内镜下黏膜剥离术（ESD）临床应用专家共识（2025版）

内镜下黏膜剥离术（ESD）临床应用专家共识（2025版）内镜下黏膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）作为一种内镜下微创治疗技术，自上世纪末临床应用以来，已历经二十余年的发展与演进。该技术通过实现对消化道早期癌及癌前病变的整块切除，显著提高了病理评估的准确性，降低了局部复发率，已成为消化道早期肿瘤治疗的标准术式之一。随着内镜器械的精细化、操作技巧的成熟以及循证医学证据的不断积累，ESD的适应症范围逐渐扩大，操作规范亦日益完善。为进一步规范我国ESD的临床应用，提高医疗质量，保障患者安全，特结合国内外最新研究成果及我国临床实际情况，更新制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构开展ESD技术提供临床指导参考，内容涵盖适应症与禁忌症评估、术前准备、操作步骤规范、并发症防治、术后处理及病理评估等多个维度，强调个体化治疗与全程管理的理念。一、ESD的适应症与禁忌症ESD的核心优势在于能够整块切除不论大小、形态的消化道表浅病变，并提供完整的病理学分期资料。在2025版的共识中，我们强调对病变浸润深度的精准预判以及患者全身状况的综合评估。1.食管ESD的适应症食管ESD主要应用于食管鳞状细胞癌及癌前病变的切除。对于食管腺癌（Barrett食管相关），亦参照相关原则执行。绝对适应症：局限于黏膜层（T1a-M2及以下）的食管鳞癌，且不伴有淋巴结转移风险者。具体包括：①病变浸润深度限于黏膜上皮层（M1）或黏膜固有层（M2）；②病变范围虽超过2/3周径，但浸润深度极浅且未侵犯固有肌层；③内镜下怀疑黏膜下层浅层（SM1）浸润，但评估淋巴结转移风险极低者。相对适应症（扩大适应症）：①病变浸润深度达黏膜肌层（M3）或黏膜下层浅层（SM1），且无血管及淋巴管侵犯；②高龄或因心肺功能等基础疾病无法耐受外科手术的黏膜下层深层（SM2）浸润癌；③放疗或内镜下切除后的局部残留病灶或复发灶，经评估后可再次尝试ESD；④食管良性肿瘤（如平滑肌瘤、间质瘤等）来源于黏膜肌层或固有肌层浅层，向腔内生长者。2.胃ESD的适应症胃ESD在早期胃癌的治疗中地位稳固，特别是对于分化型癌，其切除标准已相对成熟。绝对适应症：不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；以及直径≤30mm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。扩大适应症：①肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；②肿瘤直径>30mm，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径≤30mm，合并溃疡的分化型黏膜内癌；④SM1浸润的分化型癌，需满足直径≤30mm且无淋巴管血管侵犯。对于因全身情况无法手术的SM2浸润癌，在充分知情同意后，可考虑ESD作为姑息治疗或减瘤手段。3.结直肠ESD的适应症结直肠肠壁较薄，操作难度相对较高，穿孔风险较大，需严格掌握适应症。绝对适应症：最大径通常建议>20mm的腺瘤及早期结直肠癌；抬举征阳性的黏膜下浸润癌（SM1）；或虽<20mm但怀疑有纤维化或EMR难以完整切除的病变。相对适应症：①肉眼形态为Is、I型或LST（侧向发育型肿瘤），特别是LST-NG（非颗粒型）因SM浸润风险较高，推荐ESD；②伴有纤维化的黏膜内病变或复发癌；③家族性腺瘤性息肉病（FAP）或P-J综合征等综合征相关的大息肉，为减少手术次数及肠段切除，可分次行ESD。4.禁忌症绝对禁忌症：①明确的黏膜下层深层（SM2）浸润或更深（T1b及以上）的病变，且无手术禁忌证者；②伴有淋巴结转移或远处转移的病变；③严重的心、肺、脑等重要脏器功能障碍，无法耐受内镜下治疗及麻醉者；④凝血功能障碍且无法纠正者。相对禁忌症：①病变范围过大，预估操作时间极长导致麻醉风险显著增加者；②伴有严重溃疡瘢痕，预判剥离极度困难且穿孔风险极高者；③第一支穿支血管被病变侵犯者。下表总结了消化道各部位ESD的主要适应症对比：部位病变类型绝对适应症扩大/相对适应症食管鳞癌/腺癌累及M1、M2层，无淋巴结转移风险M3/SM1层且无脉管侵犯；高龄/无法耐受手术的SM2；良性黏膜下肿瘤胃分化型癌UL(-)不限大小；UL(+)≤30mm>30mmUL(-)分化型；SM1浸润癌（≤30mm,无脉管侵犯）胃未分化型癌（较少见，通常归入扩大适应症）≤20mmUL(-)未分化型黏膜内癌结直肠腺瘤/早癌>20mm的腺瘤/早癌；抬举征阳性的SM1LST-NG；伴纤维化的病变；息肉病综合征相关大息肉二、术前准备与评估充分的术前准备是ESD成功的关键，包括病情评估、患者准备及器械准备三个方面。1.病情评估术前需通过常规内镜、染色内镜（如碘染、靛胭脂染）、放大内镜（NBI、BLI、LCI等）联合影像学检查（EUS、CT）对病变进行精准定性、定位和定深评估。内镜评估：确定病变的大小、形态、边界以及表面微结构（MV）和微血管（MS）分型，预测病理类型及浸润深度。对于怀疑深部浸润者，必须行超声内镜（EUS）检查以明确层次。影像学检查：建议行增强CT或超声内镜检查，评估是否存在明显的淋巴结转移或周围脏器浸润。对于食管病变，建议行颈部及胸部CT；对于胃部病变，建议行腹部增强CT。病理活检：术前活检应钳取病变最明显的部位，通常为2-4块，以明确病理性质。需注意，多处活检可能导致黏膜下纤维化，增加ESD难度，因此应避免在预切开区域进行过度的钳取。2.患者准备知情同意：向患者及家属详细告知ESD的获益、风险（出血、穿孔、狭窄等）、替代治疗方案（外科手术、EMR、随访等）及预计费用，签署知情同意书。抗凝药物管理：服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的患者，需根据心内科或神经内科会诊意见，评估停药风险。通常建议单抗血小板药物术前停用5-7天，双抗需更长时间，或根据血栓风险进行桥接治疗。肠道准备：上消化道ESD患者术前禁食6-8小时；下消化道ESD患者需严格按照结肠镜检查肠道准备标准进行清洁肠道，直至排出液为清水样，必要时可使用祛泡剂减少气泡干扰。麻醉方式：ESD操作时间长、刺激大，建议在气管插管全身麻醉或深度静脉镇静下进行，以保障患者安全及操作便利性。3.器械与设备准备内镜：建议使用带有附送水功能的前视镜或胃镜，对于食管或结肠某些弯曲部位，可选用细径内镜或双弯曲内镜。切开刀：常用的包括Hook刀、IT刀（Insulated-tipknife）、Flush刀、Dual刀及ClutchCutter等。Hook刀和IT刀适合精准切开；Dual刀集切开与剥离功能于一体，操作效率高；ClutchCutter具有抓持组织功能，适用于血管丰富或纤维化明显的区域。高频电发生器：具备自动电切电凝模式（如ERBEVIO系列、OlympusESG系列等），常用的模式包括EndocutI（用于切开）、SwiftCoag或ForcedCoag（用于止血及剥离）。黏膜下注射液：常用的有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。推荐在生理盐水中加入少量的肾上腺素（1:10000）和靛胭脂（用于显色），以延长黏膜抬举时间并指示剥离层次。透明质酸钠维持抬举效果最佳，但成本较高。止血夹：准备多种型号的金属止血夹（如钛夹、和谐夹、OTSC等），用于术中止血及穿孔封闭。其他附件：热活检钳、APC（氩离子凝固术）探头、网篮或圈套器（用于标本回收）、透明帽（辅助内镜固定及视野保持）。三、ESD标准化操作步骤ESD操作主要分为标记、黏膜下注射、预切开、黏膜下剥离及创面处理五个核心步骤。术者需遵循“由浅入深、由外向内、先切后剥”的原则。1.标记为了确保完整切除并避免残留，需在病变周围进行标记。方法：利用APC或电刀在病变边缘外侧5-10mm处进行电凝标记。对于边界清晰的病变，标记点间距可稍大；对于边界模糊或疑有浸润的病变，建议标记点间距为2-3mm，以形成连续的标记线。注意：标记应避开明显的血管，且深度控制在黏膜层，避免过深伤及肌层。2.黏膜下注射通过向黏膜下层注射液体，使病变与固有肌层分离，形成“液体垫”，便于切开并降低穿孔风险。注射点选择：通常从病变口侧标记点外侧开始注射。注射量：以病变充分抬举、呈现“阳性抬举征”为宜。若注射后病变不抬举（阴性抬举征），提示病变可能存在深部浸润或严重纤维化，需谨慎评估是否继续ESD。技巧：采用“多点注射”法，始终保持刀头位于黏膜下层隆起处进行操作。若一次注射维持时间短，可反复补充注射。3.预切开沿标记点外侧缘切开黏膜层。顺序：通常从口侧开始，沿标记点环形切开病变周围黏膜。也可采用“切开-注射-再切开”的交替策略，即切开一段后立即进行补充注射，以维持黏膜下层的张力。深度：切开深度需到达黏膜下层，充分暴露蓝色的黏膜下层组织。4.黏膜下剥离利用电刀将病变从黏膜下层完整剥离下来。剥离方法：将刀头插入黏膜下层，利用刀头的背侧或挑起组织进行切割。始终保持剥离层面在黏膜下层与固有肌层之间。遇到较粗的血管，需预先使用电凝或止血夹处理。视野控制：利用透明帽抵住黏膜壁，形成良好的三角区视野，配合吸气、注气及旋转镜身，调整剥离方向。应对纤维化：遇到纤维化导致剥离困难时，可更换为IT刀或ClutchCutter，并采用“隧道式”剥离法，即先在纤维化较轻处打通隧道，再向两侧扩展。反转内镜技术：在胃窦或结肠等转弯处，可应用反转内镜技术（U-turn），使视野更利于剥离操作。5.创面处理与标本回收创面处理：病变剥离后，需仔细检查创面。对于可见的小血管断端，使用热活检钳或APC进行预防性止血；对于较大的裸露血管或肌层裂伤，建议使用金属夹夹闭以预防迟发性出血或穿孔。标本回收：将剥离下来的标本用圈套器或网篮回收。回收时需注意保护标本边缘，避免人为破损。回收后，立即将标本平铺固定在泡沫板或橡胶板上，黏膜面朝上，使用中性福尔马林液固定，并标记口侧、肛侧及方位，送病理科检查。下表列举了ESD操作中常用切开刀的特性及适用场景：刀具类型特点优势劣势适用场景Hook刀钩形刀头，可旋转钩提组织切割，安全性高，不易误伤肌层操作效率相对较低，需反复调整角度预切开、精细剥离、血管丰富区域IT刀刀头前端绝缘绝缘层保护肌层，穿孔风险低在狭窄腔室操作受限，需预切开胃ESD、食管ESD的标准配置Dual刀兼具切开与剥离功能无需更换器械，操作效率高刀头较短，抓持力一般全消化道ESD，通用性强Flush刀带有喷水功能边喷水边剥离，保持视野清晰止血能力相对较弱出血风险较低的剥离阶段ClutchCutter钳口式，可抓持机械抓持后电切，适合纤维化病变刀头较粗，可能影响微小视野严重纤维化、瘢痕病变四、特殊部位及病变的ESD策略针对消化道不同部位的解剖特点及特殊类型的病变，ESD操作需采取针对性的策略。1.食管ESD的特殊策略管腔狭窄：食管管腔狭小，且无浆膜层，穿孔风险极高。建议使用透明帽辅助，利用二氧化碳注气减少术中腹胀及术后纵隔气肿。狭窄预防：对于环周切除范围超过3/4周径的食管ESD，术后极易发生狭窄。建议术中局部注射或口服糖皮质激素，术后早期开始定期球囊扩张。纵隔血管：主动脉弓附近及左心房后方操作时，需极度谨慎，避免损伤大血管。2.胃ESD的特殊策略胃角/胃窦：此处弯曲度大，操作空间受限。建议使用反转内镜技术，配合预弯刀或IT刀，利用重力改变体位（如左侧卧位转右侧卧位）以改善视野。胃体上部/贲门：靠近齿状线，需注意保护贲门功能，避免术后严重反流。对于近贲门病变，剥离时需防止损伤浆膜导致气腹。残胃ESD：残胃血供差，且常有吻合口瘢痕，操作难度大。建议选择从残胃体侧开始，避开吻合口金属钉，术后需严密观察愈合情况。3.结直肠ESD的特殊策略肠壁薄：结肠壁最薄，极易穿孔。操作时需保持“良好的视野”和“充分的黏膜下注射”，时刻警惕刀头方向。弯曲部位：肝曲、脾曲、乙状结肠等固定弯曲部位，进镜与操作均困难。可利用旋镜改变刀头方向，必要时请外科协助腹壁按压固定肠管。直肠ESD：直肠远端（距肛缘<5cm）部位ESD需注意保护肛门括约肌功能。对于低位直肠病变，可考虑经肛门ESD（TA-ESD）以降低操作难度。4.黏膜下肿瘤（SMT）的ESD对于来源于黏膜肌层或固有肌层浅层的SMT（如间质瘤、平滑肌瘤），ESD是有效的治疗手段。技术要点：通常采用“由下向上”的剥离策略，即先在肿瘤周围切开黏膜，寻找肿瘤与肌层的间隙进行剥离。若肿瘤主要向腔外生长，可考虑STER（经黏膜下隧道肿瘤切除术）或EFTR（内镜下全层切除术）。肌层损伤处理：SMT剥离常伴随固有肌层缺损，创面较大。必须使用金属夹严密缝合创面，必要时使用大口径夹（如OTSC）或荷包缝合技术。五、并发症及其防治ESD的并发症主要包括出血、穿孔、狭窄及术中电凝综合征。虽然发生率较低，但一旦发生可能危及生命，需积极预防与处理。1.出血出血分为术中出血和迟发性出血。术中出血：表现为创面涌血或喷血。预防措施包括术中及时电凝可见血管，剥离时保持视野清晰。处理策略：首先使用切开刀或电刀头点电凝止血；若无效，立即换用热活检钳钳夹出血点电凝；若仍无效或为动脉性喷血，应立即使用金属止血夹夹闭血管。切忌盲目电凝导致肌层损伤。迟发性出血：多发生于术后2周内，表现为呕血、黑便或血红蛋白下降。高危因素包括病变位于胃上部、使用抗凝药物、病变直径较大及病理为未分化癌。处理：立即建立静脉通道，补液扩容，必要时输血；行急诊内镜检查，寻找出血点，优先使用金属夹夹闭或APC电凝止血；对于内镜治疗无效或生命体征不稳者，应及时请介入或外科会诊。2.穿孔术中穿孔：表现为内镜下可见黄色脂肪层或浆膜层，或出现“纵隔气肿”、“气腹”及患者皮下气肿。预防关键在于保持剥离层次正确，避免盲目切割。处理：一旦发现穿孔，应立即停止切割，尝试使用金属夹从头到尾夹闭裂口。若穿孔较大，夹闭困难，可使用大网膜缝合术或OTSC夹闭。术后需胃肠减压、禁食水、广谱抗生素抗感染，必要时行外科手术修补。迟发性穿孔：较为罕见，多因术中电凝过深导致肌层迟发性坏死。症状同上，需行腹部CT确认。处理原则同术中穿孔，但往往需要外科手术干预。3.狭窄主要发生于食管ESD术后。预防：术前评估病变范围，对于环周切除范围>3/4者，术中局部注射糖皮质激素（如曲安奈德），术后口服泼尼松龙4-8周，并定期进行预防性球囊扩张。处理：一旦发生吞咽困难，行内镜下探条或球囊扩张治疗。对于难治性狭窄，可考虑放置食管支架或局部切开松解。4.术中电凝综合征因电凝过度透壁损伤浆膜及邻近脏器引起的局限性炎症反应。多见于结肠ESD。表现为术后腹痛、发热、白细胞升高。大多数病例经保守治疗（禁食、抗生素）可缓解，但需严密观察，防止继发穿孔。下表为ESD并发症的Clavien-Dindo分级及处理建议：并发症分级定义处理建议I级生命体征平稳，无需特殊治疗（除止痛、退烧、抗吐、物理治疗）观察，对症处理II级需要药物治疗（输血、全肠外营养、抗生素等）药物治疗，密切监测IIIa级需要介入/内镜/放射治疗（不需全麻）内镜下止血、夹闭穿孔、穿刺引流IIIb级需要介入/内镜/放射治疗（需全麻）麻醉下内镜处理或血管介入栓塞IV级危及生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）ICU监护，多学科联合救治V级死亡-六、术后处理与病理评估1.术后常规处理饮食管理：术后严格禁食水。通常胃ESD禁食24-48小时，食管及结肠ESD禁食24小时。若无腹痛、出血、发热等迹象，可逐步进流食、半流食至软食。质子泵抑制剂（PPI）应用：胃ESD术后常规静脉输注PPI2-3天，后改为口服PPI或H2受体拮抗剂4-8周，以促进溃疡愈合。活动与监测：术后卧床休息，监测血压、心率、血氧饱和度及腹部体征。注意观察有无呕血、黑便及发热情况。2.病理评估病理学评估是判断ESD疗效及决定后续治疗方案的金标准。整块切除：病变被整块移除，无论大小。完整切除（R0切除）：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性（无肿瘤细胞残留）。治愈性切除：在R0切除的基础上，且无淋巴结转移风险。需满足：①垂直切缘阴性；②水平切缘阴性；③无淋巴管血管侵犯；④浸润深度符合标准（如胃M2/SM1以下等）。病理报告内容：应包括：肿瘤大小、组织学分型、分化程度、浸润深度（黏膜层M1/M2/M3，黏膜下层SM1/SM2，测量SM浸润距离）、水平切缘及垂直切缘情况、淋巴管血管侵犯情况、有无溃疡瘢痕。追加治疗指征：若病理提示非治愈性切除（如切缘阳性、SM2浸润、脉管侵犯等），需建议患者追加外科手术或放化疗。对于高龄或拒绝手术者，应密切随访。七、随访与监测ESD术后随访对于发现局部复发、异时癌及远处转移至关重要。早期胃癌ESD术后随访：治愈性切除者：术后3、6、12个月进行内镜复查，以后每年复查一次胃镜。必要时行腹部增强CT。非治愈性切除但未追加手术者：术后3、6、12个月进行内镜及影像学检查，以后每6个月复查一次。食管ESD术后随访：术后3、6、12个月复查内镜及碘染色，重点观察原发部位及食管其他部位有无异时癌。术后每半年进行一次颈部及胸部CT检查。术后3、6、12个月复查内镜及碘染色，重点观察原发部位及食管其他部位有无异时癌。术后每半年进行一次颈部及胸部C