2026年窗口工作人员社保医保诈骗题库

2026年窗口工作人员社保医保诈骗题库一、单选题（每题2分，共20题）1.以下哪种行为属于社保基金欺诈骗取的典型表现？A.个人通过虚构劳动关系缴纳社保B.单位按实申报社保缴费基数C.病人使用医保卡购买非医疗用品D.医保政策允许的跨省异地就医结算答案：A解析：虚构劳动关系缴纳社保属于骗取社保基金行为，通过非正常途径获取社保待遇。B项按实申报属于合规操作；C项购买非医疗用品可能涉及违规，但需结合具体情形判断；D项异地结算属于正常医保服务。2.医保诈骗中，“虚假医疗文书”主要指以下哪种材料？A.正常的病历本B.伪造的手术记录单C.医保结算清单D.电子健康档案答案：B解析：虚假医疗文书指伪造或篡改的诊疗记录，如虚构手术、检查等，常用于骗取医保费用。A、C、D均为合规医疗文书。3.窗口工作人员发现参保人员使用医保卡支付非医疗费用，正确的处理方式是？A.直接允许，事后再核查B.拒绝支付并上报医保部门C.告知其可暂用现金支付D.要求其提供购药发票补录答案：B解析：医保政策禁止使用医保卡支付非医疗费用，应立即拒绝并上报。A项事后核查效率低且易漏查；C、D项做法与政策不符。4.某企业以“最低工资标准”为由，未足额为员工缴纳社保，属于哪种欺诈骗保行为？A.未按规定申报社保B.虚报社保缴费基数C.骗取社保补贴D.违规使用社保基金答案：A解析：按最低标准缴费属于未足额缴纳，违反社保征缴规定。B项是虚报基数；C、D项与该情形无关。5.医保报销中，“分解住院”的主要特征是？A.多次住院但实际治疗时间合并计算B.将一个长住院拆分为多个短住院C.提前办理出院手续再返院D.使用医保卡多次结算同一住院答案：B解析：分解住院指将一个治疗周期拆分为多个住院，以骗取多次报销。A项属于正常住院管理；C、D项为其他违规行为。6.以下哪项属于社保基金监管的重点领域？A.个人社保账户余额查询B.社保卡挂失补办服务C.医保定点机构协议管理D.社保政策宣传材料发放答案：C解析：医保定点机构协议管理涉及费用结算、服务规范等，是监管重点。A、B、D属于日常服务范畴。7.窗口工作人员接到群众举报“某医生诱导使用高价药”，应如何处理？A.要求举报人提供具体药品清单B.直接联系医生核实情况C.做好记录并上报医保稽核部门D.告知举报人需先申请复议答案：C解析：此类举报需通过官方渠道核查，上报稽核部门是合规流程。A、B项可能涉及违规操作；D项程序错误。8.社保诈骗中，“虚增服务项目”常见于哪种场景？A.企业多报社保缴费人数B.医院多开检查项目骗取费用C.个人伪造社保卡使用记录D.骗取社保基金用于营利答案：B解析：虚增服务项目指医疗机构虚构或夸大诊疗内容，如重复检查、过度治疗。A项属于企业欺诈骗保；C、D项为其他类型。9.某参保人员长期未使用医保卡，突然频繁就医且费用较高，可能涉及哪种风险？A.医保卡丢失补办B.恶性骗保嫌疑C.享受医保待遇权利D.医保政策调整答案：B解析：长期闲置的医保卡突然高频使用，可能存在套现或虚报行为。A、C、D均属正常情况。10.医保诈骗中，“虚构劳动关系”的主要目的是？A.避免缴纳社保费B.提高医保报销比例C.获得社保补贴D.减少企业用工成本答案：A解析：虚构劳动关系可让个人或企业逃避社保缴费义务。B、C、D项与该行为无直接关联。二、多选题（每题3分，共10题）11.医保报销中，“过度医疗”的表现形式包括？A.同一病症多次开药B.使用医保卡购买保健品C.虚构住院记录D.开具与病情不符的检查单答案：A、C、D解析：过度医疗指超出实际治疗需求的诊疗行为，包括重复用药、虚假住院、不合理检查等。B项属于套现行为。12.社保基金监管的法律法规包括？A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《劳动法》D.《社会保险基金监督举报工作管理办法》答案：A、B、D解析：C项《劳动法》与社保监管关联性较弱。A、B、D是核心法规。13.窗口工作人员发现企业“冒领社保补贴”，需核查哪些信息？A.补贴申请材料完整性B.企业参保人员名单真实性C.补贴发放银行账户D.企业经营状况答案：A、B、C解析：冒领补贴核查重点包括申请合规性、人员匹配度及资金流向。D项非直接核查内容。14.医保诈骗中，“串换药品”的常见手法是？A.用高价药替换低价药B.用个人自费药冒充医保药C.多开处方套取资金D.伪造药品进销记录答案：A、B、C解析：串换药品指在报销时将不符合政策的药品替换合规药品，常见手法包括价格替换、套取自费药等。D项为伪造记录行为。15.社保卡异常交易可能包括？A.单日高频刷卡就医B.异地异常就医记录C.多个药店短时内购药D.卡内余额与交易金额不符答案：A、B、C解析：异常交易监测指标包括高频刷卡、异地就医、集中购药等。D项可能涉及系统错误。16.企业“虚假参保”的典型特征是？A.零缴费或少缴费记录B.参保人员与实际用工不符C.集体参保时间异常集中D.未签订劳动合同答案：A、B、C解析：虚假参保指虚构参保主体或人员，特征包括缴费异常、人员不匹配、时间集中等。D项为用工违规。17.医保定点机构违规行为的类型包括？A.擅自提高收费标准B.医保药品虚开发票C.聘用非卫生技术人员D.将医保基金用于设备采购答案：A、B、D解析：C项属于医疗机构管理问题，但与医保基金使用关联度较低。A、B、D直接涉及欺诈骗保。18.窗口工作人员接到“社保卡盗刷”举报，应告知哪些措施？A.立即冻结社保卡使用权限B.提供盗刷证据清单C.建议报警并联系银行D.补办新卡并重置密码答案：A、C、D解析：盗刷举报需立即采取管控措施，包括冻结账户、报警并补卡。B项需由警方进一步核查。19.社保基金欺诈骗取的行政责任包括？A.罚款B.没收违法所得C.责令改正D.吊销执业资格答案：A、C解析：行政责任以罚款、责令改正为主。B项属于财产处罚；D项属于刑事或行业处罚。20.医保政策中，“目录外费用”的处理原则是？A.未经医保部门批准不得报销B.按比例自付C.需提供额外证明材料D.视同住院费用结算答案：A、B解析：目录外费用原则上不予报销，需自付。C、D项与政策不符。三、判断题（每题2分，共10题）21.社保基金监管仅由医保部门负责。（×）解析：社保基金监管涉及人社、财政、医保等多个部门协同。22.参保人员使用社保卡支付非医疗费用，属于正常行为。（×）解析：医保政策禁止此类使用，属于违规行为。23.医保报销中，“挂床住院”指虚构住院事实。（√）解析：挂床住院指无实际治疗但办理住院手续，用于骗取费用。24.企业为员工代缴社保，可享受税收优惠政策。（√）解析：符合规定的社保缴费可抵扣税费。25.医保诈骗中，“虚开发票”主要指伪造医疗费用票据。（√）解析：虚开发票指开具与实际服务不符的发票套取资金。26.社保卡丢失后，可立即办理临时卡继续就医。（√）解析：临时卡可替代正式卡使用，避免影响就医。27.医保报销比例与参保年限无关。（×）解析：多数医保政策规定，参保年限越长报销比例越高。28.窗口工作人员可代扣代缴个人社保费用。（√）解析：代扣代缴是社保征缴的常规操作。29.医保定点机构可随意调整收费标准。（×）解析：收费标准需经医保部门核定。30.社保基金欺诈骗取属于刑事犯罪行为。（×）解析：情节严重者构成犯罪，但多数属于行政违法。四、简答题（每题5分，共5题）31.简述窗口工作人员如何防范社保诈骗风险。答案：-严格审核申报材料，注意逻辑性；-对异常交易、高频刷卡等情况重点关注；-加强政策宣传，提高群众防范意识；-发现可疑线索及时上报医保稽核部门；-定期学习法规，掌握最新诈骗手法。32.医保报销中，“重复参保”有哪些危害？答案：-社保基金被虚增支出；-参保人员可能获得不当利益；-增加管理成本和核查难度；-侵害其他合规参保人的权益。33.企业“少缴社保费”的常见方式有哪些？答案：-虚报缴费基数；-漏报参保人员；-以“劳务派遣”名义规避缴费；-非法降低工资标准。34.医保诈骗中，“虚构劳动关系”的认定标准是什么？答案：-参保人员未实际从事相关工作；-缴费记录与实际用工不符；-无法提供劳动合同或工资发放证明；-存在明显套取社保待遇目的。35.窗口工作人员接到群众举报“医生索要回扣”，应如何处置？答案：-做好记录并注明举报要素；-立即上报医保部门或纪检监察机构；-不得擅自接触医生或患者核实；-保护举报人信息安全；-配合后续调查取证工作。五、案例分析题（每题10分，共2题）36.案例：某企业员工反映，公司每月仅按最低工资标准为其缴纳社保，且从未发生社保待遇支付。窗口工作人员应如何核查并处理？答案：-核查企业社保申报记录，确认缴费基数；-要求企业提供工资表、社保缴费明细；-若确认少缴，责令限期补缴并加收滞纳金；-对企业负责人进行政策宣讲，避免类似问题；-若涉嫌