2025年度老年健康服务绩效评议调查问卷

2025年度老年健康服务绩效评议调查问卷一、基本信息（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，信息严格保密）1.您的年龄：□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上2.您的性别：□男□女3.您的居住方式：□独居（独自居住）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□养老机构（公办）□养老机构（民办）□其他________（请注明）4.您的健康状况（近1年）：□健康（无基础疾病，日常活动无困难）□亚健康（偶有不适，不影响正常生活）□患1-2种慢性病（如高血压、糖尿病等，控制良好）□患3种及以上慢性病（需长期用药或定期复诊）□失能/半失能（需他人协助完成日常活动，如进食、穿衣、如厕等）5.您获取老年健康服务的主要渠道（可多选）：□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□二级及以上医院□社区养老服务站□家庭医生团队□养老机构内设医疗点□其他________（请注明）二、老年健康服务满意度评价（以下问题请根据您近1年内接受老年健康服务的实际体验选择，“不适用”指未接受过该类服务）（一）基本医疗服务6.您在社区/乡镇医疗机构就诊的便捷性（如挂号、候诊时间、检查流程等）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用7.医护人员对老年常见疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松等）的诊疗准确性和针对性：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用8.常用药品（如降压药、降糖药、感冒药等）的供应充足性（包括医保目录内药品）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用9.医疗机构为老年人提供的便利服务（如优先挂号、导诊陪同、大字版病历等）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（二）公共卫生服务10.社区卫生服务中心/乡镇卫生院对您健康档案的更新和管理（如信息准确性、动态跟踪频率）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用11.老年人免费健康体检的项目合理性（如血常规、B超、认知功能筛查等）及结果反馈及时性：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用12.针对老年人的健康宣教活动（如慢性病预防、合理用药、急救知识等）的频率和实用性：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用13.老年人疫苗接种服务（如流感疫苗、肺炎疫苗）的组织安排（时间、地点、告知方式）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（三）健康管理服务14.家庭医生团队对您的签约服务执行情况（如定期随访、健康指导频率）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用15.针对慢性病患者的个性化管理（如用药调整、饮食运动指导、并发症监测）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用16.失能/半失能老年人的照护指导（如护理技巧培训、辅助器具使用指导）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（四）康复护理服务17.社区/机构提供的康复服务（如肢体功能训练、术后康复指导）的专业性和效果：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用18.居家护理服务（如上门巡诊、压疮护理、鼻饲/导尿等）的可及性（时间、费用、响应速度）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用19.护理人员的服务态度（如耐心程度、沟通方式、隐私保护）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（五）心理支持服务20.针对老年人的心理疏导服务（如孤独感、焦虑情绪干预）的覆盖情况：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用21.心理服务提供者的专业性（如是否具备心理咨询资质、沟通技巧）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用22.社区/机构组织的社交活动（如兴趣小组、老年大学、节日慰问）对您情绪的积极影响：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（六）适老化环境支持23.社区公共区域（如道路、楼梯、卫生间）的适老化改造（防滑、扶手、无障碍通道等）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用24.医疗机构内的适老化设施（如无障碍电梯、低位挂号窗口、休息座椅）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用25.养老机构内的适老化配置（如智能监测设备、紧急呼叫系统、适老家具）：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不适用（仅养老机构居住者填写）三、老年健康服务需求与未满足情况26.您认为当前最需要加强的老年健康服务（请选择3项并按重要性排序，1为最需要）：（）A.慢性病规范管理（如随访、并发症预防）（）B.居家医疗上门服务（如打针、换药、送药）（）C.康复护理资源下沉（社区/居家康复指导）（）D.心理疏导专业支持（定期心理评估、干预）（）E.适老化设施完善（社区/家庭改造）（）F.老年健康知识普及（防跌倒、合理用药等）（）G.失能/半失能照护支持（护理员培训、长期护理保险）（）H.其他________（请注明）27.您是否有未得到满足的老年健康服务需求？□是□否（若选“否”，跳过28题）28.未满足的具体服务类型及原因（可多选）：服务类型：□基本医疗□公共卫生□健康管理□康复护理□心理支持□适老化环境□其他________（请注明）主要原因：□服务资源不足（如人员、设备短缺）□知晓渠道有限（不清楚如何获取）□费用过高（超出支付能力）□服务时间/地点不便□服务质量不达标□其他________（请注明）四、改进建议与综合评价29.您对提升本地老年健康服务质量的具体建议（可从服务内容、服务方式、资源配置等方面说明）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________30.您认为政府、医疗机构、社区、家庭在老年健康服务中应分别承担哪些责任？（可简要说明）政府：________________________________________________________________________医疗机构：____________________________________________________________________社区：________________________________________________________________________家庭：________________________________________________________________________