测血压和心率一次，持续2小时。每30分钟进行一次神经功能评估（NIHSS），持续6小时。严密观察有无皮肤黏膜出血、血尿、黑便等出血征象。5.4血压管理目标溶栓期间及溶栓后24小时内，血压应控制在：收缩压<180mmHg舒张压<105mmHg若血压持续高于上述标准，应给予乌拉地尔、拉贝洛尔等静脉降压药物。六、血管内治疗（机械取栓）规范6.1启动标准前循环大血管闭塞：颈内动脉、大脑中动脉M1段，发病时间在6-24小时内，经影像评估存在半暗带（错配比例>20%）。后循环大血管闭塞：基底动脉、椎动脉，时间窗可适当放宽。静脉溶栓桥接：大血管闭塞患者若符合静脉溶栓指征，不应等待静脉溶栓效果，应立即同时启动取栓准备。6.2术前准备麻醉会诊：评估气道情况，确定麻醉方式（局部麻醉+镇静或全身麻醉）。术前检查：快速完成术前凝血功能复查（若溶栓后已超过2小时可免查）。物品准备：通知介入手术室准备DSA机、取栓装置（支架取栓器、抽吸导管）、造影导管、微导管等耗材。目标时间：DPT（Door-to-Puncture）≤90分钟。6.3手术过程全脑血管造影：明确闭塞部位、侧支循环分级。机械取栓：首选支架取栓或抽吸技术，力争达到mTICI2b/3级再灌注。术中并发症处理：若出现血管夹层、血管痉挛或远端栓塞，应立即采取球囊扩张、动脉内给药、补救取栓等措施。七、一般治疗与并发症防治7.1气道与氧疗氧饱和度监测：维持血氧饱和度≥95%。吸氧指征：若血氧饱和度<95%或存在气道阻塞风险，应给予吸氧。气道保护：对于GCS≤8分、存在误吸风险或呼吸衰竭的患者，应尽早气管插管或气管切开。7.2血糖管理监测频率：入院即刻、溶栓后2小时、之后每6小时监测一次。控制目标：血糖控制在7.7-10.0mmol/L。干预措施：血糖>10.0mmol/L：给予胰岛素皮下或静脉泵入。血糖<3.3mmol/L：给予口服或静脉推注葡萄糖。7.3颅内高压处理体位：床头抬高30度。药物：甘露醇（125-250ml，静脉滴注）或甘油果糖、高渗盐水。监测：密切观察瞳孔变化及意识状态。若药物无效且脑疝形成，立即请神经外科会诊评估去骨瓣减压术。7.4抗血小板治疗非心源性卒中：不符合溶栓/取栓指征者，应尽早给予阿司匹林（150-300mg负荷量）。溶栓后：阿替普酶溶栓24小时后复查头颅CT，若无出血，开始给予阿司匹林抗血小板治疗。心源性卒中：确认无出血后，根据情况启动抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药）。八、转运与交接流程8.1院内转运转运指征：需前往影像科检查、介入手术室或收入卒中单元/ICU。携带设备：必须携带便携式监护仪（含血压、血氧、心率）、简易呼吸器、氧气袋及急救药品箱。陪同人员：必须有一名医师和一名护士共同陪同。交接内容：采用SBAR模式（现状、背景、评估、建议）进行口头交接，并签署《危重患者转运交接单》。8.2收治科室卒中单元/神经内科重症监护室（NICU）：所有急性缺血性卒中经溶栓/取栓治疗后，必须收入NICU密切监护至少24小时。神经外科：若影像提示大面积脑梗死伴脑疝风险，或合并大量脑出血，直接转入神经外科手术治疗。九、质量管理与持续改进9.1关键绩效指标（KPI）每月定期统计以下指标，并上报医务科：DNT（进门至溶栓时间）：目标≤60分钟，理想≤45分钟。DPT（进门至穿刺时间）：目标≤90分钟。影像完成时间：Door-to-CT≤25分钟。溶栓率：缺血性卒中患者的静脉溶栓比例。预后评估：出院时mRS评分，90天随访mRS评分。9.2模拟演练频率：每季度至少组织一次全院性的急性脑卒中绿色通道模拟演练。参与人员：急诊、护理、影像、检验、卒中小组、后勤。内容：涵盖夜间节假日接诊、设备故障、家属沟通困难等特殊场景。9.3数据复盘病例讨论：对于DNT超过60分钟、发生症状性脑出血、死亡的案例，必须在72小时内进行全科病例讨论。根因分析：运用鱼骨图等工具分析延误原因，制定整改措施。十、附则10.1培训要求全院医、护、技、药人员每年至少接受一次脑卒中识别与急救流程培训。急诊科及神经内科医护人员需熟练掌握NIHSS评分量表。10.2预案修订本预案将根据国家最新指南（如AHA/ASA指南、中国卒中学会指南）的更新及医院实际运行情况，每两年修订一次，或根据实际运行中发现的问题随时进行动态调整。10.3解释权本预案由医院医务科负责解释。附录A：常用评分量表简表A.1NIHSS评分（关键项目）1a.意识水平1b.意识水平提问1c.意识水平指令凝视视野面瘫上肢运动下肢运动共济失调感觉语言构音障碍忽视症附录B：常用药物剂量及用法药物名称适应症剂量与用法注意事项阿替普酶急性缺血性卒中（<